Soutenance mémoire
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Espace latéro-pharyngien céphalique
Nous nous intéresserons plus particulièrement à la région para-amygdalienne.
Cette région contient :
– la paroi para amygdalienne de GILIS comprenant le muscle stylo-glosse et le nerf glosso-pharyngien ;
– le rameau lingual facial : inconstant, s’il existe, s’anastomose avec le nerf glossopharyngien formant une anse dont peut naitre le nerf glosso-staphylin ;
– l’artère palatine ascendante : qui nait de la crosse de l’artère faciale, se divisant en branches antéro-externe et postéro-interne, fournit l’artère tonsillaire principale ;
– l’apophyse styloïde.
Eléments vasculaires des régions voisines
Réputés dangereux au cours de l’amygdalectomie, ils sont en réalité, assez loin et ne se rapprochent de l’aire amygdalienne que dans deux situations :
– anatomiquement lorsqu’ils émettent une branche tonsillaire courte en particulier par la faciale et la carotide externe ;
– physiologiquement lors de certaines positions de la tête qui modifient leur trajet en particulier pour la carotide interne.
La carotide externe : contenue dans la loge parotidienne, au niveau de sa partie profonde.
La carotide interne : contenue dans l’espace rétro-stylien, elle est à 15 ou 20 mm en arrière du pole supérieur de la tonsille, et à 7 ou 8 mm en arrière de pilier postérieur.
L’artère pharyngienne ascendante : branche de la carotide externe, elle est contenue dans l’espace rétro-stylien en dedans et en avant de la carotide interne.
L’artère faciale : sa crosse enjambe le pole postéro-supérieur de la glande sub-mandibulaire. elle reste habituellement au-dessous du pole inférieur de la tonsille mais s’en rapproche parfois beaucoup.
Vascularisation
Artères
Les artères tonsillaires sont nombreuses et naissent des artères faciale, pharyngienne ascendante, palatine ascendante, palatine descendante et dorsale de la langue ; d’où l’importance des hémorragies qui peuvent accompagner une tonsillectomie.
Le pédicule supérieur : l’artère tonsillaire supérieure, branche de la pharyngienne ascendante ; l’artère polaire supérieure, branche de la palatine descendante.
Le pédicule inférieur : plus volumineux qui comprend :
– L’artère tonsillaire inférieure, branche de la palatine ascendante ;
– L’artère polaire inférieure, branche de la dorsale de la langue.
Toutes ces artères amygdaliennes traversent le constricteur supérieur du pharynx qui réalise le rôle de sphincter. Elles se divisent au niveau de la capsule et s’anastomosent en un plexus intra capsulaire vers le centre de l’amygdale.
Veines
Les veines se situent à la périphérie de la tonsille en un plexus continu :
– Les veines polaires supérieures drainent vers le sinus caverneux et le plexus ptérygoïdien ;
– Les veines du hile supérieur drainent vers la jugulaire externe ;
– Les veines du hile principal et du pôle inférieur drainent la jugulaire interne.
Lymphatiques
Les vaisseaux lymphatiques naissent dans les espaces inter folliculaires et se divisent en différents groupes :
– Le groupe antéro-supérieur : formé de troncs obliques en bas et en arrière qui franchissent la fourche stylienne interne, aboutissent au groupe des ganglions digastriques situés à la face externe de la jugulaire interne.
– Le groupe antéro-inférieur : formé de troncs obliques en haut et en arrière, aboutissent aux ganglions sous parotidiens.
Innervation
Elle est assurée par, le plexus tonsillaire d’ANDERSCH, le nerf maxillaire et au niveau du bulbe des fibres motrices d’ANDERSCH.
Le plexus tonsillaire d’ANDERSCH longeant à la partie postérieure du muscle stylo-pharyngien et qui provient du nerf glosso-pharyngien. Ce plexus donne différents rameaux :
• la première branche : le nerf tympanique (caisse du tympan, trompe auditive) ;
• les rameaux pharyngés qui forment avec les rameaux issus du nerf vague les plexus pharyngés (innervation sensitive et motrice du pharynx)
• le rameau moteur : le rameau du muscles stylo-pharyngien ;
• les rameaux tonsillaires sensitifs (branches amygdaliennes du plexus d’ANDERSCH) se dirigeant vers les tonsilles palatines et le voile du palais
• les rameaux linguaux (innervation sensitive et sensorielle du tiers postérieur de la langue).
