Soutenance mémoire
A l’instar des autres pays africains, la mortalité maternelle au Sénégal reste encore préoccupante avec une incidence de 460 décès pour 100.000 naissances vivantes (19). Cette importante mortalité est due à plusieurs facteurs parmi lesquels on peut citer la tachymultiparité et les grossesses survenant sur un terrain à risque. Parmi les stratégies adoptées pour réduire cette mortalité, la contraception occupe une place importante. Pour être efficace, cette contraception doit être adaptée à chaque patiente qui fera un choix éclairé de la méthode correspondant le mieux à sa situation. Cela suppose une disponibilité de toute la gamme de méthodes contraceptives, en particulier de la contraception chirurgicale dont la diffusion est encore limitée par rapport aux méthodes temporaires.
La stérilisation tubaire est une méthode de contraception chirurgicale qui consiste à interrompre volontairement et définitivement la fonction de reproduction chez la femme (25). C‘est la première méthode de régulation des naissances utilisée dans le monde ; cependant, il existe d’importantes disparités géographiques (11,28). En 2000, On estimait que cent quatre vingt dix (190) millions de femmes en âge de procréer étaient protégées contre une grossesse non souhaitée par le biais de la stérilisation tubaire (50), dont 85% dans les pays en développement. Dans ces pays, la prévalence de la stérilisation tubaire chez les femmes mariées en âge de reproduction (FMAR) varie dans de larges proportions (11,20).Les prévalences les plus élevées sont enregistrées en Asie où les problèmes démographiques connaissent une acuité particulière ; elles sont de 30 % en Chine et de 18 % en Inde (13).
En Afrique, la prévalence est plus faible en raison du retard au démarrage des programmes de stérilisation tubaire, du problème d’acceptation socio-culturelle et religieuse et du défaut d’adaptation des moyens techniques utilisés par rapport aux conditions de travail. Les pays anglophones sont généralement en avance sur les pays francophones (15). A titre indicatif, la prévalence de la ligature des trompes chez les femmes en âge de reproduction est de 5 % au Kenya contre 0,8 % au Sénégal (16). Dans les pays développés, on retrouve une prévalence de 39% pour les USA (50) et 23% pour la Grande Bretagne (11, 20). Dans ces pays, la stérilisation tubaire connaît un certain essor dû à une législation bien codifiée et assez ancienne la considérant comme une méthode contraceptive à part entière. En France, la prévalence est de 7 % mais la stérilisation tubaire n’a été légalisée qu’en 2000.
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE LA TROMPE
Rappel anatomique
Anatomie descriptive
L’appareil génital de la femme est composé d’organes génitaux externes et internes. Les organes génitaux internes contenus dans le pelvis ou petit bassin sont :
– le vagin au fond duquel s’insère le col utérin,
– l’utérus, siège de la nidation,
– les deux trompes de Fallope,
– et les ovaires (gonades femelles).
L’ovaire produit le gamète femelle ou ovule qui migre vers l’utérus en passant par la trompe, lieu de la fécondation ( rencontre des deux gamètes). Ainsi, la ligature de la trompe est une méthode de contraception visant à empêcher définitivement la rencontre des deux gamètes. La trompe de Fallope est un organe pair et symétrique, intrapéritonéal situé dans la région supérieure du ligament large ; tendue entre la corne utérine et l’ovaire, elle présente à décrire quatre parties qui sont de dehors en dedans :
– l’infundibulum ou pavillon en forme d’entonnoir dont la lumière s’ouvre dans la cavité péritonéale et se termine par une série de franges dont la plus longue, la frange ovarienne de Richard, est reliée à l’ovaire ;
– l’ampoule tubaire qui est une portion dilatée subdivisée par des plis importants ; elle longe le bord antérieur de l’ovaire de bas en haut puis se replie en arrière et en bas sur la face interne de l’ovaire ;
– l’isthme perpendiculaire à l’ampoule se termine au pôle inférieur de l’ovaire. Il naît au niveau de la corne utérine. C’est le siège électif de la ligature de trompe (partie la plus mobile et la plus à distance de l’artère utérine.)
– et l’interstitium qui perfore la paroi utérine et s‘abouche dans la lumière de celle-ci.
La trompe a une longueur de 8 à 12 cm. Sa lumière se rétrécit en direction de l’utérus et présente une dilatation au niveau de l’ampoule. Les franges ont une longueur de 1 à 2 cm. La trompe utérine, lorsqu’elle est disséquée montre à sa face interne des plis longitudinaux qui jouent le rôle de rail pour la migration de l’ovule. Les plis diminuent de hauteur et s’effacent vers l’isthme.
