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Rappels anatomo-physiologique d’un ganglion
C’est un organe lymphoïde secondaire qui draine et filtre la lymphe. A tous les niveaux du système lymphatique, il existe des anastomoses. Ceci explique l’atteinte de plusieurs groupes ganglionnaires à la fois. Pour mieux comprendre la physiopathologie du ganglion lymphatique, la connaissance de sa structure histologique et de sa physiologie est nécessaire.
Il est constitué :
– d’un sinus capsulaire, fibreux, qui permet l’arrivée des antigènes par les vaisseaux lymphatiques et sanguins afférents ;
– d’un cortex, lieu de prolifération et de différenciation des lymphocytes B (qui y sont regroupés en amas nommés follicules) ;
– d’un para cortex, qui abrite les lymphocytes T et les cellules dendritiques ;
– d’une médullaire d’où part le hile, au niveau duquel il y’ a autant de lymphocytes B que de lymphocytes T, et par lequel sort le vaisseau lymphatique efférent. (figure 1)
Les ganglions lymphatiques sont des sites de présentation des antigènes aux lymphocytes [15].
Circonstances de découverte
Elles sont variables :
– La découverte peut être systématique à l’occasion d’un examen physique ou d’une pathologie tumorale ;
– Elle peut être fortuite par l’imagerie ;
– Elle peut s’agir de complications qui sont essentiellement compressives.
Examen physique
Il pose le diagnostic par la palpation des aires ganglionnaires superficielles en mettant en évidence une hypertrophie d’un ou de plusieurs ganglions de taille > 1cm (2cm au niveau inguinal). Il se fait torse nu, après relâchement des muscles. L’inspection précise l’état des téguments et recherche des signes de traitement antérieur ou de fistule. La palpation se fait selon des règles bien précises, de façon bilatérale et symétrique. Elle se fait avec l’extrémité des quatre derniers doigts de chaque main dont la pulpe déprime les tissus sous-cutanés et cellulaires qui contiennent les ganglions ainsi appliqués contre les plans résistants sous-jacents. Elle permettra de préciser la localisation exacte de l’adénopathie.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
– Ganglion non pathologique : T< 1cm au niveau des aires ganglionnaires, moins de 2cm au niveau inguinal
– Ce qui simule une adénopathie :
o au niveau des aires cervicales : kyste du tractus thyréoglosse haut situé (ascension à la déglutition), tumeur du glomus carotidien (tumeur relativement rare, qui représente la majorité des paragangliomes de la tête et du cou, avec une masse latéro-cervicale, l’angiographie et le scanner cervico-facial confirment la nature vasculaire de la lésion) anévrysme carotidien (masse battante), relief osseux, tumeur thyroïdienne (mobile à la déglutition), pathologie parotidienne (masse adhérente à la thyroïde et mobile à la déglutition), schwannome du plexus du XI ou du plexus brachial (masse isolée latéro-cervicale supérieure, ferme, insensible et sans signes inflammatoires en regard, mobile par rapport aux plans profonds et superficiels, la TDM montre une masse régulière, ovoïde, le diagnostic est histologique)
o au niveau des aires axillaires : abcès froid (évolution lente, superficiel, laissant sortir un pus granuleux), tumeur costale (douleur vive, fixe avec tuméfaction locale ou fracture spontanée, hydrosadénite (lésion nodulaire inflammatoire douloureuse évoluant vers la suppuration et la fistulisation au niveau axillaire)
o au niveau des aires inguinales : hernie inguinale (impulsive à la toux), abcès froid, anévrysme artériel ou ectasie veineuse (masse battante), phlébite de la crosse de la saphène (cordon induré)
o toutes les aires : fibrome ou lipome (tuméfaction molle), kyste (masse molle, bien limitée à contenu liquidien) [35, 29, 2].