Cavum
C’est la partie supérieure du pharynx, exclusivement aérienne, qui intervient non seulement dans la respiration, mais aussi dans la phonation et surtout la ventilation de l’oreille moyenne.
Il communique avec :
– les cavités nasales en avant, par les choanes ;
– les oreilles moyennes latéralement, par les trompes auditives, et se continue en bas avec l’oropharynx.
Le cavum ou nasopharynx est situé derrière le squelette de la face, au-dessous de la base du crâne, en avant de la colonne vertébrale.
Le nasopharynx est constitué de six parois.
Les parois supérieure et postérieure.
Elles forment un plan osseux continu. La paroi supérieure, également appelée voûte ou fornix, concave, présente latéralement la tonsille pharyngée. Elle est inclinée en bas en arrière, réalisant une courbe harmonieuse avec la paroi postérieure qui devient verticale.
Leur jonction est représentée par une ligne horizontale qui passe par le tubercule pharyngien.
RAPPELS DES INDICATIONS OPERATOIRES, DES TECHNIQUES ET DES COMPLICATIONS
Les indications opératoires
Les indications de l’amygdalectomie
Les deux principales indications de l’amygdalectomie sont l’hypertrophie amygdalienne symptomatique et les infections amygdaliennes récidivantes.
Hypertrophie amygdalienne
Hypertrophie amygdalienne responsable de troubles respiratoires du sommeil.
L’amygdalectomie (le plus souvent couplée à une adénoïdectomie) est le traitement de référence de l’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) de l’enfant durant le sommeil. Les troubles respiratoires du sommeil secondaires à l’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) représentent deux tiers des indications d’amygdalectomie. La forme la plus sévère de cette obstruction est appelée le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Les enfants concernés ont moins de cinq ans le plus souvent. Il est recommandé d’apprécier l’implication de l’hypertrophie amygdalienne dans la survenue des troubles respiratoires par l’examen clinique: volume amygdalien, morphologie crânio-faciale et des VAS. L’examen clinique doit mettre en évidence une hypertrophie du tissu lymphoïde pharyngé avec hypertrophie des amygdales palatines.
La présence de signes nocturnes et/ou diurnes doit être recherchée par l’interrogatoire des parents car ils peuvent être le témoin du trouble respiratoire.
Chez un enfant qui présente plusieurs de ces signes il est recommandé de rechercher d’autres facteurs d’obstruction des VAS et des critères de sévérité.
Il est rappelé qu’un ronflement simple, sans la présence d’autres signes, n’est pas une indication d’amygdalectomie.
Hypertrophie amygdalienne symptomatique sans troubles du sommeil.
L’amygdalectomie est recommandée lorsqu’une hypertrophie amygdalienne bilatérale avec obstruction oropharyngée se traduit par un ou plusieurs suivants :
• Les troubles de la déglutition (dysphagie aux gros morceaux) ;
• Les difficultés de phonation (voix oropharyngée).
L’amygdalectomie est exceptionnellement recommandée lorsqu’il existe des troubles du développement orofacial associés à une hypertrophie amygdalienne majeure sur des amygdales en position basse rétro-basilinguale chez le jeune enfant de moins de six ans.
Infections
Angine récidivante
L’amygdalectomie peut être proposée devant :
• l’amygdalite aiguë récidivante : au moins trois épisodes infectieux par an pendant trois ans ou cinq épisodes par an sur deux ans selon l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) [27].
• l’amygdalite chronique : signes inflammatoires locaux (douleurs pharyngées, halitose, aspect inflammatoire des amygdales) et régionaux (adénopathies cervicales) persistant au moins trois mois ne répondant pas au traitement médical;
• l’abcès péri-amygdalien récidivant.
Autres indications infectieuses.
