Soutenance mémoire
L’épithélio-granulome
Il est différent du conjonctivo-granulome par le fait qu‟il contient des cellules épithéliales de MALASSEZ hyperplasiées.
Du point de vue bactériologique, le granulome n‟est pas un endroit où les bactéries vivent mais un endroit où elles sont détruites (GROSSMAN).(33)
En s‟appuyant sur les observations de GROSSMAN(33), MARMASSE (49) écrit :
„‟Quoique lesmicrobes soient présents dans le canal, dans un grand nombre de cas, on a trouvé stériles les granulomes leur correspondant ; 60% des granulomes sont stériles‟‟.
En effet, le granulome représente une réaction de défense de l‟organisme tendant à empêcher la dissémination des germes pathogènes et non une lésion hautement infectante. (DELIBEROS)(23)
Conclusions et implications pratiques
La source de la pathologie se trouve dans le canal, que la sémiologie soit d‟origine pulpaire ou périapicale.
Il est donc suffisant et nécessaire d‟éliminer les germes endocanalaires.
Les moyens permettant une désinfection provisoire sont multiples, mais il n‟en existe qu‟un définitif, l‟obturation hermétique et stable de la cavité endocanalaire, laquelle pré suppose l‟assainissement de l‟espace endodontique et sa mise en forme (SCHILDER H.)(67), ce qui stimule le pouvoir réparateur potentiel de la région péri-apicale.
RAPPELS SUR LA LESION APICALE
Etiologies de la lésion apicale
Les lésions apicales sont des lésions inflammatoires du parodonte profond périradiculaire. Elles sont consécutives à une nécrose de l‟endodonte entraînant la libération de toxines dans le péri-apex.
Ces toxines sont une source d‟irritation du péri-apex, elles vont être confrontées au système immunitaire de l’hôte, dont les éléments humoraux, moléculaires et cellulaires sont mis en place via la circulation sanguine au niveau des tissus périapicaux, donnant ainsi naissance à la lésion apicale.
Les lésions apicales peuvent avoir plusieurs causes : infectieuses, traumatiques, iatrogènes ou chimiques.
Les causes chimiques
Les matériaux utilisés pour les restaurations coronaires peuvent être à l‟origine d‟une inflammation de la pulpe. Il faut comprendre que toutes les substances chimiques sont toxiques : la toxicité sera dépendante de la concentration de la substance au contact d‟un tissu spécifique.
La dentine est un excellent tampon qui limitera la diffusion même de l‟acide le plus corrosif pour que la pulpe ne soit pas altérée, à condition qu‟il y ait une barrière suffisante de dentine entre le produit chimique et la pulpe.
Cependant la dentine ne constitue pas une barrière étanche et certains matériaux de restauration peuvent libérer des produits chimiques susceptibles de diffuser à travers la dentine et d‟endommager la pulpe.
Des inflammations modérées ou sévères peuvent se produire deux à trois jours après la mise en place de résines d‟adhésion non chargées sur une dentine fortement mordancée à cause de la présence de produits chimiques toxiques.
Des ciments de scellement à faible viscosité peuvent également être néfastes s‟ils sont mis en place sous une pression considérable pendant la pose de la couronne, particulièrement si les tubulis ont été ouverts au préalable par un mordançage acide.
Plus les restaurations sont proches de la pulpe, plus le risque d‟inflammation pulpaire suivi de nécrose pulpaire et de lésion apicale est élevé. (5;6 ;9; 26 ; 46 ; 50; 61)
Diagnostic de la lésion apicale
Lors d‟un examen clinique de routine, certains éléments peuvent nous faire penser à l‟existence d‟une lésion apicale.
Ces éléments sont :
– Le changement de teinte d‟une couronne dentaire. Une dent devenant grise certainement nécrosée, elle est donc susceptible de présenter une lésion apicale ;
– La mobilité excessive d‟une dent;
– Une voussure osseuse anormale ;
– Et la présence d‟une fistule.
