Soutenance mémoire
Le stress
Qu’est-ce que le stress?
Le stress est considéré comme le résultat de l’interaction entre le sujet et son environnement. Il est défini comme “un état de divergence”, d’inadéquation, entre les demandes perçues par le sujet et l’idée qu’il se fait de ses possibilités de réponse. Le sujet peut alors avoir le sentiment de perte de contrôle de la situation: c’est la réaction de stress.
Au niveau somatique, la réaction de stress se traduit par une série de manifestations liées à des modifications hormonales et métaboliques, mettant en jeu l’axe hypothalamohypophyso cortico-surrénalien : provoquant accélération du rythme cardiaque, augmentation de la tension artérielle, hypersudation… Au niveau psychologique, le stress se traduit par une brève exacerbation de la vigilance et de l’état émotionnel (tension, sensation de malaise) engendrant une agitation ou une inhibition psychomotrice.
Lorsque cette réaction de stress est brève, elle permet à l’individu de s’adapter.
Si elle est intense, durable ou chronique, elle s’accompagne de souffrance et est susceptible d’entraîner des problèmes de santé (maladies psychosomatiques, troubles psychiques) : c’est l’état de stress.
Enfin, le concept de problème pour expliquer comment certaines situations deviennent stressantes pour un individu.
Un problème est une situation marquée par l’écart entre ce que le sujet souhaite qu’il arrive ou s’attendait à ce qu’il arrive et ce qui arrive réellement, sans aucune solution immédiate pour réduire cette différence.
Le stress psychologique est défini par Ostell comme “un état qui survient lorsque l’on perçoit la situation comme étant un problème, qui a un coût significatif pour soi-même et va engendrer un effort ou un débordement de ses propres ressources pour y faire face”.
Evolution du concept de stress et mécanismes importants
En 1872, Darwin précise déjà, dans sa théorie de l’évolution, que la peur, chez l’homme et l’animal, a pour rôle de mobiliser l’organisme afin d’affronter le danger, encore faut-il qu’un certain seuil ne soit pas dépassé. La peur est envisagée comme un mécanisme utile envue de la survie, sauf si elle entraîne une terreur panique provoquant éventuellement une obnubilation de la conscience et par conséquent un coût important.
En 1915, Claude Bernard souligne l’importance de l’équilibre d’une personne pour affronter les événements de la vie quotidienne. Cet équilibre est possible si l’homme est capable de maintenir stable son milieu interne, quelles que soient les conditions externes ou les agressions de l’environnement. Lorsque la personne perd cette faculté d’autorégulation, son équilibre se dérègle et elle court alors de grands dangers : troubles, maladies et mort.
A la même époque, le physiologiste belge Frédéricq écrit que l’être vivant est tel que toute influence perturbatrice provoque elle-même une activité compensatrice, destinée à neutraliser ou à porter remède à cette perturbation.
Il est important de rappeler, outre l’historique du stress, qu’encore aujourd’hui le stress peut faire référence à trois cadres conceptuels différents : les modèles de stress ont été conçus soit comme une réponse, soit comme un stimulus, soit comme une transaction. Il est essentiel de savoir à quel cadre on se réfère, car le programme de prise en charge en sera nécessairement modifié et cela permettra d’éviter les éternelles confusions sur le concept.
Le stress selon Selye ou “le modèle de réponse”
Dès 1936, Hans Selye, physiologiste, prend conscience d’une série de manifestations biologiques, réalisant un syndrome unique mais pouvant connaître plusieurs causes. Ce syndrome est appelé “syndrome général d’adaptation” survenant entre 6 et 48 heures après une agression et comprenant trois phases qui sont.
L’émotion
Entre 1914 et 1932, Cannon a démontré que l’émotion pouvait placer un individu dans un état particulier, en expliquant l’apparition de cet état par l’activation du système sympathique (point de départ central au niveau de l’encéphale et non pas périphérique au niveau des organes) [15]. Canon insiste aussi sur le fait que cette activation du système sympathique est stéréotypée, non spécifique, en réponse à tous stimuli présentant un caractère émotionnel. L’émotion provoque ainsi des manifestations viscérales et le sentiment subjectif. Enfin, la finalité de ce système est de préparer l’organisme à l’action.