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Adénopathies compressives
Compression des VADS: elle donne un tableau de détresse respiratoire pouvant engager le pronostic vital (stridor inspiratoire, tirage, parfois hypoxie, cyanose, toux)
Devant ce tableau, il faut une conduite à tenir en urgence :
– Trachéotomie ;
– Corticothérapie en bolus en fonction de l’étiologie
Compression vasculaire : elle donne plusieurs tableaux cliniques, le plus souvent des signes de thromboses veineuses ou artérielles en fonction de la localisation
Compression neurologique : elle réalise un tableau de compression radiculaire ou tronculaire pouvant entrainer une douleur intense, troubles sensitifs à type de paresthésies, de décharges électriques ou brulure, allodynie, dysesthésies au contact, des troubles moteurs etc.
Devant ces tableaux cliniques, il urge de lever la compression.
En fonction de l’étiologie sous-jacente et de la nature des ADP: c’est le cas des lymphomes agressifs entrainant une multiplication rapide des adénopathies pouvant devenir compressives. Les compressions vasculaires hilaire au cours de la sarcoïdose sont décrites mais rares [16,15, 35].
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Enquête étiologique
La démarche diagnostique cherchera à confirmer l’existence d’une adénopathie et définir son origine et sa nature. Il reposera sur plusieurs temps : l’interrogatoire, l’examen physique et les examens complémentaires.
Interrogatoire
Devant toute adénopathie, une enquête étiologique débutera par répondre à plusieurs questions:
La pathologie en cause est- elle bénigne ou maligne ?
S’agit-il d’une atteinte primitive (syndrome lymphoprolifératif) ou secondaire (infection, maladie inflammatoire, cancer) ?
L’atteinte du système lymphatique est- elle localisée ou généralisée ?
Il sera important devant le malade de préciser : l’état civil, les antécédents, l’ancienneté et le mode évolutif (aigue, chronique) des ADP, le caractère inflammatoire (douleur), l’existence de signes généraux (fièvre, amaigrissement, anorexie, frisson), une notion de comportement sexuel à risque, tuberculeux, la présence d’animaux dans l’entourage, la notion de griffure, la notion de prise médicamenteuse, le contexte socio professionnel et d’autres signes en fonction de l’orientation [38, 40].
Examens complémentaires
Ils seront toujours nécessaires, certains peuvent être obtenus rapidement et permettent une orientation diagnostique précoce. De manière toujours systématique seront effectués : une NFS, une VS, une CRP, une IDRt. D’autres examens seront demandés en fonction du contexte tels que les sérologies de la mononucléose infectieuse (MNI),la sérologie toxoplasmique entre autres, l’immunologie, les marqueurs tumoraux.
L’imagerie comprendra au minimum une radiographie thoracique de face et de profil. Nous rechercherons en particulier une opacité évoquant une tumeur intrathoracique, une lésion calcifiée ou excavée évoquant un foyer tuberculeux, d’autres lésions parenchymateuse ou pleurale.
L’échographie sera surtout nécessaire si l’on hésite entre le diagnostic de tumeur primitive et celui d’adénopathie. En effet, la question posée au radiologue concerne l’aspect, la taille de la tuméfaction, sa situation par rapport aux gros vaisseaux. Il recherchera des signes pouvant orienter vers une cause tumorale [3]. Il recherchera d’autres adénopathies profondes. Il explorera aussi la situation et la taille de la glande thyroïde, son aspect nodulaire ou non, une hépato-splénomégalie. La TDM sera réalisée de préférence avec injection de produit de contraste pour caractériser les adénopathies profondes et les organes profonds, préciser l’aspect régulier ou non des parois d’une tuméfaction pré-existente (effraction capsulaire) [45].
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire n’est demandée pour le moment que dans le cadre d’études cliniques. Elle pourrait permettre, en cas d’adénopathie maligne sans foyer primitif retrouvé, de dépister une lésion minime se localisant dans une autre région [53].
D’autres examens pourront être réalisés tels que le myélogramme par ponction sternale en cas de suspicion de leucémie.
Deux examens porteront directement sur l’adénopathie : la ponction cytologique dont la spécificité n’est pas constante et l’analyse histologique après une biopsie exérèse.