Ces signes suspects doivent faire rechercher leur étiologie par des tests cliniques et des examens radiographiques permettant parfois de découvrir une lésion apicale.
Les tests cliniques
Les tests sont des épreuves thérapeutiques qui visent à reproduire les symptômes décrits par le patient, en évitant de déclencher une douleur prévisible, par exemple en percutant une dent déjà identifiée par le patient comme douloureuse au moindre contact. Il existe toute une série de tests qui vont permettre de confirmer le diagnostic de la lésion apicale.
Les tests de sensibilité pulpaire
Ces tests permettent de confirmer la non vitalité d‟une dent. Ils comprennent les tests thermiques, notamment le test au froid et les tests électriques. Une réponse négative à ces tests indique que la pulpe est nécrosée, ce qui constitue un critère indispensable au diagnostic d‟une lésion apicale.
Les tests péri-radiculaires
Test de percussion
On percute légèrement et axialement la dent à l‟aide du manche d‟un miroir : une réponse douloureuse permet de détecter une inflammation péridentaire. En cas de doute, la réponse est analysée par rapport à une dent contrôlée saine.
L‟inflammation péridentaire ainsi détectée peut être d‟origine non bactérienne (dent présentant un contact prématuré avec une dent antagoniste) ou bactérienned‟origine endodontique, parodontale ou endo-parodontale, ou encore liée à unefracture radiculaire.
Les tests complémentaires
Le test du cône de gutta-percha
La présence d‟un orifice fistuleux signe l‟existence d‟un foyer infectieux profond dont on ignore la localisation et l‟origine. L‟introduction d‟un cône de gutta-percha dans l‟ostium permet de suivre le trajet fistuleux jusqu‟à sa source.
Une radiographie prise ainsi permettra de localiser cette source : la dent causale ou la racine concernée ou une poche parodontale. Une anesthésie n‟est pas nécessaire pour réaliser ce test.
Le test de cavité
S‟il persiste un doute sur la vitalité pulpaire, avec une forte présomption de nécrose, un test de sensibilité au fraisage, dit test de cavité peut s‟avérer utile.
Le sondage parodontal
Le sondage sulculaire d‟une dent sur ses faces proximales, vestibulaire et linguale, à l‟aide d‟une sonde parodontale graduée est nécessaire lorsque l‟on cherche à différencier une atteinte d‟origine parodontale à celle endodontique, dans les formes hybrides de lésion endo-parodontales. Une sonde qui plonge en un point précis le long de la racine indique la présence d‟une fistule d‟origineapicale émergeant au niveau du sulcus dans la poche parodontale.
Les examens radiographiques
La prise et l‟analyse de clichés radiographiques est une étape incontournable et indispensable. Une radiographie panoramique initiale, complétée de clichés rétro-alvéolaires, sert à confirmer les conclusions de l‟examen clinique.
Parfois la taille ou la position de la lésion est telle qu‟un examen radiographique complémentaire tridimensionnel est nécessaire.
Cet examen permet ainsi de déterminer le rapport de la lésion avec les structures anatomiques voisines (nerf alvéolaire, sinus maxillaire, foramen mentonnier,apex des dents voisines). (2 ; 20 ; 53)
La radiographie rétro-alvéolaire
Le cône beam ou technologie à faisceaux coniques
C‟est la technologie la plus récente pour l‟acquisition d‟images diagnostiques en 3D. C‟est un générateur de rayons X pour tomographie informatisée, conçu pour la région dento-maxillaire.
Ses avantages sont nombreux :
– Il permet d‟obtenir des images à haute définition, en 3D, avec une seule exposition d‟environ 18 secondes aux rayons X;
– Il permet d‟obtenir une très haute résolution;
– Il est compact ;
– L‟exposition aux rayons X est très faible;
– Le logiciel de traitement de l‟image est facile à utiliser, directement sur le bureau ;
– Le positionnement est simple et précis ;
– Et son coût est moindre.
Ainsi, il permet un diagnostic très précis en implantologie, mais également de visualiser avec précision les articulations temporo-mandibulaires, les dents incluses, et pour ce qui nous intéresse, une excellente visualisation des lésionsapicales.