L’amygdalectomie peut être réalisée dans les indications suivantes :
• syndrome de Marshall ou fièvre périodique : c’est une affection qui touche l’enfant et qui associe une fièvre périodique élevée à 40°C, une pharyngite, une polyadénopathie cervicale, des aphtes buccaux et parfois des douleurs articulaires ou abdominales. L’ensemble des signes dure environ 5 jours et revient avec régularité chez le même enfant de 4 à 9 semaines. Un test thérapeutique, non spécifique mais assez propre à ce syndrome peut apporter un argument important. La stomatite et la pharyngite régressent rapidement. L’évolution du syndrome de Marshall est bénigne, mais la répétition des poussées est une gêne pour la vie quotidienne. Les poussées évoluent sur plusieurs années.
• syndromes post-streptococciques des angines à streptocoques béta-hémolytique du groupe A (exceptée la pathologie rénale post-streptococcique car l’efficacité de l’amygdalectomie dans cette indication n’est pas démontrée)
• angine aiguë dyspnéisante au décours d’une mononucléose infectieuse;
• amygdalectomie à chaud associée au drainage par voie endobuccale d’un abcès para pharyngé.
Autres indications de l’amygdalectomie
Tuméfaction amygdalienne unilatérale
Lorsqu’il existe une tuméfaction amygdalienne unilatérale suspecte de malignité (rapidement évolutive, présence d’adénopathies cervicales, odynophagie), l’amygdalectomie est indiquée sans délai pour réaliser les examens histologiques nécessaires.
Lorsque l’asymétrie amygdalienne est isolée, non évolutive, sans signes cliniques de malignité, l’amygdalectomie n’est pas recommandée.
Les indications de l’adénoïdectomie
L’adénoïdectomie est proposée en cas d’otites moyennes aiguës récidivantes (trois épisodes en moins de six mois avec un intervalle libre de six semaines entre chaque épisode).
L’adénoïdectomie ne peut se concevoir qu’après échec des autres thérapeutiques (antibiothérapie curative, fer en cas de carence martiale). Elle est recommandée en association avec la pose d’aérateurs transtympaniques, dans le cadre d’une otite séromuqueuse persistante avec retentissement auditif (surdité de transmission) et ayant des répercussions dans la vie courante (familiale, scolaire ou sociale). Enfin, en cas d’obstruction chronique des voies aériennes supérieures, en rapport avec une hypertrophie adénoïdienne majeure, l’adénoïdectomie est recommandée.
Les techniques opératoires et anesthésiques
Les techniques opératoires adoptées dans l’amygdalectomie sont variables. Le choix d’une technique plutôt qu’une autre revient au chirurgien ORL et dépend des indications, de l’âge du patient et de l’expérience de l’opérateur.
Techniques opératoires et anesthésiques de l’amygdalectomie
L’amygdalectomie totale est la technique habituelle. Elle peut être effectuée par différentes techniques :
– dissection: elle consiste à maintenir la région opératoire dans l’axe sagittal en fixant le crochet distal de la spatule linguale à un assistant muet avancé jusqu’à la région cervicale du patient. Une exposition rectiligne est primordiale afin de ne pas modifier les rapports anatomiques entre les vaisseaux carotidiens et la région amygdalienne. Selon les habitudes de chacun une infiltration des loges amygdaliennes peut être faite. Si c’est le cas, elle l’est à l’aide de sérum physiologique ou d’un anesthésique local adrenaliné associant une solution xylocaïne à 0.5 % et une dose totale d’adrénaline ne dépassant pas 15µg/kg.de 1 à 2ml sont injectés dans chaque loge dans le plan capsulaire. Ensuite on incise la muqueuse pharyngée au bistouri le long du bord libre du pilier antérieur; de l’ogive amygdalienne en haut jusqu’à la muqueuse basilinguale en bas. Des variantes existent soit aux ciseaux soit avec les mors de la pince à disséquer. L’amygdale est saisie à l’aide de la pince tractile et attirée médialement. Le plan capsulaire ainsi déplissé, est exposé par des gestes de dissection aux ciseaux. La rencontre de la capsule nacrée est généralement facile. Dès lors qu’elle est repérée, son exposition se fait vers le haut et vers le bas soit à l’aide des ciseaux soit à l’aide d’un tampon monté ou de la canule d’aspiration rigide. Ayant ainsi délimité un couloir capsulaire bridé par les plans muqueux antérieur et postérieur la coagulation bipolaire de ces derniers puis leur section aux ciseaux permettent de libérer la totalité de l’amygdale qui ne reste pédiculée que par son pôle inferieur. Quelque fois une coagulation soigneuse du pole supérieur est nécessaire pour détacher l’ogive amygdalienne. La libération du pole inferieur se fait par une coagulation large pouvant atteindre la muqueuse basilinguale. La section aux ciseaux de ce plan muqueux préalablement coagulé permet l’exérèse de l’amygdale. Le contrôle de l’hémostase de la loge amygdalienne doit être extrêmement soigneux. Il s’effectue à l’aide de la pince bipolaire par attouchements successifs des zones hémorragiques tandis qu’un fragment de compresse humide est placé dans cette loge amygdalienne, L’amygdalectomie controlatérale est réalisée selon la même technique. En fin d’intervention, les deux loges amygdaliennes sont à nouveau vérifiées au plan de l’hémostase. Le réveil rapide du patient contribue à jouer un rôle dans les ligatures vivantes dû à la contraction musculaire
– ou au doigt (Sluder, bistouri, peigne, ciseaux et serre-nœud)
– ou bien par diathermie (mono polaire ou bipolaire), coblation, laser ou ultracision.