La ponction cytologique ganglionnaire a démontré son innocuité si elle est réalisée à l’aiguille fine (19 à 21 G). Cet examen reste dépendant de l’expérience du cytologiste et de la qualité de la ponction. Celle-ci dépend du volume et de la richesse cellulaire du prélèvement. Il est pratiqué sur un patient en position allongée, de préférence au laboratoire de cytologie. Ces précautions permettent de le répéter dans la même séance s’il s’avère faiblement informatif en contrôlant instantanément la richesse des lames par une coloration de May-Grünwald-Giemsa. Elle peut être effectuée avec ou sans aspiration. La ponction avec aspiration peut être répétée quatre à cinq fois dans plusieurs directions au sein de lamasse pour augmenter les chances de prélever la zone pathologique [27]. Cependant l’aspiration est déconseillée parce qu’elle provoque une hémodilution du matériel cytologique, des distorsions cellulaires et ramène des fragments tissulaires trop épais. [34]. L’absence d’aspiration a l’avantage de libérer la main de l’opérateur qui peut alors maintenir la masse à ponctionner entre ses doigts et être plus précis. La quantité de suc prélevé doit être suffisamment grande pour permettre de faire l’examen de plusieurs échantillons pour la cytomorphologie, l’immunocytochimie, la biologie moléculaire et la cytogénétique. Ces dernières techniques sont surtout utilisées dans la pathologie lymphoïde et à titre pronostique. Une analyse microbiologique (bactériologie, parasitologie, mycologie) complétera cet examen aux ressources intéressantes. Il s’agit d’un examen d’orientation diagnostique aux performances élevées.
Certaines études font état d’une sensibilité de 84 %, d’une spécificité de 98 %et d’une valeur prédictive de 95% [27]. Cependant, cet examen semble dépendre de l’expérience de l’opérateur et les résultats ne sont pas constants selon les études. Quel que soit le résultat de la ponction cytologique, il est confronté à l’examen histologique du ganglion s’il n’existe pas de contre-indication à un tel geste chirurgical.
La cervicotomie, la médiastinotomie ou la laparotomie exploratrice avec analyse histologique extemporanée du ganglion permettront, en cas de lésion bénigne, d’arrêter là l’intervention. La biopsie ganglionnaire est un geste qui pourrait être préjudiciable en cas d’adénopathie métastatique [24].
Etiologies
La démarche diagnostique sera guidée par l’interrogatoire et l’examen physique avec une place importante de la cytoponction et surtout de la biopsie ganglionnaire. Les orientations diagnostiques sont différentes s’il s’agit d’une ADP isolée ou d’une poly adénopathie, du contexte aigu ou chronique.
Adénopathie isolée
Aigue
Adénopathies infectieuses à pyogènes
Les ADP sont très inflammatoires siégeant sur la zone de drainage du foyer infectieux. La ponction ganglionnaire est souvent évocatrice par le pus qu’elle ramène. Les étiologies sont orientées en fonction de la localisation des ganglions :
– Cervical Cervicalervicale: abcès dentaire, phlegmon amygdalien, angine, otite.: abcès dentaire, phlegmon amygdalien, angine, otite.
– Axillaire:Axillaire: panaris, lésions dermatologiques ulcérées, plaies du membre supérieur.panaris, lésions dermatologiques ulcérées, plaies du membre supérieur.
– InguinoInguino-cruralecrurale: ulcère de jambe, phlébite, chancre de la verge, abcès de la marge : ulcère de jambe, phlébite, chancre de la verge, abcès de la marge analeanale [35].
Maladies aiguës d’inoculation
Elles font suite à des morsures, griffures ou blessures animales. Il s’agit de la pasteurellose qui est due à Pasteurella multocida. L’examen clinique retrouve une plaie suintante de la face ou du cou, douloureuse, reliée par une traînée de lymphangite à une ou plusieurs ADP inflammatoires. L’involution des ADP se fait sur plusieurs semaines. Le diagnostic repose sur l’isolement du germe à partir de la plaie. Nous pouvons avoir aussi la tularémie est due à un Bacille gram négatif Francisella tularensis. Après un syndrome pseudogrippal de quelques jours apparaissent un chancre d’inoculation et une ADP volumineuse, douloureuse et très inflammatoire, pré suppurée, rapidement fistulisée à la peau en l’absence de traitement. L’isolement à partir du produit de ponction, le sérodiagnostic et l’IDR à la tularine permettent le diagnostic [32].