Selon LOFTHAG-HANSEN et coll. (2007) (48), on détecte 62% de lésions péri-apicales en plus par rapport à une radiographie intra orale classique. Le CBCT permet de voir des lésions plus petites, parfois non diagnostiquées (NAKATA et coll. 2006) (51).
Etant découvertes plus précocement, le traitement endodontique de ces lésions aura de meilleurs résultats selon FRIEDMAN (2002) (26).
Le CBCT apporte également un intérêt dans la planification pré-chirurgicale.
Outre l‟épaisseur des corticales, la quantité d‟os spongieux, les fénestrations, la forme des maxillaires, l‟inclinaison des racines, on peut localiser certaines structures anatomiques redoutées par le chirurgien-dentiste (sinus maxillaires, nerf alvéolaire inférieur et artère palatine dans leur trajet intra-osseux uniquement).
Par exemple, avec la technique CONE BEAM, le canal alvéolaire inférieur est identifié dans tous les cas, par compte en utilisant une radiographie conventionnelle il l‟est dans moins de 40% des cas (VELVART et coll., 2001)(76).
En terme de lecture, si le scanner montre des artefacts importants au niveau des éléments métalliques, pour le conebeam, en revanche, ces artefacts de l‟image peuvent être diminués, notamment par le biais du traitement d‟image. Indépendamment de ces qualités d‟imagerie, la dose effective est réduite comparée au Scanner. Il respecte davantage les organes radiosensibles tels que la cornée, les glandes salivaires ou la thyroïde ; d‟autant plus qu‟il nécessite un temps d‟irradiation moindre (moins d‟une minute) et n on continu. A titre de comparaison, la dose effective de deux radiographies péri-apicales dans la région molaire a été mesurée à 0,01-0,02 mSV contre 0,006-0,012 mSv en utilisant le 3D Accuitomo selon OKANO et coll. (2009) (53). (51, 54,55 ,76, 48,53)
Le CBCT est actuellement la technique 3D de choix pour le chirurgien-dentiste.
LA CHIRURGIE APICALE
Principes
Les principes de la chirurgie endodontique doivent respecter autant que possible les principes de l‟endodontie conventionnelle.
Les objectifs consistent au nettoyage et la mise en forme, à la désinfection et à l‟obturation du système canalaire par la voie rétrograde.
La chirurgie endodontique a longtemps consisté en un simple curetage de la lésion péri-apicale avec ou sans résection, aboutissant à de nombreux échecs thérapeutiques, les bactéries intra-canalaires continuant de déverser leurs toxines au niveau du périapex et entraînant la réapparition d‟une lésion.
Le but de la chirurgie endodontique va donc être de désinfecter l‟endodonte et de le sceller par une obturation étanche afin d‟éviter toute récidive. (KHAYATetMICHONNEAU ; 2010)
Indications
De manière générale, la chirurgie apicale sera indiquée lorsque tout obstacle, anatomopathologique ou iatrogène, rend le traitement ou le retraitement impossible à réaliser par voie coronaire, ou en cas d‟échec du retraitement ou d‟un traitement chirurgical antérieur (RUDDLE, 1988(63) ; CARR et BENTKOVER, 1998 (17) ; PERTOT et SIMÉONI, 1994(59).
Elles sont de trois ordres : physiopathologique, iatrogénique et prothétique.
Indications physiopathologiques
Elles correspondent aux situations où l‟endodontie classique est incapable de résorber les phénomènes infectieux ou inflammatoires et représentent 10% des cas selon Camus (14).Ce sont :
Les situations d‟infections avec signes cliniques d‟appel dont les racinescausales présentent des aberrations anatomiques ne permettant pas le nettoyage et l‟obturation complète du système canalaire :
– coudure apicale marquée,
– calcification du système canalaire, complexité du système canalaire dans la zone apicale (canaux accessoires..),
– une racine immature à apex largement ouvert,
– dens in dente ;
Les résorptions inflammatoires internes et/ou externes communicantes où la portion apicale du canal ne peut pas être négociée.