L’amygdalectomie à la pince de Sluder permet d’énucléer l’amygdale palatine de l’enfant et de la décoller au doigt sans rien couper. Cette technique parait vivre ses derniers instants si l’on en juge les recommandations de la Haute Autorité de Santé [12]. Elle est accusée d’être à l’origine de nombreuses complications et devrait voir ses indications et le nombre de ses adeptes baisser de manière drastique.
Lorsqu’il existe une hypertrophie amygdalienne obstructive, l’amygdalectomie partielle en un temps qui ampute la partie des amygdales responsables de l’obstruction est considérée comme une alternative acceptable. L’amygdalectomie partielle peut être effectuée par électrochirurgie, laser, radiofréquence (ultracision ou coblation) ou microdébrideur. Ce terme d’amygdalectomie partielle exclut les réductions amygdaliennes en plusieurs séances. L’examen histologique systématique des amygdales n’est pas nécessaire sauf si le contexte évoque une pathologie maligne.
La prise en charge anesthésique pour l’amygdalectomie de l’enfant a déjà fait l’objet d’une recommandation.
Pour la protection des voies aériennes, il est recommandé de recourir à une anesthésie générale balancée impliquant une protection des voies aériennes ; d’assurer un contrôle optimal des voies aériennes par une sonde d’intubation trachéale à ballonnet ; de réaliser l’extubation en présence d’un médecin anesthésiste, au réveil complet de l’enfant déterminé par l’ouverture des yeux à la demande.
Techniques opératoires et anesthésiques de l’adénoïdectomie
Chez l’enfant non intubé, la coordination entre l’ORL et l’anesthésiste est fondamentale car le geste doit être très rapide. L’équipe doit bien se connaître et maîtriser les signes de réveils qui témoignent de la réapparition du réflexe de protection des voies aériennes. En pratique, la stimulation pharyngée à l’abaisse-langue provoque une contraction pharyngée et on doit attendre une contraction franche des piliers postérieurs pour réaliser l’adénoïdectomie.
L’enfant est installé en décubitus dorsal. Le chirurgien est à sa droite, l’anesthésiste à sa tête qu’il maintient dans ses mains.
Un bon éclairage est obtenu par la lumière frontale (miroir de Clar) ou bien à l’aide du scialytique. Un ouvre-bouche est placé en prenant soin de ne pas léser les dents de lait ou de pincer les lèvres. Un abaisse-langue panier est ensuite introduit jusqu’à la paroi pharyngée postérieure pour exposer l’isthme pharyngonasal et isoler les voies aériennes sous-jacentes. L’adénome est saisi par la main dominante entre le pouce et l’index (le pouce étant au-dessus et l’index en-dessous). Il est introduit jusqu’à atteindre la paroi postérieure du pharynx. On remonte l’adénotome sagittalement jusqu’au toit du rhinopharynx en restant parallèle à la paroi postérieure. Une légère poussée horizontale va permettre de faire rentrer les végétations adénoïdes au niveau de la partie tranchante de l’adénotome.