Infections sexuellement transmissibles
Elles sont évoquées devant la notion de comportements sexuels à risque, d’ulcérations génitales, anales ou oro–pharyngiennes. Il s’agit de l’herpès, du chancre mou dû au bacille de Ducrey, du chancre syphilitique [22].
Chronique
Adénite tuberculeuse
Elle est due le plus souvent au mycobacterium tuberculosis. Elle se manifeste par une ADP le plus souvent de siège cervical, inflammatoire passant classiquement par 4 stades : crudité, ramollissement, fistulisation et cicatrisation en écrouelles. La ponction ou la fistulisation ramène du caséum. La biopsie ganglionnaire montre un granulome tuberculeux [5]. Une culture sur milieu de Löwenstein est indispensable pour l’identification du germe, complétée par l’antibiogramme. Le mycobacterium bovis se rencontre plutôt dans les localisations axillaires. Les mycobactéries atypiques se voient surtout chez l’immunodéprimé. [7, 17].
Métastase ganglionnaire d’une tumeur de voisinage
La propagation lymphatique suit en général les voies anatomiques classiques de relais ganglionnaire. Les adénopathies sont dures, ligneuses, indolores, fixées au plan profond, sans péri adénite. Selon la localisation de l’adénopathie, nous distinguons :
– les ADP cervicales : tumeurs des VADS ou thyroïdienne ;
– les ADP sus-claviculaire (droite++) : tumeur de l’oesophage ou du poumon ;
– les ADP axillaire et/ou sus-claviculaire : tumeur du sein ;
– les ADP sus-claviculaire gauche (Troisier): tumeur abdominale, hépatique, urogénitale
– les ADP inguinale ou crurale : tumeur de la verge, de la vulve, du canal anal.
Si la tumeur primitive n’est pas évidente, la biopsie orientera le diagnostic en retrouvant des cellules métastatiques. Il est alors nécessaire de réaliser un bilan à la recherche de néoplasie primitive qui sera biopsiée [35].
Lymphomes
Il s’agit essentiellement de la maladie de Hodgkin et des LNH. Les éléments orientant vers ces maladies sont des ADP fermes et non douloureuses (inconstantes). Des signes cliniques permettent une orientation: prurit, surtout au cours des lymphomes de Hodgkin et du LNH de phénotype T, douleurs à l’ingestion d’alcool très évocatrice de la maladie de Hodgkin, LDH élevée marqueur d’agressivité et de masse tumorale pour les LNH, éosinophilie dans la maladie de Hodgkin et le LNH de phénotype T, cellules atypiques sur le frottis sanguin dans le LNH avec envahissement médullaire. La ponction ganglionnaire peut apporter des arguments de grande valeur : cellules de Reed-Sternberg dans la maladie de Hodgkin ou frottis homogène de cellules lymphoïdes évoquant le LNH. La biopsie ganglionnaire aidera au diagnostic. L’immunohistochimie confirmera le diagnostic [30, 17].
Méthode de recueil
Un questionnaire était soumis à chaque patient. Le recueil des données s’était fait sur la base d’un questionnaire pré codifié, anonyme et auto administré.
Analyse des données
La saisie et l’analyse des résultats étaient faites grâce à un questionnaire électronique élaboré avec le logiciel SPSS 24.0. Une double saisie était réalisée et les bases de données obtenues étaient confrontées. Le nettoyage du fichier avait permis la correction des erreurs de saisie. Les graphiques étaient confectionnés grâce au module Excel de la suite MS Office 2010.
