Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Contre-indications
Elles sont de deux ordres : absolues et relatives
Contre-indications absolues
L’infection génitale
Il existe, dans ce cas, un risque de « flambée infectieuse ».
En cas d’antécédents d’infection génitale pour certains(11) ou de façon systématique pour d’autres(1), une antibiothérapie prophylactique sera proposée. Dans tous les cas l’idéal étant de disposer d’une bactériologie récente sur prélèvement vaginal.
La grossesse
Malgré la précaution de pratiquer l’HSG en première moitié de cycle, certains auteurs(1) préconisent de réaliser au préalable un dosage du taux de béta-HCG sanguin. Cet examen devient impératif chez une femme avec aménorrhée.
Contre-indication relative
La principale contre-indication relative est l’allergie aux produits iodés .Cela peut se traduire par une rougeur locale ou de l’urticaire sur le corps. L’intolérance au produit de contraste iodée n’empêche pas l’examen. Une prémédication par un antihistaminique ou par l’administration de corticoïdes permet de réaliser l’examen, sous surveillance particulière surtout sur terrain atopique. Les réactions sont rares car le produit est injecté par voie cervicale et non par voie intraveineuse(1).
On citera aussi l’hémorragie génitale (métrorragie); elle gêne la réalisation de l’examen, favorise le rejet du produit de contraste hors des voies génitales et en gêne l’interprétation.
une opacification digestive récente (6 jours).
Conduite technique de l’examen
La patiente est installée sur la table de radiologie en position gynécologique, après avoir vidé la vessie ; un examen vaginal avec un doigtier permet de vérifier que rien ne va gêner ou empêcher l’examen (infection locale par exemple), puis la pose de spéculum, suivie d’une désinfection du vagin et de l’orifice du col avec des tampons de compresses imbibées d’antiseptique tenues sur une pince(1).
Une canule en plastique (canule de Bommelaer dite aussi « tulipe ») est branchée sur double tubulure : la première est reliée à un aspirateur et permet à la canule d’adhérer au col comme une ventouse ; la seconde sert à l’injection du liquide de contraste. Il en existe trois tailles différentes, ce qui permet de s’adapter à l’anatomie de la patiente. Seuls les cols hypotrophiques échappent à cette instrumentation. Pour ces derniers, une dilatation préalable peut être effectuée par des bougies de Hégar ou des laminaires. La dilatation cervicale est suivie par la mise en place d’un système d’injection rigide avec une « olive » métallique encerclant le tube de l’appareil. La traction nécessaire à l’étanchéité est assurée par deux pinces de Pozzi, ce qui rend la procédure douloureuse.
Il est possible de réaliser une hystérographie grâce à une sonde urinaire à double flux de Foley. Après introduction trans-cervicale du cathéter jusque dans la cavité utérine (extrémité de la sonde au-delà de l’orifice interne), le ballonnet est gonflé. Une légère traction sur le cathéter permet ensuite au ballonnet de s’appuyer sur l’orifice interne et d’assurer ainsi l’étanchéité au moment de l’injection. Cette étanchéité est indispensable pour assurer le diagnostic. Une fuite rétrograde ferait baisser la pression d’injection et, dans une telle situation, une conclusion d’obturation tubaire n’aurait aucune validité. Pour cette méthode avec cathéter, la dilatation du segment inférieur par le ballonnet est douloureuse et risque d’entraîner des spasmes cornuaux faussant les résultats. D’autre part, la moitié inférieure de l’utérus est cachée par le ballonnet.
Pour éviter cette limitation, un cliché est tiré au moment de dégonflement et du retrait du ballonnet, en fin d’examen, mais avant que le liquide de contraste n’ait complètement reflué dans le vagin(1).
Cliches essentiels
Il convient de tirer un minimum de clichés pour limiter l’irradiation. On conseille ainsi d’obtenir des images aux temps successifs suivants(1) (11).
– 1er cliché: le pelvis sans préparation
Le PSP permet d’apprécier l’aire de projection pelvienne et le cadre osseux, les calcifications physiologiques : phlébolithes, les calcifications pathologiques ou la présence de dispositif intra utérin; de vérifier le centrage et les constantes Fig.1
– 2èmeCliché : cliché de remplissage ou en couche mince ou encore mucographie de ruissellement.