Indications iatrogéniques
Elles sont diverses et représentent 66% des cas (14).Il s‟agit de dépassement ou de manque de matériaux d‟obturation (pâte ou cône) entraînant une lésion péri apicale, d‟un faux canal ou d‟une perforation radiculaire au niveau apical, d‟un instrument fracturé dans les portions apicales du canal irrécupérable par voie camérale et induisant une lésion apicale, d‟une fracture radiculaire en rapport avec un pivot.
Indications prothétiques
L‟apicectomie est recommandée lorsqu‟ il existe un tenon dont la dépose s‟avère difficile ou impossible avec un risque de fracture de la racine. Il s‟agit aussi de reconstitutions prothétiques satisfaisantes sur les plans fonctionnel et esthétique (céramique) sur une dent présentant une lésion péri apicale avec ou sans signe clinique d‟infection (51). Ces indications représententenviron 24%.
Contre-indications
Contre-indications d’ordre général
Ils s „agit des patients chez lesquels on préférera l‟extraction à la résection apicale :
– Patients immunodéprimés (stade de SIDA déclaré) ;
– Patients présentant des troubles hématologiques graves ;
– Et les patients avec une cardiopathie à haut risque d‟endocardite infectieuse (patients porteurs de prothèses valvulaires, cardiopathies congénitales cyanogènes, etc.), l‟apicectomie n‟apportant pas la garantie de l‟éradication du foyer infectieux apical.
Contre-indications d’ordre local
L‟apicectomie est à proscrire si le rapport racine / couronne est défavorable.
Cette notion est importante à prendre en considération. En effet, après intervention il faut un reliquat osseux péri radiculaire suffisant pour permettre un ancrage dentaire suffisamment solide.
Cela induit souvent certaines contre-indications (alvéolyse verticale, rhizalyse ou extension cervicale importante de la lésion apicale) et dans ces cas, il est préférable de pratiquer l‟extraction ou l‟hémisection suivie d‟amputation radiculaire (2).
Les fêlures et fractures radiculaires représentent une contre-indication formelle à toute chirurgie endodontique (14).
Le curetage apical autorisé au niveau de la première molaire, est discutable au niveau de la deuxième molaire, et condamnable pour la dent de sagesse.
Protocole Opératoire Chirurgical
La chirurgie endodontique doit se pratiquer dans des conditions d‟hygiène et d‟asepsie équivalentes à celles d‟une chirurgie parodontale ou implantaire. En effet, s‟agissant d‟un ultime recours concernant souvent des cas d‟échec du traitement conventionnel, il faut minimiser les risques de réinterventions en ayant un protocole chirurgical rigoureux.
Anesthésie
Il est essentiel que les solutions anesthésiques utilisées permettent l’obtention, non seulement d’une anesthésie profonde et durable, mais aussi une hémostase efficace.
Les anesthésiques à fonction amide seront préférés à ceux à fonction ester parce qu’ils procurent une anesthésie locale plus durable et sont moins allergisants.
Quelle que soit la molécule anesthésique utilisée, l’association avec un vasoconstricteur s’impose. Le vasoconstricteur prolonge la durée d’action, diminue la toxicité de l’anesthésique en ralentissant son passage dans la circulation générale et assure l’hémostase sur le site de l’intervention.
Le vasoconstricteur de choix est l’adrénaline et doit être systématiquement utilisé dans le cas d’absence de contre-indication (13).
Deux concentrations différentes d’adrénaline sont nécessaires pour atteindre les deux buts recherchés : anesthésie et hémostase.
Des injections régionales de lidocaïne, d’articaïne ou de mépivacaïneadrénalinées au 1/100 000 ou au 1/200 000 permettent d’obtenirl’anesthésie proprement dite de la région concernée par l’acte chirurgical.
Ces injections régionales doivent être complétées par l’injection de 1 ou 2 cartouches de lidocaïne à 2 % adrénalinée au 1/50 000, au niveau du site opératoire, qui assurera l’hémostase locale nécessaire à une bonne visibilitéperopératoire et une obturation rétrograde sans risque de contamination par le saignement.