Ce logiciel avait permis de calculer les fréquences, les moyennes et les écarts types. L’analyse bivariée était faite grâce aux tests du Khi 2 (Pearson et Yates) pour les comparaisons de proportions. La comparaison des moyennes était effectuée à l’aide du test de Student. La différence était jugée statistiquement significative pour un seuil < 5%. L’odds ratio (OR) entouré de son intervalle de confiance permettait de quantifier la force du lien. Les variables présentant plus de 10% de données manquantes n’étaient pas analysées.
La population d’étude était décrite à l’aide de variables étudiées. Cette étude descriptive était faite avec le calcul de fréquences pour les variables qualitatives.
Signes associées
Les ADP étaient associées à plusieurs signes en l’occurrence une fièvre (65%), un syndrome anémique (71,4%) et une altération de l’état général (82,1%). Une hépatomégalie et une splénomégalie étaient trouvées respectivement chez 18 patients (21,4%) et 15 patients (17,9%). La splénomégalie était classée type 3 selon Hackett chez dix patients. Une condensation pulmonaire était notée chez 19 patients (22 ,6%). Elle était unilatérale chez 12 patients (14,28%). Le profil cellulaire des sérites était plus lymphocytaire chez 15 patients (17,9%). Les associations sont résumées au tableau XI.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : DIAGNOSTIC DES ADENOPATHIES
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Intérêt
1.3. Rappels anatomo-physiologique d’un ganglion
1.4. Physiopathologie
1.5. Classifications
2. DIAGNOSTIC POSITIF
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Examen physique
2.3. Examens paracliniques
3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
4. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
5. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
5.1. Enquête étiologique
5.1.1. Interrogatoire
5.1.2. Examen physique
5.1.3. Examens complémentaires
5.2. Etiologies
5.2.1. Adénopathie isolée
5.2.1.1. Aigue
5.2.1.2. Chronique
5.2.2. Poly adénopathie
5.2.2.1. Poly ADP Aigue
5.2.2.2. Poly ADP Chronique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif Général
1.2. Objectifs spécifiques
2. METHODOLOGIE
2.1. Cadre d’étude
2.2. Schéma de l’étude
2.2.1. Type
2.2.2. Période
2.2.3. Population
2.2.3.1. Population cible
2.2.3.2. Critères d’inclusion
2.2.3.3. Critères de non inclusion
2.3. Echantillonnage
2.4. Considérations éthiques
2.5. Matériel
2.6. Procédure
2.6.1. Recrutement
2.6.2. Méthode de recueil
2.7. Analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Caractéristiques épidémiologiques
3.1.1. Genre
3.1.2. Répartition des patients selon les tranches d’âge
3.1.3. Délai de consultation et durée moyenne d’hospitalisation
3.2. Données cliniques et paracliniques
3.2.1. Antécédents et terrain
3.2.2. Examen physique
3.2.2.1. Adénopathies
3.2.2.2. Signes associées
3.2.3. Données paracliniques
3.2.3.1. Biologie
3.2.3.2. Imagerie
3.2.3.3. Cytoponction ganglionnaire
3.2.3.4. Biopsie ganglionnaire
3.2.3.5. Immunophénotypage
3.2.3.6. Médullogramme
3.3. Cadre étiologique des adénopathies
3.3.1. Hémopathies malignes
3.3.2. Maladies systémiques
3.3.3. Infections
3.3.4. Néoplasies
3.3.5. Causes vasculaires
3.3.6. Pathologies histiocytaires
3.4. Données thérapeutiques et évolutives
DISCUSSION
1. CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. Genre et tranche d’âge
1.2. Délai de consultation et durée moyenne d’hospitalisation
2. DONNEES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
2.1. Caractéristiques des adénopathies
2.2. Particularités des signes associés dans notre série
2.3. Particularités paracliniques
2.3.1. La biologie
2.3.2. L’imagerie
2.3.3. Adénogramme
2.3.4. Biopsie ganglionnaire
2.3.5. Immunophénotypage et médullogramme
3. PARTICULARITES ETIOLOGIQUES DES ADP DANS NOTRE SERIE
3.1. Hémopathies malignes
3.2. Maladies systémiques
3.3. Infections
3.4. Causes néoplasiques
3.5. Causes vasculaires
3.6. Pathologies histiocytaires
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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