“Le modèle du stimulus”
Le modèle du stimulus présente le stress comme une demande psycho-sociale qui conduit à une tension individuelle [2]. Ce modèle postule que le stress, l’événement de vie, conduit de façon prévisible aux symptômes de stress comme certaines maladies. Il fait cependant l’impasse sur les cognitions face aux stresseurs.
Le concept transactionnel du stress
Les modèles transactionnels voient le stress comme une interaction entre la personne et son environnement. Ils expliquent que le stress ne réside ni dans la situation, ni dans la personne, mais dans la transaction entre l’environnement et la personne. Lazarus est le principal représentant de cette approche cognitive.
Des travaux de Cox [14] et Lazarus [36] émergent un concept mettant en relation l’individu et son environnement. Face à un obstacle, le sujet évalue la menace ou le défi par rapport à ses propres possibilités de réponse. C’est l’adéquation ou non entre la demande extérieure perçue et les ressources également perçues ou auto-évaluées par le sujet qui déterminera l’apparition ou non de stress. Il revient à Lazarus et Folkamn d’avoir parlé pour la première fois de modèle transactionnel [18]. Il s’agit tout d’abord d’un modèle qui conçoit la personne et l’environnement dans une relation dynamique, mutuellement réciproque et bidirectionnelle. Des caractéristiques séparées du sujet et du milieu convergent pour donner de nouvelles significations via le processus d’évaluation de la situation. Ensuite, ce modèle reconnaît un processus impliquant des changements au fil du temps, en différenciant les conséquences immédiates des conséquences à long terme du stress sur l’adaptation (aspect temporel). En outre, le stress est conçu comme un processus constamment réitéré au fur et à mesure des situations de confrontation rencontrées dans la vie quotidienne. Enfin, Lazarus et Folkman ont beaucoup insisté sur les trois niveaux du stress inclus dans une perspective transactionnelle : le niveau social, psychologique et physiologique [59].
Dans la même lignée, Mackay et Cooper [42] conçoivent le stress non comme une composante fixe de l’environnement ou de l’individu mais comme un processus évoluant dans le temps. Il s’agit en quelque sorte d’un modèle cybernétique où, outre les composantes elles-mêmes, les relations entre celles-ci et leur évolution dans le temps en fonction de certains facteurs influencent son apparition [18]. En fait, le concept de stress est à la croisée de l’individu et de l’environnement dans lequel il évolue. Sa gestion au sens strict limite les interventions aux individus. Il est donc clair que la conception du stimulus n’ouvre pas la porte aux programmes de gestion du stress et que celle de la réponse les limite aux techniques de relaxation ou aux traitements médicamenteux. Par contre, la notion de transaction suppose que chaque personne a une manière propre de vivre et de gérer cette transaction. Les programmes de gestion du stress peuvent alors leur permettre d’optimiser cette transaction sujet-environnement grâce à leurs propres ressources. Il s’agit alors d’améliorer ses modes de coping (action face au problème du stress par des méthodes cognitivo-comportementales individuelles ou en groupe de travail). Nous verrons également qu’agir seulement sur l’individu ne suffit pas. Une action sur l’environnement se révèle tout aussi indispensable.
Mécanismes importants
Le contrôle
La définition du “contrôle” s’appuie sur les idées d’évaluation subjective des ressources, d’implication du travailleur, d’incertitude de l’issue et est directement liée à la notion de contrôle de l’environnement.
La contrôlabilité a un effet important dans un contexte organisationnel, de ce fait, un travail à la fois très exigeant et peu contrôlable peut avoir un impact négatif sur le bienêtre psychique et la santé [26] (Tableau I).
Intima
L’intima est la plus interne ; l’endothélium délimite la lumière artérielle de par la juxtaposition des cellules endothéliales qui jouent un rôle physiologique considérable ; elles reposent sur une couche sous-endothéliale de soutien qui est en contact avec la limitante élastique interne. Les cellules endothéliales sont disposées en mosaïque, orientées selon le sens de l’écoulement sanguin et en fonction des contraintes de cisaillement. L’intima possède trois fonctions principales :
– thromborésistance : en empêchant le développement de réactions d’hémostase entre le sang circulant et les constituants pariétaux ;
– filtration et transport actif des constituants sanguins qui nourrissent la média ;
– production de substances contribuant à la vasomotricité.
