Soutenance mémoire
Radiographie du contenu utérin
Malformations congénitales
Toutes sortes de malformations peuvent être rencontrées avec une fréquence supérieure à celle qui était statistiquement prévue, particulièrement celles qui affectent la morphologie du foetus (hydrocéphalie, anencéphalie…) ou son activité (spinabifida, arthrogrypose…). La fréquence globale de ces anomalies, qui est de 1,6% environ pour l’ensemble des naissances, apparaît au moins multipliée par deux dans les présentations du siège (1). Les hydrocéphales, dont la tête est plus volumineuse que le pôle pelvien, se présentent souvent par le siège (24). Mais cette fréquence élevée des malformations congénitales peut être liée à d’autres causes que la présentation elle-même (25). Il convient de garder en mémoire que 5% des foetus en siège sont dans cette présentation du fait d’une malformation congénitale (20). De manière générale il est admis que toutes les anomalies affectant la mobilité et la tonicité foetale peuvent favoriser la présentation du siège. Ainsi, devant toute présentation siège il faut chercher un facteur étiologique qui est présent dans 15% des cas. Dans notre série nous retrouvons une fréquence de 0,8% inférieure aux chiffres d’autres séries Marocaines Abassi (19) 3,28%, Benkarim (18) 2,99% et également des résultats de Verhoest (26) 8,27%.
Radiographie du contenu utérin :
Au cours de la présentation du siège, la radiographie du contenu utérin confirme le diagnostic de la présentation, précise le type de siège et permet surtout d’apprécier le degré de flexion de la tête. La tête est soit bien fléchie, soit en position intermédiaire (axe des vertèbres cervicales dans le prolongement de l’axe des dorsales) ou défléchie. Une déflexion primitive de la tête foetale constitue une indication formelle de la césarienne prophylactique (35). Roseneau (16), Irondelle (36) précisent que la déflexion primitive de la tête foetale se retrouve dans 10% des cas environ. Les études récentes déterminent la flexion de la tête foetale par échographie (20). Dans notre série, 141 radios du contenu utérin ont été précisées. Ce qui a permis de relever 18 cas de déflexion primitive de la tête, soit une fréquence de 12,76% des cas ayant bénéficié de cet examen. L’attitude de la tête défléchie constitue une indication formelle de césarienne. Pour le pronostic foetal des nouveau-nées dont l’attitude de la tête est malfléchie (Intermédiaire ou défléchie) la mortalité périnatale était nulle et la morbidité périnatale plus élevée dans les têtes intermédiaires vue que les têtes défléchies sont accouchées par voie haute.
Radiopelvimétrie
La majorité des auteurs exigent une radiopelvimétrie pour toute parturiente avec un foetus en présentation siège, c’est une condition indispensable pour envisager un accouchement par les voies naturelles (20). Son intérêt réside dans la réduction du taux de césariennes au cours du travail au profit d’une augmentation du taux de césariennes programmées, moins dangereuses pour la mère (37). La radio-pélvimétrie est réalisée par méthode conventionnelle qui a l’avantage de son accessibilité et son faible coût, par scano-pelvimétrie ou par imagerie de résonance magnétique dont l’avantage est la précision des mesures et la moindre irradiation foetale pour le scanner et l’absence d’irradiation pour l’IRM, cependant ces deux dernières techniques sont onéreuses et ne sont pas disponibles dans tous les centres (20). Un score de Magnin supérieur ou égal à 23 (la somme en centimètres du diamètre transverse médian et du promontorétropubien pelvien) calculé à partir d’une pelvimétrie permet de prédire une possibilité d’accouchement par voie basse (7). Dans notre série, aucune parturiente n’a bénéficié de cet examen. Nous constatons que la pratique des examens complémentaires reste très faible dans notre contexte ceci s’explique par :
• Le non suivi des grossesses.
• L’accès des parturientes à la maternité à dilatation avancée dans une grande majorité des cas.
Césarienne secondaire
La césarienne secondaire se définit comme césarienne dans les cas d’accouchement prévus par voie vaginale, elle ne doit pas être considérée comme échec pour l’obstétricien, mais plutôt un moyen de réduire les risques de morbidité grave et de mortalité de l’enfant (58). Dans l’étude de Delotte (59) une césarienne secondaire doit être réalisée en cas de stagnation de la dilatation à deux touchers successifs, d’absence de progression de la présentation après une heure de la dilatation complète et en cas d’anomalies du rythme cardiaque foetale. Giuliani (21) rapporte une fréquence de 20% des césariennes pratiquées au cours du travail dans l’accouchement par siège secondaire le plus souvent aux disproportion foetopelviennes, la SFA, aux anomalies de progression du travail et procidence du cordon. Carayol (4) rapporte un taux de césariennes secondaires de 18,4%, indiquées le plus souvent pour SFA, et stagnation de la dilatation. Pour Maureen (60) le taux de césariennes secondaires était de 27,4% indiquées principalement pour des anomalies de progression du travail ou la SFA.
