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Les voies génitales
● Le vagin
Ce conduit musculo-membraneux d’environ 8 à 10 cm d e long fait communiquer l’utérus avec l’extérieur. Les parois du vagin sont formées de replis de muscles lisses qui se déplissent pendant le passagedu fœtus au moment de l’accouchement. Le vagin est l’organe de la copulation. De là aussi sortent les menstrues et les lochies.
● La vulve
Elle comprend les organes génitaux externes de la femme. Elle comprend les éléments suivants :
– Le mont de Venus ou pénil
C’est une élévation du tissu adipeux recouverte depoils pubiens épais, et située au dessus de la symphyse pubienne.
– Les grandes lèvres
Elles se trouvent à l’avant et s’étendent vers le bas et vers l’arrière à partir du mont de venus, leurs faces supérieures extérieures sont couvertes de poils pubiens.
– Les petites lèvres
Elles sont situées de façon médiane par rapport auxgrandes lèvres. Deux replis cutanés pairs, les petites lèvres contrairement aux grandes lèvres sont dépourvues de poils. Elles contiennent cependant de nombreuses glandes sébacée.
– Le clitoris
C’est une petite masse cylindrique de tissu érectile et de nerfs. Il est situé à la jonction antérieure des petites lèvres. Le prépuce du clitoris, une couche cutanée, se trouve au point de rencontre des petites lèvres et recouvre le corps du clitoris. Le clitoris joue un rôle dans l’excitation sexuelle de la femme.
– Les autres parties
La fente située entre les petites lèvres est appelé« vestibule ». Dans le vestibule se trouve l’hymen, l’orifice vaginal, le méat urétral et lesouvertures de plusieurs canaux.
L’orifice vaginal occupe la plus grande partie du vestibule, et est limité par l’hymen. Devant l’orifice vaginal, et derrière le clitoris urétral se trouvent les ouvertures des canaux des glandes Skene ou glandes para urétrales.
De chaque côté de l’orifice vaginal se trouvent les glandes de Bartholin. Ces glandes s’ouvrent par des canaux sur un sillon situé entre l’hymen et les petites lèvres, et elles produisent une sécrétion mucoïde qui augmente la lubrification lors de rapports sexuels.
L’APPAREIL REPRODUCTEUR DE L’HOMME (2)
La verge ou le pénis
A l’état de flaccidité, elle a la forme d’un cylindre légèrement aplati à l’avant et mesure 9 à 11 cm de long et 8 à 9 cm de circonférence A l’état d’érection, elle prend la forme d’un prisme triangulaire à bord arro ndi mesurant 12 à 15 cm de long et 10 à 12 cm de circonférence.
Les testicules
Les deux testicules sont empochés dans une sorte de sac appelé bourse suspendu au-dessous de la région pénienne. Ils sont de forme ellipsoïde, aplatis transversalement et dont le grand axe est dirigé en bas et en arrière. Ils sont de couleur blanche et leur consistance est résistante et élastique.
Chacun pèse environ 20g et mesure 4 à 5 cm de longueur, 3,5 cm de hauteur et 3 cm d’épaisseur.
Les voies spermatiques et glandes annexes
– L’épididyme
Il s’agit d’un organe allongé mesurant 5 cm en moyenne, il est placé sur le bord supérieur du testicule.
– Le canal déférent
Au tube épididymaire fait suite le canal déférentCelui.-ci forme un tube cylindrique à parois épaisses et dures, s’étendant de la queue del’épididyme à la base de la prostate. Long de 45 cm, il mesure 2 à 3 mm de diamètre.
– Les vésicules séminales
A l’extrémité postérieure des canaux déférents drnanti le sperme jusqu’aux deux réservoirs dans lesquels il s’accumule viennent se développer les vésicules séminales.
– Les glandes de Cooper
Il s’agit de deux petites glandes de volume d’un po is, situées entre l’urètre membraneux et le bulbe, en contact avec des fibres de sphincter externe et du transverse. Elles sont chacune munies d’un canal excréteur long de 3 à 4 cm cheminant à travers le corps spongieux pour déboucher dans la partie antérieure du cul de sac ud bulbe.
