Soutenance mémoire
Radiographie de l’arbre urinaire sans préparation(AUSP
Pyélon rénal :
IL a une forme triangulaire, aplati d’avant en arrière dans l’axe du sinus rénal. Il possède deux faces : antérieure et postérieure ; un bord médial presque vertical, un bord inférieur horizontal et concave, et un sommet inférieur qui répond à l’abouchement de l’uretère pour former la jonction pyélourétérale. La base du triangle reçoit les grands calices. Sa morphologie est variable et dépend du nombre de calices qu’il reçoit. Dans le cas le plus fréquent (65%), Il reçoit deux grands calices. On parle alors de pyélon rénal bifide. S’il reçoit trois grands calices, il est dit pyélique (32%). Rarement, il peut recevoir directement les petits calices et prendre une forme globuleuse (3%) (Figure 22). Le pyélon s’enfonce assez peu dans le sinus rénal : le segment intrasinusal ne dépasse pas un demi-centimètre. Seuls les pyélons rénaux globuleux s’enfoncent plus profondément dans le sinus rénal en raison de l’absence de grands calices. La JPU est ainsi extrasinusale , le pyélon occupant les trois quarts ou la moitié inférieure du hile rénal.
• Calices : Les grands calices, appelés « tiges calicielles » dans le jargon urologique, sont formés par la confluence de deux à quatre petits calices. Ils sont disposés dans le plan frontal du rein et dans le même plan que le pyélon. Dans deux tiers des cas, il existe donc deux grands calices : supérieur et inférieur, et dans presque un tiers des cas, trois : supérieur, moyen et inférieur. La longueur et la largeur des grands calices sont variables, mais ils confluent tous vers le pyélon. Les petits calices sont des conduits moulés sur les papilles rénales. Ils forment ainsi des cavités convexes vers l’extérieur, dont le nombre est égal à celui des papilles rénales (huit à douze). D’une longueur de 1 à 2 cm, ils s’insèrent sur le pourtour des aires criblées par un anneau fibreux circulaire appelé fornix. Les petits calices sont multidirectionnels et, comme pour les papilles, il existe des petits calices simples et composés. Un petit calice composé est plus large et correspond à la réunion de plusieurs calices simples autour d’une papille composée (Figure 23).
INTERET DE L’ETUDE DU REIN UNIQUE :
La chirurgie percutanée garde une place comme une technique invasive dans le traitement des calculs volumineux et complexes ou ceux qui résistent à la lithotritie extracorporelle. Les études morphologiques et fonctionnelles chez l’animal ont montré que l’abord percutané du rein s’accompagne de lésions cicatricielles minimes et de variations non significatives de la fonction rénale, au moins dans le cas de deux reins fonctionnels(17). L’impact sur la fonction rénale d’une intervention chirurgicale pour lithiase est un déterminant important pour choisir un traitement optimal. Plusieurs chercheurs ont étudié l’impact de la chirurgie rénale percutanée sur la fonction rénale en utilisant des modèles animaux (surtout les porcs), la scintigraphie nucléaire ou sérum / analyse biochimique urine. L’impact de la chirurgie percutanée sur la fonction rénale dépend de la présence et du degré d’obstruction rénale, la présence d’une infection rénale préexistante ou d’une insuffisance rénale (17). En outre, la confusion que peut constituer le rein controlatéral peut entraver l’évaluation précise des effets de la chirurgie rénale percutanée sur la fonction rénale. Les indications actuelles de la chirurgie percutanée ont été élargies pour intéresser la lithiase rénale, en particulier chez les patients avec un capital néphronique limité. Le rein unique représente un modèle optimal pour l’étude de la fonction rénale après une néphrolithotomie percutanée. Il permet par ailleurs d’évaluer les variables prédictives d’amélioration ou de détérioration de la fonction rénale post-opératoire.