Dans notre série, nous avons pratiqué 40 césariennes au cours du travail, soit 8,3%. La souffrance foetale aiguë et la dilatation stationnaire étaient les indications majeures. Certains auteurs se sont intéressés à déterminer les facteurs prédictifs de la césarienne au cours du travail ainsi Horace Roman (61) dans une étude prospective en 2007, constate que la primiparité , le siège complet, RPM, un poids foetal supérieur à 3800g, BIP supérieur à 95 mm sont associés de façon significative à la césarienne secondaire, quant à broche (7) il relève cinq éléments obstétricaux comme étant des facteurs de risques significatifs de césarienne au cours du travail qui sont : la primiparité, la taille maternelle, l’estimation du poids foetal>75e percentile, la hauteur utérine>32cm et la dystocie dynamique au cours du travail.
La parité : Elle est diversement appréciée. « Chez la multipare le pronostic est à peine moins bon que le sommet, chez la primipare le pronostic foetal comporte toujours une réserve ». Alors qu’il est classique pour la multiparité, d’admettre que le pronostic est d’autant meilleur que la parité est élevée, beaucoup d’auteurs sont d’avis contraire, surtout en ce qui concerne la grande multiparité, qui s’accompagne d’une fréquence plus élevée des accouchements prématurés, de sièges complets, de procidences et d’anomalies de la dilatation (1-24). Pour Broche (7) la primarité est un facteur prédictif de césarienne au cours de travail, sans être une indication de césarienne et que la multiparité est un bon indicateur d’accouchement probable par voie naturelle. William (13) trouve une mortalité néonatale plus élevée chez les primipares qui accouchent par voie basse. Kumari (63) dans une études faite chez une population de grandes multipares constate que la voie basse chez la grande multipare est associée à un faible risque néonatale, par contre la césarienne augmente la morbidité maternelle. Mais la comparaison entre les résultats observés chez les primipares et les multipares est souvent faussée par la grande fréquence des césariennes systématiques chez les premières.
On peut donc seulement conclure que les paucipares accouchent bien, mais la primarité n’est pas d’un si mauvais pronostic ni la multiparité d’un si bon pronostic, pour qu’on puisse décider la conduite à tenir d’après ce seul critère (1). Dans notre série nous avons noté une légère prédominance de la primarité avec une fréquence de 49,7%, résultat coïncidant avec ceux de la littérature, et une grande fréquence d’accouchement par voie haute chez les primipares soit une fréquence de 60,1% contre 36,6% chez les multipares et 3,3% des grandes multipares. Pour le pronostic la mortalité périnatale est plus élevée chez les grandes multipares avec une fréquence de 4,3%, suivi par les primipares avec une fréquence de 3,8% et des multipares avec une fréquence de 2,7%, quant à la morbidité périnatale elle est plus élevée parmi les multipares avec 7,5% ce qui pourrait être expliqué par la fréquence de l’accouchement par voie basse chez les multipares.
Le mode de présentation : La Plupart des études récentes font du siège complet un facteur défavorable, car il retarde l’appui de la présentation sur le col, favorise la rupture prématurée des membranes, les anomalies de la dilatation, ainsi que les procidences du cordon, d’un pied et surtout chez les multipares (1). Dans plusieurs études le siège complet est associé à un risque de morbidité et mortalité périnatale plus élevé que le siège décomplété, dans d’autres études le risque est similaire (30). Pour ces raisons le siège complet représente une indication formelle de césarienne pour bon nombre d’auteurs anglo-saxons depuis de nombreuses années (68). Alors que les recommandations du collège national des gynécologues et obstétriciens Français en 2001 (69) incluaient uniquement dans les critères d’acceptabilité de la voie basse une présentation « décomplétée mode fesse ». L’étude faite par Broche (42) en 2005 a conclu que l’accouchement d’un siège complet par voie basse est un accouchement à risque de complications, mais il ne présente pas plus de risque qu’une variété décomplété dans une équipe acceptant la voie basse. La prédominance classique du siège décomplétée dans la littérature est retrouvée dans notre série, soit 55,7% de sièges décomplétés contre 37,6% de sièges complets. La voie haute a été pratiquée chez 27,6% des sièges complets contre 33,2% des sièges décomplétés. La mortalité périnatale était plus élevée chez les sièges complets, de même pour la morbidité périnatale, elle était plus élevée parmi les siéges complets et avec une différence statistiquement significative en défaveur du siège complet.