Dans tous les cas, une aspiration doit toujours précéder l’injection de la solution anesthésique, afin d’éviter l’injection intravasculaire. L’injection doit être administrée lentement (1,5 à 2 ml/min) quelle que soit la technique utilisée.
Après anesthésie, un sondage des corticales est réalisé à l’aide de l’aiguille, au niveau des apex des dents concernées. Ce sondage fournit des renseignementsquant à la destruction éventuelle des corticales et à l’extension de la lésion.
Lambeau et tracé d’incision
Le lambeau de chirurgie endodontique est toujours un lambeau muco-périosté. Il comprend systématiquement une incision horizontale et au moins une incision de décharge verticale afin de pouvoir facilement atteindre la zone apicale.
On distingue donc les lambeaux triangulaires et les lambeaux trapézoïdaux.
L‟incision horizontale peut être sulculaire ou à distance au niveau de la gencive attachée si sa hauteur est suffisante.
Dans le secteur antérieur, il est important, pour des raisons esthétiques, de préserver au mieux les papilles interdentaires.
A cet effet, Peter Velvaert(75) propose un lambeau qui, bien que sulculaire.
Obturation à rétro
Matériaux d’obturation
Le matériau d’obturation rétrograde idéal doit sceller le canal de manière étanche, tout en étant biocompatible, non résorbable, insensible à l’humidité, non corrosif, radio-opaque, de manipulation facile et offrant une stabilité dimensionnelle dans le temps.
L’amalgame est encore le matériau le plus utilisé malgré de nombreux inconvénients : expansion retardée, infiltration marginale, corrosion et relargage, tatouage de la muqueuse et manipulation difficile surtout dans les régions postérieures.
Des échecs d’obturation rétrograde à l’amalgame ont été observés à 10 ans après traitement et ont été attribués à la dégradation du joint amalgame-dent (28). Les problèmes rencontrés avec l’amalgame ont entraîné l’utilisation d’autres matériaux : gutta-percha, verres-ionomères, composites, Cavit®, ciments polycarboxylates et oxyde de zinc eugénol.
Les matériaux actuellement recommandés sont les ciments à base d’oxyde de zinc-eugénol renforcés au polyméthacrylate de méthyle (IRM®, De Trey), ou par l’alumine dans des formules associées à l’acide orthoétoxybenzoïque (Super EBA®, Bosworth ; Stailine Super EBA®, Staines).
Ces matériaux offrent des avantages d’étanchéité et de manipulation facile. Une étude clinique rétrospective à 10 ans, attribue à l’IRM® et au Super EBA® despourcentages de succès de 91 % et de 95 % respectivement, contre seulement 75% pour l’amalgame. Leur inconvénient réside dans leur faible radio-opacité, cequi amène certains auteurs à mélanger à la poudre un peu de poudred’amalgame. Cette manoeuvre est controversée, car la poudre d’amalgame pourrait interférer avec les propriétés physicochimiques de ces matériaux.
Technique d’obturation rétrograde
La cavité rétrograde doit impérativement être séchée avec des pointes de papiers stériles avant l’obturation.