Permet d’obtenir une image en demi-teinte de la cavité utérine. Son intérêt : informations les plus fines sur les lésions qui ne modifient pas la morphologie générale utérine (polypes, hyperplasie de l’endomètre, empreintes et lacunes) ; qui seront par la suite noyés dans le liquide de contraste sous pression et donc perdus de vue. Le diagnostic différentiel est à faire avec des bulles d’air, qui peuvent être malencontreusement introduites si la purge de l’instrument est insuffisante, mais qu’on distinguera des premiers par leur changement de localisation au cours du temps Fig.2
– 3ème Cliché: cliché de remplissage complet Intérêts :
Dimensions, morphologie cervico-utérine, existence éventuelle d’une sténose tubaire, de la position et de la souplesse tubaire, qualité du plissement muqueux ampullaire Fig.3
– 4ème Cliché: cliché de profil
Renseigne sur l’état de l’isthme et du col, la position spontanée de l’utérus sans traction, mais aussi axes utérins et angles.
Il objective les anomalies des faces utérines et situe les lésions qui se projettent au centre de la cavité sur les clichés de face Fig.4
– 5ème Cliché: cliché d’évacuation ou cliché de démonstration du passage bilatéral du liquide de contraste dans la cavité péritonéale Réalisé après la désadaptation de la canule.
– Etudie le canal endo-cervical. ce cliché donne une preuve de la perméabilité tubaire. C’est un cliché fondamental Fig.5
– 6ème Cliché : cliché tardif ou « épreuve de COTTE »
Il est réalisé 25 minutes après retrait des instruments ; la patiente est installée sur un flanc puis sur l’autre, dans le but de laisser le liquide de contraste se disperser dans tout le pelvis. Etudie le brassage péritonéal du produit de contraste, permet de détecter les stases tubaires et les adhérences péritonéales Fig.6
Type, cadre et période d’étude
Il s’agit d’une étude de synthèse tri centrique, réalisée à :
NDIOUM : durant 4mois du mois de septembre 2015 jusqu’au mois de décembre 2015 dans le Service de radiologie du Centre Hospitalier de Ndioum dans le département de Podor (Saint-Louis, Sénégal)
• DIOURBEL : durant 4mois du 19 août 2015 au 7 janvier 2016 dans le Centre Hospitalier Régional Heinrich Lübke de Diourbel, chef-lieu de la région de Diourbel. Située à environ 146 km de Dakar, et accessible par la Route Nationale n°3, la région de Diourbel couvre 2,42% du territoire sénégalais avec 4769 Km².
• TOUBA : durant 6mois du mois de juillet 2014 jusqu’au mois de Décembre2014 dans les services de radiologie de l’Etablissement Publique de Santé Hospitalier de NDAMATOU /TOUBA Situé au centre de la ville de TOUBA, l’Etablissement Publique de Santé Hospitalier de NDAMATOU /TOUBA comporte plusieurs types de services : les services médicaux et chirurgicaux, les services administratifs, et les services techniques.
Anomalies utérines :
Elles étaient très variés regroupant : les léiomyomes, les polypes, les synéchies, utérus arqués, utérus hypoplasiques, adénomyoses et les béances cervico-isthmiques.
• Les léiomyomes :
Elles constituaient les anomalies utérines les plus fréquentes 51% des anomalies utérines et représentaient respectivement 58% à Ndioum, 44% à Diourbel, et 60% à Touba.
A Dakar, au CHU Aristide le Dantec, Aidara (19), avait retrouvé 69%.
Kouamé et al (20) dans une étude en côte d’ivoire à Abidjan ont retrouvé 52 ,2%, Priso (2) à douala au Cameroun avait retrouvé 80,7%.
Cette fréquence pourrait s’expliquer par des facteurs épidémiologiques, car les léiomyomes sont très fréquents chez la femme africaine noire.
Tous les léiomyomes ne sont pas cause d’infertilité, mais l’étude réalisée au centre hospitalier de Pikine à Dakar (18), a montré que parmi les femmes qui avaient consulté pour infertilité 31,5% d’entre elles présentaient un léiomyome à l’HSG.
Cette fréquence semble élevée au regard du taux de détection entre 23,8 – 26,8% observé dans la littérature (21) (20).
Il est à noter que malgré cette prévalence élevée, des études multicentriques retrouvent que seul 1 à 2,4% d’infertilité serait attribuée au léiomyome. Cependant, ils peuvent altérer la fertilité par de nombreux mécanismes(22) (23) tels que :
• perturbation de l’implantation (altération ou modification de la muqueuse endométriale, apparition d’ectasies veineuses au contact des léiomyomes sous-muqueux).