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Table des matières
Matériel et méthodes
Résultats
I- résultats globaux
1- Fréquence
2- Age maternel
3- Taille maternelle
4- Poids maternelle
5- Parité
6- Age gestationnel
7- Siège et poids des nouveau-nées
II- Diagnostic
1- Antécédents maternels
2-pathologies associées à la grossesse
3- Examen obstétrical
2-1Hateur utérine
2-2 Type de siège
2-3 Bassin
2-4 Rupture prématurée des membranes
3- Exploration
3-1 Echographie obstétricale
3-2 Radiographie du contenu utérin
3-3 Scanopelvimétrie
III- Mode d’accouchement
1- Accouchement par voie basse
1-1 Fréquence
1-2 Déroulement du travail
a- Evolution de la dilatation du col
b- Durée du travail
c- Expulsion
d- Incidents lors de la voie basse
e- Episiotomie
f- Médications au cours du travail
1-3 Voie basse et parité
1-4 Voie basse et âge maternel
1-5 Voie basse et taille maternelle
1-6 Voie basse et type de siège
1-7 Voie basse et âge gestationnel
1-8 Voie basse et poids du nouveau-né
1-9 Voie basse et utérus cicatriciel
1-10 Voie basse et RPM
1-11 Voie basse et grossesse gémellaire
2- Accouchement par voie haute
2-1 Fréquence
2-2 Indications
a- Césarienne prophylactique
b- Césarienne secondaire
2-3 Voie haute et parité
2-4 Voie haute et âge maternel
2-5 Voie haute et taille maternelle
2-6 Voie haute et type de siége
2-7 Voie haute et âge gestationnel
2-8 Voie haute et poids du nouveau-né
2-9 Voie haute et utérus cicatriciel
2-10 Voie haute et RPM
IV- Pronostic périnatal
1- Mortalité périnatale
1-1 Mortalité globale et corrigée
1-2 Mortalité corrigée et voie d’accouchement
1-3 Mortalité corrigée et facteurs pronostic
a- parité
b- Age maternel
c- Taille maternelle
d- Type de siége
e- Age gestationnel
f- Poids foetal
g- Utérus cicatriciel
h- RPM
i- Bassin
j- Attitude de la tête foetale
2- Morbidité néonatale
2-1 Souffrance néonatale
2-2 Traumatismes obstétricaux
2-3 Morbidité et voie d’accouchement
2-4 Morbidité et facteurs pronostic
a- parité
b- Age maternel
c- Taille maternelle
d- Type de siége
e- Age gestationnel
f- Poids foetal
g- Utérus cicatriciel
h- RPM
i- Bassin
j- Attitude de la tête foetale
V- Pronostic maternel
1-Mortalité
2- Morbidité
2-1 Fréquence
2-2 Etiologies
2-3 Morbidité et voie d’accouchement
Discussion
I- Fréquence globale
II- Facteurs favorisants
1– Maternels
2- Foetaux
3- Annexiels
III- Eléments paracliniques
1- Echographie obstétricale
2- Radiographie du contenu utérin
3- Radiopelvimétrie
IV- Modes d’accouchement
1- Accouchement par voie basse
1-1 Fréquence de la voie basse
1-2 Dilatation
1-3 Durée du travail
1-4 Utilisation des ocytociques
1-5 Rupture prématurée des membranes
1-6 Episiotomie
1-7 Expulsion
1-8 complications de l’expulsion
1-9 Manoeuvres obstétricales
2- Accouchement par voie haute
2-1 Fréquence de la voie haute
2-2 Césariennes prophylactique
2-3 Césarienne secondaire
V- Facteurs pronostique
1- Facteurs maternels
2- Facteurs foetaux
3- Facteurs liés au travail
VI –Pronostic
1- Pronostic périnatal
1-1 Mortalité périnatale
a- Mortalité globale6
b- Mortalité corrigée
c- Mortalité périnatale corrigée et mode d’accouchement
1-2 Morbidité périnatale
a- Traumatismes obstétricaux
b- SNN
c- Morbidité périnatale et voie d’accouchement
1-3 pronostic des nouveau-nées à long terme
2- Pronostic maternel
2-1 Mortalité maternelle
2-2 Morbidité maternelle
a- voie basse
b- voie haute
VII- Conduite à tenir devant une présentation siège
1- Bilan d’orientation
2- La version par manoeuvre externe (VME)
2-1 Efficacité de la VME
2-2 Complications de la VME
2-3 Contre-indications de la VME
2-4 Méthodes alternatives à la VME
3- Le mode d’accouchement
3-1 Critères de choix
3-2- Césarienne prophylactique
3-3 Epreuve du travail
3-4 Cas particuliers
Conclusion
Résumés
Bibliographie
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