– L’urètre
Chez l’homme, l’urètre correspond à un canal par le quel s’évacuent l’urine et le sperme. Il s’étend du col de la vessie à l’extrémité de la verge.
PHYSIOLOGIE DU CYCLE MENSTRUEL (3) (4) (5) (6)
La menstruation est l’ensemble de phénomènes physiologiques qui déterminent les règles. Celles-ci se manifestent par un écoulement de sang d’origine utérine durant 3 à 5 jours chez la femme non enceinte, selon un rythme approximativement mensuel, allant de la puberté à la ménopause. Comprendre le cycle menstruel permet généralement ed :
– choisir les méthodes de planification familiale convenables sachant qu’en cas de fécondation de l’ovule par un spermatozoïde pendant le cycle, il se produira une grossesse ; cependant, si l’ovule n’est pas fécondé, la muqueus utérine desquame et le cycle se renouvelle ;
– prévoir ou prévenir la grossesse ;
– diagnostiquer les multiples problèmes médicaux liés au planning familial.
La menstruation comporte 3 cycles bien définis dont:
– le cycle utérin,
– le cycle ovarien,
– le cycle hypophyso-hypotalamique.
● Le cycle utérin
Le début ainsi que la fin du cycle utérin sont marqués par des règles occasionnées par la desquamation de la muqueuse utérine. Lorsque l’écoulement s’arrête au bout de 3-5 jours, il ne reste dans l’utérus que le tiers de la muqueuse utérine. Aussi celle-ci va-t-elle se régénérer sous l’influence des œstrogènes et de la progestérone. Il s’agit de la phase folliculaire ou de prolifération qui se prolonge jusqu’au milieu du cycle.
La phase lutéale ou encore sécrétoire commence après l’ovulation. La muqueuse de l’endomètre s’épaissit et les glandes utérines ainsque les vaisseaux sanguins se ramifient et se multiplient.
Si une fécondation se produit, la progestérone et, par la suite, la Human Chronic Gonadotrophin (HCG) continuent de permettre à la mu queuse de préparer une grossesse éventuelle.
S’il n’y a pas de fécondation, les hormones cessent de préparer la muqueuse à la nidation et les vaisseaux sanguins se resserrent sans l’apport hormonal ; la muqueuse de l’utérus desquame de manière à provoquer l’écoulement du sang et cette phase se termine par un nouveau cycle menstruel.
● Le cycle ovarien
L’ovulation est la libération par le follicule rompu d’un ovule arrivé à sa maturité. La régularité du cycle utérin et la grossesse dépendent de l’ovulation. Chacun des deux ovaires contient entre 300000 et 400000 follicules. Durant la vie d’une femme, entre 300 et 400 ovules arrivent à maturité. Au cours d’un cycle menstruel, entre l0-20 follicules commencent à croître sous l’influence des hormones. Dans la plupart des cas, un seul follicule arrive à pleine maturité. Les autres se voient dégénérer. Le follicule mûr secrète de l’œstrogène et de la progestérone, ce qui occasionne le changement de la muqueuse endométriale.
Pendant l’ovulation, la glaire cervicale devient abondante, plus glissante et plus élastique. L’ovule libéré commence à s’acheminer dans la trompe de Fallope. Ce processus durera 5-6 jours. Un jour après l’ovulation, l’ovule pourraitêtre fécondé par un spermatozoïde, ce qui se produit au tiers externe de la trompe de Fallope. Une fois l’ovule parti, le follicule appelé « corps jaune» augmente sa sécrétion de progestéronet diminue sa sécrétion d’œstrogène.
La muqueuse endométriale entre dans la phase lutéale, sous l’influence accrue de la progestérone. S’il y a fécondation, le corps jaune continue à libérer de la progestérone jusqu’à ce que le placenta en développement commence à secréter sa principale hormone HCG afin de pouvoir continuer à nourrir la muqueuse utérine. S’il n’y a pas fécondation, le corps jaune se désagrège pour devenir un tissu cicatriciel blanc ppeléa corpus albicans puis arrête de secréter oestrogène et progestérone ; au fur et à mesure que les niveaux d’hormones diminuent, la muqueuse de l’endomètre s’élimine, entraînant le début des règles.