• distorsion anatomique réduisant l’accès du sperme au col.
• élargissement et déformation cavitaire pouvant interférer avec le transport spermatique.
• altération quantitative de la contractilité utérine.
• distorsion ou obstruction des ostia tubaires.
Mais ne peuvent être une cause d’infertilité que lorsqu’ils entraînent une déformation de la cavité utérine, de siège isthmique, cornuale, sous-muqueux pédiculé et lorsqu’ils mesurent plus de 5cm (24).
En général, leur existence n’est pas toujours corrélée à une infertilité, mais plutôt de fausses couches surtout lorsque la partie du myome située dans la cavité utérine est majoritaire.
• Les polypes :
Ils représentaient 22% des anomalies utérines, 31% à Diourbel, 21% à Ndioum. A Dakar, Aidara (19) avait trouvée 10%, Sanogo (25) au Mali et Cissé(26) en milieu burkinabé avaient trouvés respectivement 2% et 4,8% des lésions.
Ils sont incriminés dans l’infertilité secondaire, le plus souvent.
Ce sont des excroissances qui se développent au dépens de la muqueuse du corps utérin (endomètre) ou au dépens de la muqueuse du col utérin (endocol), c’est des tumeurs bénignes et peuvent être uniques ou multiples, pédiculées (comportant un pied d’insertion) ou sessiles (large base d’implantation). Il peut être fibreux ou muqueux.
Le mécanisme par lequel les polypes peuvent retentir sur la fertilité reste mal compris et peut être lié à une inflammation locale, ou une distorsion de la cavité utérine, interférant avec le transport spermatique, l’implantation et le développement de l’embryon (27) (28).
Pour certains auteurs, il n’est pas clairement établi que la polypectomie améliorerait l’implantation embryonnaire ou le taux de naissance (27) (29). Contrairement à Pérez-Medina et al (30) retrouvaient un taux de grossesses spontanées de 65% après polypectomie hystéroscopique chez des patientes infertiles.
• Les synéchies
Représentaient 10% des anomalies utérines, 13% à Ndioum, 10% à Diourbel et 7% à Touba. Aidara (19) à Dakar et Sima ole (31) dans leurs études avaient trouvés respectivement 13,58 % et 18%., par contre, Traore (32) à Bamako avait retrouvé 2,4%.
Elles sont secondaires à un traumatisme de la muqueuse utérine ayant provoqué la destruction de sa couche basale :
Lors d’un curetage ou aspiration utérine dans le cadre d’une interruption de grossesse.
En post-opératoires : en cas de césarienne, de résection endoscopique (polypes, fibrome…), également en cas de curetage biopsique en dehors
de la grossesse.
Cependant, elles constituent la complication la plus fréquente des gestes endoscopiques intra-utérins (33).
Ainsi, Taskin et al (34) décrivaient des taux de synéchies post-opératoires allant de 3,6 % en cas de résection de polype à 6,7 % en cas de résection de cloison utérine et jusqu’à 45,5 % après résection de myomes multiples.
Leur fréquence élevée à Ndioum et à Diourbel est en rapport avec un taux important d’accouchement par voie haute (césarienne).
Ceci pourrait s’expliquer d’une part d’un manque de suivi correct des grossesses et d’autre part dans ces localités du fait du fort pouvoir religieux, les filles sont données en mariage de façon précoce.
Elles représentent l’une des principales causes d’infertilité secondaire avec des taux variant de 1,7% à 20% à l’hystéroscopie chez des femmes infertiles(33). Cependant leur retentissement sur la fertilité dépend de leur étendue.
• Les malformations utérines (utérus arqué, utérus hypoplasique) Représentaient un taux faible par rapport aux autres anomalies utérines avec respectivement 6% utérus arqué, 5% utérus hypoplasique à Touba,
Ce qui pourrait expliquer le taux élevé de l’infertilité primaire à Touba par rapport aux centres (Ndioum, Diourbel).
Aidara (19) à Dakar, Zorom (35), N’dakena (36) avaient trouvé respectivement 4%, 3.1% et 5 %. Par contre ce sont des principales causes d’infertilité primaire dans les séries européennes et asiatiques.(37) (38) (39) .
La suspicion de malformation utérine est posée dans la majorité des cas devant une infertilité primaire.
L’hystérosalpingographie apparaît comme l’examen de 1ère intention devant des troubles de la fertilité avec une spécificité de 6 à 60 % en fonction du type de malformation.