Le matériau (IRM® ou Super EBA®) doit être malaxé sur une plaque de verre stérile à une consistance relativement dure et porté dans la cavité à l’aide d’un mini porte-amalgame ( » messing gun » à embout coudé) ou d’une spatule de bouche. Le matériau est ensuite foulé à l’aide de fouloirs spéciaux, dont l’extrémité a été préalablement trempée dans la poudre afin d’éviter que le matériau condensé n’y adhère. Les excès sont éliminés et l’obturation impérativement brunie, afin de bien rabattre le matériau sur les bords de la cavité et assurer ainsi une étanchéité optimale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES
I. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIO-PATHOLOGIQUES
1.1. Anatomie de la région apicale
1.1.1. Le foramen apical
1.1.2. L‟espace périapical de Black ou périapex
1.2. Physiologie
1.2.1. Le desmodonte
1.2.2. L’os alvéolaire
1.2.3. L’organe pulpo-dentinaire
1.2.4. Le cément
1.3. La Lésion apicale
1.3.1. Les différentes lésions périapicales radio-transparentes
1.3.1.1. L‟hyperplasie diffuse
1.3.1.2. Le granulome
1.3.1.3. Le granulome simple ou conjonctivo-granulome
1.3.1.4. L‟épithélio-granulome
1.3.1.5. Le kyste radiculo-dentaire
1.3.2. Conclusions et implications pratiques
2. RAPPELS SUR LA LESION APICALE
2.1. Etiologies de la lésion apicale
2.1.1. Les causes infectieuses
2.1.1.1. Les causes infectieuses primaires
2.1.2. Les causes traumatiques
2.1.3. Les causes iatrogènes
2.1.4. Les causes chimiques
2.2. Diagnostic de la lésion apicale
2.2.1. Les tests cliniques
2.2.1.1. Les tests de sensibilité pulpaire
2.2.1.2. Les tests péri-radiculaires
2.2.1.3. Les tests complémentaires
2.2.2. Les examens radiographiques
2.2.2.1. La radiographie rétro-alvéolaire
2.2.2.2. L‟Orthopantomogramme (OPT)
2.2.2.3. Le scanner
2.2.2.4. Le cône beam ou technologie à faisceaux coniques
DEUXIEME PARTIE : RAPPELS SUR LA CHIRURGIE APICALE AVEC OBTURATION A RETRO : INDICATIONS, CONTREINDICATIONS ET PROTOCOLE OPERATOIRE
I. LA CHIRURGIE APICALE
1.1. Principes
1.2. Indications
1.2.1. Indications physiopathologiques
1.1.1. Indications iatrogéniques
1.1.2. Indications prothétiques
1.3. Contre-indications
1.3.1. Contre-indications d‟ordre général
1.3.2. Contre-indications d‟ordre local
1.4. Protocole Opératoire Chirurgical
1.4.1. Anesthésie
1.4.2. Lambeau et tracé d‟incision
1.4.3. Ostéotomie
1.4.4. Résection apicale
1.4.5. Hémostase
1.4.6. Préparation apicale
1.4.7. Obturation à rétro
1.4.7.1. Matériaux d‟obturation
1.4.7.2. Technique d’obturation rétrograde
1.4.8. Sutures et suites postopératoires
TROISIEME PARTIE
FACTEURS INFLUENÇANT LE PRONOSTIC DE LA CHIRURGIE APICALE
I. JUSTIFICATIF
II. METHODE
2.1. Recherche documentaire
2.2. Sélection des articles
III. RESULTATS
3.1. Type d‟étude
3.2. Résultats spécifiques
3.2.1 Indication de la chirurgie apicale
3.2.2. Critères d‟évaluation du pronostic
3.3. Facteurs influençant
3.3.1. Longueur d‟obturation à rétro
3.3.2. Matériaux d‟obturations à rétro
3.3.3. Matériels spécifiques
3.3.4. Etat du parodonte
3.3.5. Membrane de comblement
3.3.6. Site d‟intervention
3.3.7. Taille de la lésion
3.3.8. Expérience du praticien
3.3.9. Taux de succès comparé à celui du traitement endodontique orthograde
IV. DISCUSSIONS
4.1. Résultats spécifiques
4.1.1. Indications d‟une chirurgie apicale
4.1.2. Critères d‟évaluation du pronostic
4.2. Facteurs influençant
4.2.1. Longueur d‟obturation à rétro
4.2.2. Les matériaux d‟obturation à rétro
4.2.3. Les matériels spécifiques
4.2.4. L‟état du parodonte
4.2.5. Utilisation d‟une membrane de comblement
4.2.6. Site d‟intervention
4.2.7. Taille de la lésion
4.2.8. Expérience du praticien
4.2.9. Taux de succès comparé à celui du traitement endodontique orthograde
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