● Le cycle hypophyso-hypothalamique
L’hypothalamus est sensible aux changements de niveaux d’œstrogène et de progestérone. Lorsque ces niveaux arrivent à un certain point, l’hypothalamus envoie le signal à son messager, l’hypophyse. Celle-ci capte le signal et transmet le message à l’ovaire qui répond.
Lorsque le niveau d’œstrogène diminue tel qu’il se passe au cours de l’écoulement menstruel, l’hypotalamus envoie son signal GnRH à l ’hypophyse. Le facteur libérant stimule l’hypophyse pour que celle-ci libère l’hormone FSH.
C’est sous l’influence de cette hormone que les fol licules placés dans l’ovaire commencent à croître. Lorsque l’un des follicules arrive à mat urité, il y a une montée subite d’œstrogène et de progestérone. L’hypothalamus interprète de nouveau les niveaux combinés d’œstrogène et de progestérone et signale les résultats à l’hypophyse en libérant du GnRH.
En réponse à tous ces signaux, l’hypophyse libère à la fois le FSH et le LH pour stimuler les ovaires. Le taux maximum de FSH et de LH stimule le follicule en vue d’une libération d’ovule arrivé à maturité. C’est justement à ce stade que s’opère l’ovulation proprement dite.
Après l’ovulation, le FSH revient au niveau de départ. Cependant, le LH continue, mais à un niveau plus bas, à stimuler le follicule vide (c orps jaune). Dès que le corps jaune sécrète davantage de progestérone et de moins en moins d’œstrogène, le LH baisse lentement.
– En cas de fécondation : le placenta du fœtus en d éveloppement sécrète les HCG pour continuer à maintenir le cours de la grossesse.
– Si la fécondation n’a pas lieu : le taux d’œstrogène et de progestérone baisse, l’hypothalamus libère du GnRH dans le but de donnerun signal à l’hypophyse et le cycle reprend.
GENERALITES SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE
QUELQUES DEFINITIONS
Planification familiale (7) (8) (9) (10)
● D’après RAMAKAVELO M. et ses collaborateurs, c’est l’ensemble des méthodes techniques médico-sociales permettant :
– l’espacement et la régularisation des naissances pour la santé de la mère et de l’enfant d’une part et d’autre part, d’offrir plusde chance de niveau de vie décent à la famille ;
– la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et infantile pour donner une valeur nettement positive à la natalité ;
– la lutte contre la stérilité pour aider à avoir des enfants aux couples qui rencontrent des difficultés dans ce domaine ;
– l’épanouissement de la vie sexuelle à une éducationappropriée.
● Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la PF est la manière de penser et de vivre que les individus et les couples adoptent de leur libre volonté, en se basant sur des connaissances précises des attitudes et des décisions réfléchies afin d’améliorer l’état de santé et le bien-être du groupe familial, et par conséquent, de contribuer efficacement au développement social du pays.
● Selon l’unité « Population et développement» du Ministère de l’Economie et du Plan, la PF est définie comme étant l’accès à la maîtrise dela fonction de reproduction et le droit de tout individu d’avoir le nombre d’enfants qu’il juge idéal.
● Pour sa part, le FNUAP conçoit la PF comme l’ensemble des mesures techniques et sociales permettant :
– d’éviter les grossesses à risque ou non désirées,
– de régler l’intervalle entre les naissances pour asurer un espacement convenable,
– de réduire la morbidité ainsi que la mortalité maternelle et infantile,
– de lutter contre la stérilité conjugale. de programmer les naissances au meilleur moment conformément à l’âge de la mère de manière à éviter les grossesses avant 20 ans et après 35 ans, à réduire le nombre de grossesses avant 20 ans et après 35 ans, à décider le nombre d’enfants dans une famille et à garantir l’épanouissement de la vie sexuelle par une éducation appropriée. Suivant l’orientation de la olitiqueP Nationale de Population, « la planification familiale constitue un accès à la maîtrise de la fonction de reproduction et le droit de tout individu à avoir le nombre d’enfants qu’il juge idéal».