C’est un examen qui ne permet donc pas d’établir un diagnostic précis et complet de la malformation utérine, il est donc complété par d’autres techniques d’imagerie comme l’échographie 3D et l’IRM (40) (41).
La responsabilité des malformations utéro-vaginales en tant que facteur de stérilité féminine n’est pas clairement établie.
L’usage est de la considérer comme mineure et de chercher ailleurs la cause de l’absence de grossesse.
Néanmoins, il est important de faire le diagnostic de ces malformations et de les traiter car elles peuvent intervenir sur la fertilité sur deux niveaux :
• Directement sur la fécondation en créant un obstacle à la rencontre des gamètes : exceptionnel au niveau de l’utérus (aplasie du col ou de l’isthme) mais plus fréquent au niveau du vagin avec la présence de diaphragmes vaginaux. De plus, ces diaphragmes entraînent une dyspareunie: cette douleur entraînera une diminution de la fréquence des rapports et/ou des rapports incomplets.
• Indirectement par les lésions endométriosiques qui sont fréquentes dès qu’un obstacle s’oppose à l’écoulement du flux menstruel.
• Adénomyose :
L’adénomyose représentait 4% des anomalies utérines, Keuko kalawe et al (42) au Mali avait trouvé 6%, par contre Kouamé et al(20) dans une étude à Abidjan avait trouvé 12%.
Sa cause est inconnue, mais la théorie le plus largement admise stipule que la barrière entre l’endomètre et le myomètre, qui empêche l’invasion des glandes et du stroma endométrial dans le myomètre, est compromise, ce qui permet à l’invasion de se produire.
En cas de forme grave, elle peut être un facteur d’infertilité par réaction inflammatoire de l’endomètre, qui empêche l’embryon de s’implanter dans la cavité utérine.
L’adénomyose est une pathologie de la multipare, le nombre moyen d’enfants par femme est variable selon les séries de 1 à 6 (43).
Elle affecte le plus souvent les femmes multipares âgées entre 40 et 45ans, et également chez les femmes qui ont un antécédent de césarienne, curetage.
Les facteurs de risque sont représentés par les antécédents de chirurgie gynécologique car elle survient préférentiellement chez des patientes dont l’utérus a subi diverses agressions.
Leur faible taux à Ndioum et à Touba pourrait s’expliquer par l’âge moyen (26 ans) de la population de l’échantillon et d’autre part par la présence d’un faible taux de multipares à Ndioum et à Touba et conforte également l’hypothèse de la sensibilité relativement faible de l’HSG dans la détection de l’adénomyose comme la démontré Aidara (19) dans son étude.
• Les béances cervico-isthmiques :
Elles représentaient 1% de l’ensemble des anomalies utérines,
Aidara (19) à Dakar avait retrouvé 2%, alors que Neossi Guena et al (44) et Zorom(35) avaient retrouvé respectivement 5,8% et 7.2%.
Cependant, l’impact des béances sur l’infertilité reste discutable car ils n’interviennent pas sur la fertilité mais empêcheraient plutôt de mener une grossesse à terme.
ANOMALIES TUBAIRES
Elles étaient représentées par les obstructions tubaires proximales, les obstructions distales (hydrosalpinx et phimosis) et par les endométrioses tubaires.
• Les obstructions tubaires proximales
Représentaient 77% des anomalies tubaires, et représentaient 89% à Ndioum, 76% à Diourbel, et 50% à Touba.
A Dakar, Aidara (19) avait trouvé 32%, Sanogo (25) au Mali avait trouvé 67, 7%, par contre Traore (32) avait trouvé 9,5%.
Cependant il existe de fausses obstructions tubaires proximales liées à un spasme, d’où l’intérêt d’une préparation psychologique de la patiente avant d’effectuer le geste et également l’utilité d’administrer un antispasmodique. On peut alors compléter l’examen par une salpingographie rétrograde sélective et par une recanalisataion tubaire (45) .
• L’obstruction tubaire distale L’Hydrosalpinx :représentait 14% des anomalies tubaires, 6% à Ndioum 14% à Diourbel, et 33% à Touba.
A Dakar, Aidara (19) avait trouvait 29%, Zorom (35) avait trouvé 26,2% , Sanogo (25) mali avec 13% par contre Neossi Guena et al(44) qui avait retrouvé 8,3%.