L’instrument est ensuite basculé vers le bas pour détacher un paquet de végétations. Elles apparaissent dans l’oropharynx et tombent dans l’abaisse-langue panier. Cette manœuvre est répétée de manière para sagittale à droite puis à gauche pour cureter au mieux les végétations. Ce geste terminé, l’enfant est immédiatement placé en décubitus latéral droit grâce à une bonne coordination de l’équipe. L’ORL horizontalise l’abaisse langue puis le retire pour récupérer les débris adénoïdiens.
L’oropharynx est aspiré énergiquement car le saignement est actif. Le reliquat de végétations est écrasé à la compresse en introduisant l’index dans la bouche puis sous le voile afin de reprendre la place de l’adénotome. L’ouvre-bouche est retiré.
De nouveau, l’aspiration de l’oropharynx, de la bouche et du nez est nécessaire. Ce geste est effectué en alternance avec l’oxygénation au masque. Le saignement se tari très rapidement.
Dans le cas contraire, on procède à un tamponnement pharyngé à l’index ; ce doigt étant recouvert d’une compresse : « le toucher appuyé ». L’enfant est transféré en salle de réveil. Chez un enfant intubé, l’intervention se déroule en position de Rose. Le curetage est réalisé en repoussant latéralement la sonde d’intubation en cas d’intubation nasotrachéale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappels anatomiques
I.1. Fosse tonsillaire ou loge amygdalienne
I.2. Amygdales palatines
I.2.1. Situation
I.2.2. Forme
I.2.3. Aspect
I.2.4. Dimensions
I.2.5. Rapports
I.2.5.1 Rapports immédiats
I.2.5.2. Rapports médiats
I.2.5.2.1. Espace latéro-pharyngien céphalique
I.2.5.2.2. Eléments vasculaires des régions voisines
I.2.6. Vascularisation
I.2.6.1. Artères
I.2.6.2. Veines
I.2.6.3. Lymphatiques
I.2.7. Innervation
I.3. Cavum
I.4. Tonsille pharyngée
I.4.2. Aspect
II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
III. RAPPELS DES INDICATIONS OPERATOIRES, DES TECHNIQUES ET DES COMPLICATIONS
III.1. Les indications opératoires
III.1.1. Les indications de l’amygdalectomie
III.1.1.1. Hypertrophie amygdalienne
III.1.1.2. Infections
III.1.1.3. Autres indications de l’amygdalectomie
III.1.2. Les indications de l’adénoïdectomie
III.2. Les techniques opératoires et anesthésiques
III.2.1. Techniques opératoires et anesthésiques de l’amygdalectomie
III.2.2. Techniques opératoires et anesthésiques de l’adénoïdectomie
III.3. Complications
III.3.1. Complications de l’amygdalectomie
III.3.2. Complications de l’adénoïdectomie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODES
I.1. Cadre d’étude et type d’étude
I.1.1. Cadre d’étude
I.1.2. Type d’étude
I.1.3. Durée d’étude
I.2. Patients
I.2.2. Critères d’exclusion
I.3. Méthodes
I.3.1. Recueil de données
I.3.2. Analyse des données
II. RESULTATS
II.1. Épidémiologie
II.1.1. Fréquence
II.1.2. Âge
II.1.3. Genre
II.1.4. Provenance des patients
II.2. Le type d’anesthésie et la technique opératoire
II.2.1. Le type d’anesthésie
II.2.2. Le type de chirurgie
II.2.3. La technique chirurgicale
II.3. Les indications opératoires
II.3.1. Les indications de l’amygdalectomie
II.3.2. Les indications de l’adénoïdectomie
II.3.3. Les indications de l’adéno-amygdalectomie
II.3.4. Les indications selon le type d’intervention chirurgicale
II.4. Evolution et complications
DISCUSSION
III.1. Fréquence
III.2. L’âge
III.4. Provenance des patients
III.5. Indications
III.5.1. Les indications de l’amygdalectomie
III.5.2. Les indications de l’adénoïdectomie
III.5.3. Les indications de l’adéno-amygdalectomie
III.6. La technique chirurgicale et le type d’anesthésie
III.7. Evolution et complications
CONCLUSION
REFERENCES
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