CALCUL CORALLIFORME ET FONCTION RENALE :
Le calcul coralliforme est un facteur de gravité pour la fonction rénale(18). Il existe une dégradation de la fonction rénale chez près de 30 % des patients ayant un calcul coralliforme avant tout acte thérapeutique. Les facteurs de risque de dégradation de la fonction rénale sont : un rein unique (risque : 40 %), une HTA (risque : 50 %), un calcul coralliforme complet (risque : 34 %), une vessie neurologique (risque : 47 %), un drainage urinaire (risque :58 %), un refus traitement (risque : 100%) (18). Dans notre série, les 12 patients constituant le groupe 1 (60% des cas) ont un calcul coralliforme sur rein unique et présentent de ce fait au moins 2 facteurs de risque d’altération de la fonction rénale. Le traitement du calcul coralliforme est recommandé et doit être systématique. Le risque de décès de cause rénale pour un calcul coralliforme est de zéro s’il n’y a plus de calcul, de 3 % s’il persiste des fragments et de 67 % en cas de non traitement (19). Par ailleurs, en cas de calcul coralliforme, l’évolution vers l’insuffisance rénale chronique terminale peut être rapide (7 ans en moyenne) (20). Les autres complications graves des calculs coralliformes sont essentiellement infectieuses, septicémie, pyonéphrose, pyélonéphrite xanthogranulomateuse. Pour ces raisons, sauf cas particulier, il n’y a pas de place pour le traitement conservateur des calculs coralliformes (19). En outre, il ne faut pas omettre de réaliser systématiquement un bilan métabolique en cas de calcul coralliforme compte tenu du taux d’anomalies métaboliques associées, hypercalciurie (40 %), hyperuricémie (15 %) ou cystinurie (2 %) (21).
DYSFONCTION RENALE PRE-OPERATOIRE :
L’évaluation de la fonction rénale préopératoire repose sur le dosage de la créatininémie et sur l’évaluation de la clairance de la créatinine par les formules de Cockcroft et Gault. Celleci, bien qu’imprécise pour les valeurs de clairance en dehors de l’intervalle 50–90 ml/mn, est le moyen le plus utilisé pour évaluer la fonction rénale en consultation d’anesthésie pour une chirurgie réglée. On peut utiliser l’équation à 4 variables de l’étude « Modification of Diet in Renal Disease » (MDRD), et prendre le seuil de 75 ml/mn de clairance pour une surface corporelle de 1,73 m2. Cette formule permet une excellente évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG) dans les situations pathologiques comme dans les situations normales. Mais celle-ci n’apporte pas de réel avantage par rapport à la formule de Cockroft et Gault (3,87). Les patients avec une fonction rénale préopératoire altérée présentent le risque de survenue d’événements cardiaques peropératoires. Un cas de tachycardie ventriculaire avec arrêt cardiaque au premier jour postopératoire a été rapporté. Les études contemporaines ont confirmé une association indépendante entre l’aggravation de la filtration glomérulaire et l’apparition des événements cardio-vasculaires avec décès (22, 23).
Dans notre série, bien que la créatinine préopératoire puisse augmenter transitoirement par des facteurs réversibles tels que l’obstruction et l’infection, il est néanmoins intéressant de constater que la fonction rénale diminue presque régulièrement. En outre, un nombre non négligeable avait subi auparavant une chirurgie rénale ouverte ou une dérivation urinaire. Une préoccupation majeure lors de la réalisation d’une chirurgie rénale percutanée dans ce groupe de patients à rein unique est le risque de complications aiguës. Cela souligne l’importance de la stratification préopératoire des patients en fonction du risque de complications quand une intervention chirurgicale est programmée chez des patients avec une fonction rénale altérée.
En outre, la chirurgie percutanée sur un rein unique anatomiquement ou fonctionnellement sous entend la préoccupation supplémentaire de préserver la fonction rénale à court terme et à long terme. La dysfonction rénale pré-opératoire est un facteur de risque majeur de développer une IRA péri-opératoire. Le dépistage chez les patients à risque [patient âgé, diabète, hypertension artérielle (HTA), néphropathies ascendantes . . .] ne peut reposer en pratique sur la concentration de créatinine plasmatique, car celle-ci ne reflète que de façon approximative le débit de filtration glomérulaire réel du patient. Une élévation pré-opératoire de la créatinine plasmatique traduit une réduction déjà marquée de la filtration glomérulaire et indique de fait un malade particulièrement à risque d’aggraver encore un peu plus sa fonction rénale au cours de l’agression péri-opératoire (24). Des situations à risque ont été authentifiées dans le contexte péri-opératoire : la dysfonction rénale antérieure surtout, l’âge de plus de 56 ans, la maladie thrombo-occlusive artérielle, la bronchopathie chronique obstructive, l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle et le diabète, un indice de masse corporelle au-dessus de 32, l’administration de vasopresseurs ou de furosémides, la chirurgie en urgence et les actes de chirurgie lourde, les hépatopathies (24).
