RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’ANGIOGENÈSE TUMORALE

RAPPELS ANATOMIQUES

Les reins sont des organes pairs rétro péritonéaux, de couleur rouge brun, de consistance ferme, et entourée d’une capsule lisse et résistante. C’est un organe noble, et l’absence des deux reins est incompatible avec la vie. La vascularisation artérielle rénale est de type terminal autorisant la néphrectomie partielle.

Anatomie descriptive des reins 

Situation et orientation des reins 

Les reins grossièrement symétriques sont situés dans les parties hautes et latérales de l’espace rétropéritonéal, de part et d’autre de la colonne vertébrale. L’extrémité supérieure du rein droit atteint le bord inférieur de la 11ème cote, et son extrémité inférieure étant au niveau de la partie moyenne de la 3ème vertèbre lombaire. Le rein gauche est un peu plus haut situé que le rein droit.

Configuration externe

➢ Morphologie du rein
Les reins ont la forme d’un haricot dont le hile est situé à la partie moyenne du bord médial. Aplatis d’avant en arrière, ils sont allongés presque verticalement, le grand axe étant un peu oblique en bas et latéralement, l’extrémité inférieure est plus latérale que l’extrémité supérieure. Ainsi, on peut décrire
➢ une face antérieure (en fait, antérolatérale), convexe
➢ une face postérieure (en fait, postéro-médiale) convexe
➢ un bord latéral, convexe
➢ un bord médial, concave, échancré à sa partie moyenne par le hile: c’est l’ouverture extérieure d’une cavité creusée dans le rein ; le sinus rénal, traversé par le pédicule rénal et par les voies excrétrices
➢ une extrémité supérieure (en fait, supéro-médiale)
➢ une extrémité inférieure (en fait, inféro-latérale).

Dimensions moyennes du rein Ce sont des organes aplatis, ovoïdes. Chez l’adulte, leurs hauteurs est de 12 cm, leur largeur de 6 cm, leur épaisseur de 3 cm et ont un poids de 150 grammes. Ces dimensions sont importantes à connaître. En effet, la fonction rénale est étroitement liée au volume du rein.

Structure macroscopique

La capsule, fibreuse et résistante, se clive facilement du parenchyme. Le parenchyme présente à la coupe
✓ Une zone médullaire (medulla) : rouge foncé, elle est formée par des pyramides à sommet interne : les pyramides rénales (Malpighi). Au sommet de chaque pyramide s’ouvre la papille. La médulla contient des tubes collecteurs et certaines parties des tubes excréteurs.
✓ Une zone corticale (cortex): jaune rougeâtre, entourant les pyramides, elle est constituée par des lobules corticaux et des colonnes rénales (Bertin) qui s’insinuent entre 2 pyramides voisines.

Le cortex contient
➢ les corpuscules rénaux (Malpighi), formés par une capsule (Bowman) entourant un peloton capillaire : le glomérule
➢ les tubes excréteurs (en partie)
➢ et la partie initiale des tubes collecteurs.
Au total, le rein peut être subdivisé en lobes, formé par une pyramide et par le tissu cortical correspondant.

Moyens de fixité du rein 

❖ La loge rénale
➢ Le rein est contenu dans une loge fibreuse (la loge rénale) dont il est séparé par du tissu adipeux : la graisse péri-rénale, très fluide, surtout importante en regard du bord latéral et de l’extrémité inférieure du rein.
➢ Cette loge rénale, fibreuse, entièrement close s’étend de la 11è côte à la crête iliaque, de part et d’autre de la colonne vertébrale et du muscle ilio-psoas.
➢ Elle est limitée par le fascia rénal, comportant 2 feuillets (antérieur et postérieur) qui se réunissent latéralement au-dessus et audessous du rein. Ils se perdent sur la gaine péri vasculaire du pédicule rénal au niveau du hile
● le feuillet antérieur (pré rénal) est mince et lâche ;
● le feuillet postérieur (fascia de Zuckerkandl) est beaucoup plus épais.

La glande surrénale est comprise dans la même loge ; mais elle est séparée du rein par une cloison fibreuse, intersurrénale rénale : elle ne suit pas le rein en cas de ptose, et reste en place lors de la néphrectomie. En outre, le rein est maintenu en place par
❖ le pédicule rénal
❖ Les pressions exercées par la masse viscérale (en avant) et par la tonicité des muscles de la paroi postérieure (en arrière), constituant finalement le moyen de fixité essentiel.

Rapports du rein 

Les reins sont situés dans la loge rénale correspondante au niveau des fosses lombaires. Cette loge rénale est délimitée par le fascia péri rénal appelé encore fascia de Gerota, constitué de 2 feuillets : un feuillet antérieur et un feuillet postérieur ou fascia de Zuckerkand.

Rapports postérieurs 

➢ En postérieur
Le rein droit : ses rapports postérieurs se font avec deux étages : L’étage thoracique
• Les 2 dernières côtes, et les 2 derniers espaces intercostaux.
• Le ligament costo-lombaire (Henlé).
• Le cul-de-sac costo-diaphragmatique inférieur et le diaphragme.
L’étage lombaire, de dedans en dehors
• Le muscle psoas
• Le muscle carré des lombes et son aponévrose
• Le muscle transverse de l’abdomen et le muscle dentelé postérieur et inférieur
• Le muscle grand oblique et grand dorsal
Le rein gauche : les rapports postérieurs sont identiques à ceux du rein droit avec cependant une petite différence du fait que le rein gauche est plus haut situé que le droit : les rapports du rein gauche avec l’étage thoracique sont plus importants en comparaison avec le côté opposé.

Rapports antérieurs 

Les rapports de la face antérieure des reins sont différents à droite et à gauche.
➨ Rein droit
Le rein droit est en rapport en avant avec l’angle colique droit, la deuxième portion du duodénum et le foie.