Souvent secondaires à une infection, de Chlamydia trachomatis.
Muteganya (46) au Burundi citant également d’autres auteurs, affirme que la responsabilité de Chlamydia trachomatis dans les infertilités tubaires est reconnue par la plupart des auteurs, il rapporte 71% de taux moyen d’isolement de ce germe chez plus de 80% de patientes consultant pour stérilité.
Cependant, les obstructions tubaires distales sont essentiellement dues à des séquelles d’infection tubaire ; elles peuvent également être dues à de la fibrose, l’endométriose ou une grossesse ectopique(47).
Il est souvent consécutif à une infection génitale (unilatérale ou bilatérale).
Peut être cause d’infertilité féminine lorsqu’il est bilatéral.
Selon Westrom (48), les risques d’obstruction tubaire augmentent avec le nombre d’épisode infectieux (11% après 1 épisode, 36% après 2 épisodes, et 75% après 3 épisodes et plus).
I1 établit aussi que le taux de stérilité augmente avec le nombre d’épisode de salpingite aiguë: 13% après 1 épisode et 75% après 3 épisodes dans une autre étude (48).
Eu vu de ces résultats, nous pouvons dire que les obstructions tubaires dans notre série sont élevées, du fait du taux élevé des infections génitales.
• L’Endométriose tubaire
Représentait 3% des anomalies tubaires.
Ce taux est inférieur à ceux trouvés dans la littérature.
Dans la série de N’goan (49) en Côte D’ivoire, l’endométriose représentait 13,28% des cas.
En effet Mabille (54) estime que 20% des femmes stériles sont porteuses d’une endométriose. Bruhat (50) estime quant à lui que 20 à 52% des femmes atteintes d’endométriose sont stériles. Son rôle dans l’infertilité s’expliquerait par le fait que l’endométriose entrainerait un obstacle à la migration des ovules empêchant ainsi la fécondation.
ANOMALIES PERITONEALES
• Adhérences péritonéales :
Les adhérences représentaient 5% des anomalies péritonéales.
A Diourbel, les APU et les APB représentaient respectivement 88% et 13% des lésions.
Aidara (19) à Dakar avait trouvé 35 % ,MvondoAbeng (51) et Lawan et al (52) trouvaient respectivement 29,9% et 7,7%.
Ils sont le plus souvent secondaire à une affection inflammatoire (endométriose, infection) ou à un traumatisme chirurgical (53) (54).
Provoquent une modification de l’anatomie annexielle et interfèrent dans la migration des gamètes et de l’embryon (54).
Cependant leur impact sur l’infertilité reste discutable.
|
Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I. ANATOMIE DE L’UTERUS ET DES TROMPES
1. Anatomie de l’utérus
1.1 Définition
1.2 Situation
1.3 Configuration externe
1.4 Orientation
1.5 Dimensions moyennes
1.6. Configuration interne
1.7 Structure
2. Rôle dans la reproduction
2. Anatomie des trompes
2.1 Définition
2.2 Anatomie descriptive
2.3 Rôle dans la reproduction
1. Définition
2. Historique
3. Indications
4. Contre-indications
4.1. Contre-indications absolues
4.2 Contre-indication relative
5. Technique
5.1. Précautions avant l’examen
5.2. Matériels
5. 3. Conduite technique de l’examen
5.4. Cliches essentiels
5.5. Méthode de lecture des cliches
7. Résultats
7.1. Radio anatomie normale de l’hystérosalpingographie
7.2. Aspects pathologiques
MATERIEL ET METHODES
1-Type, cadre et période d’étude
2- Population d’étude
1- Critères d’inclusion
2-Nombre de Patientes
3- Age
4- Parité
5- Antécédents
6- Type d’infertilité
3- MATERIEL
4-METHODOLOGIE
4.1 Technique d’examen
4.2 Paramètres étudiés
4.3 Analyse des données
RÉSULTATS
1-Résultats globaux
2-Anomalies utérines
2-1 A NDIOUM
2-2 A DIOURBEL
2.3 A TOUBA
2.4 An niveau des trois centres
3-Anomalies Tubaires
3.1 A NDIOUM
3.2 A DIOURBEL
3.3 A TOUBA
3.4 Au niveau des trois centres
4-1 A DIOURBEL
4.2 A TOUBA
4.3 Au niveau des trois centres
DISCUSSION
1. Anomalies utérines :
2. ANOMALIES TUBAIRES
3.ANOMALIES PERITONEALES
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