A la microscopie, elle présente trois couches :
– une muqueuse constituée de cellules hautes à cils vibratiles et de cellules glandulaires,
– une musculeuse qui permet le transport de l’ovule, des spermatozoïdes et des secrétions tubaires,
– et une séreuse ou revêtement péritonéal.
Rapports
Les rapports de la trompe varient selon que la femme est en période gynécologique ou dans le post-partum.
• En période gynécologique
-Rapports péritonéaux
La trompe est enveloppée par le mésosalpinx ou aileron supérieur du ligament large depuis l’angle latéral du corps utérin en dedans jusqu’à l’origine des franges du pavillon en dehors. Le péritoine ne recouvre pas la surface interne du pavillon appliqué sur la face interne de l’ovaire.
-Rapports intra péritonéaux
Au-dessous de la trompe, le mésosalpinx contient entre ses deux feuillets :
– l’arcade artérielle tubaire constituée de l’anastomose des artères tubaires interne et externe ;
– l’organe de Rosenmuller et le paraophore qui sont des reliquats embryonnaires ; En avant et en dessous : le ligament rond pouvant être confondu avec la trompe, d’où l’intérêt dans la ligature tubaire de bien visualiser le pavillon conduisant à la trompe. Plus à distance dans le mésométrium, la trompe contracte des rapports avec les vestiges embryonnaires et de nombreux vaisseaux dont le plus important est l’artère utérine.
– Rapports avec les organes
Ils se font par l’intermédiaire des ligaments larges :
– en avant : avec la vessie à la face supérieure ;
– en arrière et en haut : avec le colon pelvien et les anses grêles, parfois à droite avec le cæcum et l’appendice en situation basse ;
– en arrière et en dehors : avec la paroi pelvienne latérale.
• En période post-partum immédiat (moins de 48 heures après accouchement) L’utérus devient abdominal, la trompe est entraînée dans cette ascension et elle répond alors :
– en avant : à la paroi abdominale sans interposition d’anses grêles ou d’épiploon ;
– plus en bas : à la vessie qui même vide est toujours au-dessus du pubis ;
– en arrière : à la colonne vertébrale et ses vaisseaux et une partie des anses grêles ;
– en haut : au colon transverse, á l’estomac à gauche, au bord inférieur du foie et á la vésicule biliaire à droite ;
– latéralement : la trompe droite répond au cæcum et au colon ascendant et la trompe gauche répond à la masse des anses grêles refoulée par l’utérus gravide et en arrière au colon descendant.
Ces variations de position de l’utérus entre la période gynécologique et le postpartum expliquent les niveaux d’incision pariétale différents.
Vascularisation
Elle est assurée par l’arcade artérielle tubaire formée par l’anastomose des artères tubaires interne et externe. L’artère tubaire interne, branche de l’artère utérine, naît près de l’angle latéral du corps, chemine sous la trompe en avant du ligament utéro-ovarien. L’artère tubaire externe, branche de l’artère ovarienne, naît au pôle supérieur de l’ovaire donnant quelques rameaux à la glande. L’artère utérine et l’artère ovarienne se terminent dans le hile ovarien pour participer à la formation du pédicule ovarien selon plusieurs modalités :
– anastomose des deux artères,
– vascularisation complémentaire des deux artères sans anastomose,
– vascularisation prédominante ou exclusive de l’une par rapport à l’autre.
Ainsi, la ligature doit se faire au ras de la trompe pour éviter de léser le pédicule ovarien.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. PREMIERE PARTIE
1. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE LA TROMPE
1.1 RAPPEL ANATOMIQUE
1.2 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
2. TECHNIQUE DE STERILISATION TUBAIRE PAR MINILAPAROTOMIE SOUS ANESTHESIE LOCALE
2. 1 TYPES D’ABORD ET GESTES TUBAIRES
2- 2 INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
2.2.1 Indications
2.2.2 Contre-indications
2. 3 INCIDENTS- ACCIDENTS –COMPLICATIONS
2. 4 ECHECS
3. ASPECTS SOCIOLOGIQUES ET MEDICO-LEGAUX
III. DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
1.1 INFRASTRUCTURES
1.2 PERSONNEL
1.3 ACTIVITES
2. MATERIEL ET METHODE
2.1 TYPE D’ETUDE
2.2 ECHANTILLONNAGE
2.3 METHODOLOGIE
3. RESULTATS
3.1 EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
3.2 ASPECTS TECHNIQUES
4. DISCUSSION
4.1 PREVALENCE
4.2 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
4.3 GESTION DES CAS
4.4 COMPLICATIONS
4.5 ECHECS
4.6 LIMITES DE LA TECHNIQUE
4.7 DESISTEMENTS
CONCLUSION – RECOMMANDATIONS
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