L’angle colique droit : réponds à l’extrémité inférieure du rein droit. Tantôt le côlon se coude immédiatement au-dessous du rein en décrivant une anse qui s’adapte à la courbure du pôle inférieur du rein; tantôt l’angle colique recouvre la partie inférieure de la face antérieure du rein droit. À ce niveau, le côlon n’a pas de méso et la paroi colique est séparée du fascia pré rénal par un fascia d’accolement résultant de la soudure du péritoine pariétal au péritoine colique. La deuxième portion du duodénum: croise la face antérieure du pédicule rénal et entre en contact avec le rein le long de son bord interne. Bien entendu, le fascia de Treitz sépare le duodénum des organes qu’il recouvre. Le foie : s’applique sur toute la surface antérieure du rein qui n’est pas recouverte par le côlon et le duodénum. Il entre ainsi en rapport avec la plus grande partie de la face antérieure du rein droit qui marque sur la face inférieure du foie l’empreinte rénale. Cependant, il n’y a pas contact direct entre le foie et le rein. Entre ces deux organes s’enfonce un cul-de-sac péritonéal qui se réfléchit au voisinage de l’extrémité supérieure du rein. Le fond de ce cul-de-sac est fréquemment divisé en deux parties par un repli du péritoine, appelé ligament hépatorénal. Ce ligament se présente comme un repli du feuillet inférieur du ligament coronaire. Quand la réflexion du péritoine se fait au-dessous du pôle supérieur du rein, le foie, entre alors, en haut, en connexion directe avec la partie du fascia pré rénal qui déborde la ligne de la réflexion du péritoine.

➨ Rein gauche
➢ Le péritoine pré rénal : 3 étages : La racine du mésocôlon transverse, oblique en haut et latéralement, en avant de la partie moyenne du rein ; le feuillet postérieur de la bourse omentale audessus ; le méso côlon descendant accolé, au-dessous.
➢ Les viscères : Le rein gauche est en rapport avec En haut (étage sus-mésocolique) : la surface rénale de la rate, latéralement ; le corps et la queue du pancréas longée par le pédicule splénique ; la glande surrénale gauche ; la face postérieure de l’estomac (par l’intermédiaire de la bourse omentale). À la partie moyenne : la moitié gauche du côlon transverse ; l’angle oblique gauche et le côlon descendant restent latéraux par rapport au rein gauche. En bas (étage sous-mésocolique) : le méso colon descendant, contenant l’artère colique gauche ; les anses grêles (médiales).

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE: RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. Anatomie descriptive des reins
1.1. Situation et orientation des reins
1.2. Configuration externe
1.3. Structure macroscopique
1.4. Moyens de fixité du rein
2. Rapports du rein
2.1. Rapports postérieurs
2.2. Rapports antérieurs
2.3. Rapports latéraux
2.4. Rapports médiaux
3. Vascularisation et innervation du rein
3.1. Artère rénale
3.1.1. Origine
3.1.2. Trajet
3.1.3. Terminaison
3.1.4. Collatérales
3.2. Veine rénale
3.2.1. Origine
3.2.2. Trajet
3.2.3. Terminaison
3.2.4. Collatérales
3.3. Drainage lymphatique
3.4. Innervation
3.5. Le pédicule rénal
II. RAPPELS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1. Carcinome à cellules rénales
1.1. Carcinome à cellules claires
1.2. Carcinome tubulo-papillaire
1.3. Carcinome à cellules chromophobes
1.4. Carcinome de Bellini
1.5. Les carcinomes à cellules rénales inclassables
2. Les autres types de cancer du rein
III. CARCINOGENÈSE RÉNALE
IV. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’ANGIOGENÈSE TUMORALE
V. ÉPIDÉMIOLOGIE
1. Fréquence
2. Facteurs de risque
2.1. Facteurs liés au patient
2.2. Facteurs environnementaux
VI . RAPPELS CLINIQUES
1. Circonstance de découverte
1.1. Découverte fortuite
1.2. Manifestation urologique
1.3. Signes généraux
1.4. Syndrome paranéoplasique
2. Examen clinique
3. Examens paracliniques
3.1. Biologie
3.2. Imagerie
4. Bilan d’extension
4.1. Bilan d’extension locorégional
4.2. Métastases à distance
5. Classification du cancer du rein
VII. PRONOSTIC
1. Facteurs liés au patient
2. Facteurs liés à la tumeur
VIII. RAPPELS THÉRAPEUTIQUES
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Moyens chirurgicaux
2.2. Moyens médicaux
3. Indication
DEUXIÈME PARTIE : PATIENTS ET MÉTHODE, RÉSULTATS ET DISCUSSION
I. PATIENT ET MÉTHODE
1. Cadre d’étude
2. Patient
2.1. Population d’étude
2.2. Critère d’inclusion
2.3. Critère de non-inclusion
3. Méthodes
3.1. Types d’étude
3.2. Paramètres étudiés
II. RÉSULTATS
1. Épidémiologie
1.1. Effectif
1.2. Âge
1.2. Sexe
2. Données cliniques
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Délai de consultation
2.3. Performance stratus
2.4. Stade tumoral. (cTNM)
2.5. Sites métastatique
3. Groupe pronostique
4. Morbidité du traitement anti angiogénique
5. Survie
6. Les facteurs influant sur la survie
III. DISCUSSION
1. Épidémiologie
1.1. Âge
1.2. Sexe
2. Données cliniques
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Délai de consultation
2.3. Performance stratus
2.4. Stade tumoral
2.5. Sites métastatiques
3. Groupe pronostique
4. Morbidité du Sutent
5. Survie
CONCLUSION

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