Contraception (11)
C’est un ensemble de procédés visant à éviter, de açonf temporaire et réversible, la conception. La contraception met en jeu des facteurs d’ordre très divers qui ne peuvent la réduire à la seule mise en œuvre d’une technique do nnée. Elle doit, en effet, satisfaire à des exigences nombreuses: être acceptée par le couple double( acceptation), respecter l’harmonie sexuelle, tenir compte des impératifs moraux, religieux et légaux.
Nous pouvons la définir comme l’ensemble des méthodes ayant comme but d’empêcher la grossesse chez la femme en âge de procréation, par des moyens qui agissent sur la fonction de l’ovaire, sur la fécondation ou sur la nidation .
HISTORIQUE
Dans les textes de la haute Antiquité, l’usagedes Dispositifs Intra-Utérins (DIU) est sans aucun doute la méthode contraceptive la plus ancienne. Les premiers DIU furent probablement inventés par les Arabes qui eurent l’idée de placer des petits cailloux ronds dans la cavité utérine des chamelles. Depuis l’avènement des moyens modernes, beaucoup de progrès ont permis de rendre cette contraception simple et plus efficace.
A Madagascar, la mise en place du programme de Planification familiale s’est faite selon la chronologie ci-après (12) :
. 1967 : Début des activités de la Fianakaviana Sambatra (FISA) affiliée à l’IPPF
. 1985 : Renforcement du programme de la SMI fondésur l’approche risque
. 1987 : Introduction du programme PF à Madagascar
. 1990 : Promulgation de la politique de la population
. 1991 : Nouveau projet PF/MAG/91/PO3
. 1992 : Politique et standard des services PF
. 1993 : Appui aux programmes de population/PF, et expansion de la SMI/PF à Madagascar Projet MAG/93/PO4
. 1997 : Symposium National sur la SR
. 1998 : Renforcement de la SR/PF à Madagscar MAG/9 8/PO2
. 2000 : Politique Nationale de la SR
. 2002 : SPSR à Abidjan (juin)
. 2002 : Sécurisation des Produits de la Santé deal Reproduction à Madagascar (SPSR)
. 2003 : Diagnostic SPSR à Madagascar (juin)
. 2003 : Atelier SPSR en provinces
. 2004 : Atelier de coordination Nationale SR Foulpointe (Novembre)
. 2004 : Conférence Nationale sur la nouvelle Stratégie PF.
LES METHODES CONTRACEPTIVES
Les critères de qualité(13)
Pour chaque méthode contraceptive, trois critères doivent intervenir dans le choix :
– son innocuité,
– son acceptabilité,
– son efficacité.
A cela peut s’ajouter la réversibilité pour la plupart des méthodes.
L’innocuité
C’est le critère le plus important. La méthode choisie ne doit pas présenter de danger et doit être réversible, pourssurera des grossesses ultérieures .
– Innocuité immédiate
Par exemple, l’absence d’effets nocifs sur le col pour les gelées spermicides, les préservatifs, les matériaux de stérilets acceptables pour l’endomètre, les stéroïdes anovulatoires non toxiques sur le plan hématologique ou viscéral.
– Innocuité à long terme
En se basant sur les expérimentations animales portant sur des périodes de vie très significatives, et à des doses élevées qui sont énormément disproportionnées avec les doses utilisables en clinique humaine.
– Innocuité pour le fœtus
C’est ainsi que certains stéroïdes, virilisants pour le fœtus femelle, féminisants pour le fœtus mâle, sont évités.
L’acceptabilité
Elle regroupe toute une série de facteurs :
– la facilité d’application en toutes circonstancesde temps et de lieu,
– l’eupareunie conservée : pour les deux partenaires tant dans les préludes que dans l’acte sexuel lui-même,
– les obstacles évités : qu’ils soient religieux, moraux ou psychologiques, conscients ou inconscients, parfois très fortement liés au conditionnement éducatif spirituel,
– Le prix de revient et la facilité de réapprovisionnement sont aussi à envisager.