Le contexte opératoire est un puissant facteur d’agression rénale. Les modifications de la fonction rénale au cours et au décours d’un acte chirurgical sont à la fois liées à une dégradation microcirculatoire et à des mécanismes tubulaires lésionnels (24). Les modifications de la fonction rénale peuvent revêtir différents aspects durant la période péri-opératoire. Il a ainsi été constaté que les modifications hémodynamiques systémiques et hormonales induites par l’anesthésie, le stress chirurgical et la ventilation mécanique provoquaient une baisse d’intensité variable du débit sanguin rénal, du débit de filtration glomérulaire, de la diurèse et de la natriurèse sans atteinte organique de la fonction rénale. De même, quelle qu’en soit la cause, la baisse des paramètres de perfusion rénale induit des mécanismes d’adaptation de la physiologie rénale conduisant à un profil d’insuffisance rénale fonctionnelle particulièrement fréquente dans ce contexte (25).
Sur le plan de technique chirurgicale, un point mérite d’être souligné : il s’agit de l’abord coelioscopique du rein dans le traitement des calculs rénaux. La chirurgie sous coelioscopie, par augmentation des pressions intra-abdominales, diminue le débit sanguin rénal, le débit de filtration glomérulaire et le débit urinaire. En fait, ces modifications sont rapidement réversibles avec la normalisation de la pression périrénale. Le risque est d’autant plus minimisé que la pression d’insufflation est maintenue en dessous de 15 mmHg (26). Ces considérations doivent être prises en compte lorsqu’un abord laparoscopique a été retenu pour traiter un calcul rénal.
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Table des matières
INTRODUCTION
HISTORIQUE
MATERIELS ET METHODES
I- Paramètres étudiés
II- Technique de la NLPC en position de décubitus dorsale modifié
RESULTATS :
I-Données épidémiologiques
1-fréquence
2-âge
3-sexe
4-étiologies
5-traitement antérieur
II-Données cliniques
1-symptomatologie
1-1.la douleur
1-2.l’hématurie
1-3.l’infection urinaire
2-examen physique
III-Données paracliniques
1-Radiographie de l’arbre urinaire sans préparation(AUSP
2-Echographie vésico-rénale
3-Urographie intra-veineuse (UIV
4-Tomodensitométrie
5-Caractéristiques des calculs
5-1.type
5-2 .latéralité
5-3 .nombre
5-4.taille
6-Bilan biologique
6-1.étude de la fonction rénale
6-2 .hémoglobinémie
6-3.bilan de la coagulation
6-4.examen cytobactériologique des urines(ECBU
IV-Résultats opératoires
1- Durée moyenne de l’intervention
2-Anesthésie
3- Antibioprophylaxie
4-Position de l’opéré
5-Déroulement de la procédure
5-1.la ponction
5-2.la dilatation
5-3.la fragmentation des calculs
5-4 .l’extraction des calculs
5-5.le drainage
V-Données post-opératoires
1- Durée moyenne de drainage par néphrostomie
La nephrolithotomie percutanée sur rein unique
2-Durée moyenne de séjour hospitalier
VI-Incidents et complications
1-Per-opératoires
2-post-opératoires
VII-Recul et évolution
1-Recul moyen
2-Evolution
-1.clinique
2-2.biologique
a-ECBU
b-fonction rénale
c-hémoglobinémie
2-3.Radiologie « sans fragment résiduel
2-4 .Traitement complémentaire
DISCUSSION
I.RAPPEL ANATOMIQUE APPLIQUE A LA NLPC
1. Anatomie descriptive
1-1.Situation des reins
1-2.Configuration externe des reins
1-3.Morphologie et orientation du système collecteur rénal
a-Etude morphologique
b-Orientation du système collecteur rénal
c-conséquences techniques
1-4.Rapports du rein et organes de voisinage
a-Rapports postérieurs
La nephrolithotomie percutanée sur rein unique
b-Rapports antérieurs
c-Rapports externes
d-Rapports internes
2-La vascularisation rénale
II. Intérêt de l’étude du rein unique
III. Calcul coralliforme et fonction rénale
IV. Dysfonction rénale pré-opératoire
V. Rein unique et lithiase
VI.NLPC sur rein unique et risque hémorragique
VII. Fonction rénale après NLPC sur rein unique
VIII. Succès
IX.Les complications de la NLPC
1. Généralités
2-Complications per-opératoires
2-1. les difficultés de ponction
2- 2.les perforations pyéliques
2-3 .ponction et tunnelisation transpleurale
2-4 .complications digestives
2-5 .les complications hémorragiques
2-6.état septique
2-7.les phénomènes de réabsorption du soluté d’irrigation
3-Complications post-opératoires
3-1.les douleurs
3-2.l’hémorragie secondaire
3-3.l’iléus
3-4 .l’état septique
3-5 .le retard de fermeture de l’orifice de néphrostomie
3-6.l’obstruction de la jonction pyélo-urétérale
3-7 .les séquelles
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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