L’efficacité
Aucune méthode n’a une efficacité à 100%. Lebut d’une contraception étant d’éviter une grossesse, l’efficacité d’une méthodes mesure en fonction de l’absence de grossesse.
L’efficacité théorique représente l’efficacité maximum d’une méthode lorsqu’elle est correctement utilisée par chaque sujet, lors de chaque rapport.
L’efficacité pratique est celle observée dans une opulation tout venant, regroupant les personnes qui utilisent parfaitement la méthode et celles qui ne les utilisent pas correctement.
Les différentes méthodes contraceptives
Les méthodes hormonales
■ LES CONTRACEPTIFS ORAUX (14) (15) (16)
Les contraceptifs oraux ou les pilules anticonceptionnelles sont généralement des dragées prises par voie orale, contenant des hormones (un œstrogène et un progestatif ou un progestatif seul) en proportion variable, qui empêchent la grossesse.
• Types de pilules :
. Pilules combinées,
. Pilules progestatives.
• Indications :
La pilule combinée est une méthode sûre et efficaceElle. est destinée à une adolescente ainsi qu’à une femme ayant des problèmes tels que :
– règles abondantes et douloureuses,
– cycles irréguliers,
– rapports sexuels fréquents,
– antécédents ou risque d’une maladie inflammatoire pelvienne,
– kyste fonctionnel de l’ovaire.
Elle est conseillée également à la femme anémique.
La pilule progestative (PP) est une bonne méthode pour une femme qui a des contre-indications aux œstrogènes et pour celle qui allai te (après plus de 6 semaines d’allaitement).
• Contre- indications :
La pilule combinée est à déconseiller en cas de :
– allaitement les 6 premiers mois,
– diabète avec complications ou état diabétique pendant plus de 20 ans,
– tabagisme et plus de 35 ans,
– maladies cardio-vasculaires :
. migraine,
. valvulopathie cardiaque compliquée,
. antécédent d’Hypertension Artérielle,
. antécédent de thrombose veineuse profonde,
. antécédent d’embolie pulmonaire,
. antécédent d’accident vasculaire cérébral,
. antécédent de maladie cardiaque ischémique,
– traitement :
. antibiotique (rifampicine, griséofulvine),
. anticonvulsivant (phénytoine, carbamezepine, barbituriques),
– pathologie reproductive : saignements vaginaux inexpliqués,
– pathologie hépatique : maladie de la vésicule bil aire,
– cancer du sein,
– hépatite virale, cirrhose, tumeur du foie,
Les contre-indications de la pilule progestative sont :
– Allaitement : les six premières semaines
– Etat cardio-vasculaire :
. Antécédent d’accident vasculaire cérébral
. Antécédent de maladie cardiaque ischémique
– Traitement :
. antibiotique (rifampicine, griséofulvine)
. anticonvulsants ( phénytoine, carbamazepine, barbituriques, primidone)
– Pathologie reproductive :
. Saignements vaginaux inexpliqués
. Antécédent du cancer du sein
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1- RAPPELS ANATOMO – PHYSIOLOGIQUES DE L’APPAREIL REPRODUCTEUR HUMAIN
1-1 Appareil reproducteur féminin
1-2 Appareil reproducteur de l’homme
1-3 Physiologie du cycle menstruel
2- GENERALITES SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE
2-1 Quelques définitions
2-2 Historique
2-3 Les méthodes contraceptives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1- OBJECTIFS
1-1 Objectif général
1-2 Objectifs spécifiques
2- CADRE D’ ETUDE
2-1 Aspects démographiques
2-2 Ressources humaines
2-3 Ressources financières
2-4 Activités d’Information – Education – Communication
2-5 Méthodes contraceptives au CSB II de Tanjombato
3- METHODOLOGIE
3-1 Méthode d’étude
3-2 Matériels d’études
4- RESULTATS
4-1 Utilisatrices de méthodes contraceptives
4-2 Les effets secondaires
4-3 Aspects épidémiologiques
4-4 Motifs d’adhésion à la Planification Familiale
4-5 Sources d’information
4-6 Suivi et contrôle
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
2- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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