L’endothélium, constitué d’une monocouche de cellules, a longtemps été considéré comme une surface inerte ayant un rôle limité à la perméabilité. En fait, l’endothélium est l’interface entre le sang et les tissus. Il est impliqué dans de nombreuses fonctions : perméabilité vasculaire, tonus vasculaire, coagulation, angiogenèse. L’endothélium normal assure un rôle protecteur contre la vasoconstriction, la thrombose et la prolifération des cellules musculaires lisses de la paroi artérielle.
Le rôle de l’endothélium dans la vasomotricité est médié par plusieurs substances ; certaines sont synthétisées par l’endothélium lui-même, d’autres sont le résultat de la transformation de molécules circulantes. Ce sont : l’endothéline, la prostacycline, le monoxyde d’azote (NO), l’angiotensine I et la bradykinine. Parmi ces substances, certaines sont vasoconstrictrices (endothéline) tandis que d’autres sont vasorelaxantes (prostacycline, monoxyde d’azote (NO).
Média
La média est épaisse, comprend des fibres musculaires lisses particulièrement riches dans les petites artères et les artérioles, vaisseaux résistifs pré-capillaires ; elles y assurent la vasomotricité. Elle comprend aussi des fibres élastiques qui permettent à l’artère de se déformer, comme cela est le cas pour les grosses artères (aorte et branches) qui ont un rôle de réservoir à haute pression. La média comporte également des fibres de collagène qui s’opposent à des augmentations importantes de volume.
Adventice
L’adventice reçoit les éléments fonctionnels de l’artère : les terminaisons nerveuses à l’origine de la vasomotricité et les petits vaisseaux ou vasa vasorum qui irriguent la paroi. Constituée d’un tissu conjonctif fibrocellulaire, elle jouerait un rôle mécanique de soutien architectural de la paroi, dans le cas d’une média affaiblie ou absente.
Le stress professionnel
Qu’est-ce que le stress dans la sphère du travail?
Le stress est une réaction qui se produit en réponse à l’exposition à des facteurs de stress. Si cette réaction est appropriée lorsque l’homme se trouve face à un danger réel ou si elle permet l’adaptation, elle n’est pas adéquate lorsque des travailleurs s’efforcent de s’adapter à des conditions de travail difficiles, monotones ou exigeantes. La notion de “stress collectif” est donc importante.
D’après le NIOSH [59], “on peut définir le stress au travail comme les réactions physiques et émotionnelles négatives qui se produisent lorsque les exigences au travail ne concordent pas avec les capacités, les moyens ou les besoins du travailleur. Ce stress peut se traduire par des problèmes de santé, voire des accidents”. De même, la Convention collective du travail (inspirée de la définition de l’OMS) définit le stress au travail comme “un état perçu comme négatif par un groupe de travailleurs, qui s’accompagne de plaintes ou de dysfonctionnements au niveau physique et/ou social et qui est la conséquence du fait que les travailleurs ne sont pas en mesure de répondre aux exigences et attentes qui leur sont posées par leur situation de travail”. Nous pouvons donc définir le stress lié au travail comme une réaction émotionnelle, cognitive, comportementale et physiologique aux aspects néfastes et négatifs de la nature du travail, de son organisme et de son environnement. Cette réaction, qui peut devenir un état, est caractérisée par des degrés élevés d’éveil et de souffrance et, souvent, par le sentiment de ne pas s’en sortir.
Enfin, De Keyser et Hansez [18] envisagent le stress psychologique dans la sphère du travail comme “une réponse du travailleur devant des exigences de la situation pour lesquelles il doute de disposer des ressources nécessaires, et auxquelles il estime devoir faire face”. Cette définition, que nous retiendrons, insiste sur l’évaluation subjective des ressources, sur l’implication du travailleur, et sur l’incertitude de l’issue, comportant une probabilité d’échec. Elle est directement liée à la notion de contrôle de l’environnement de travail.
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Table des matières
Liste des tableaux
Liste des figures
Liste des abréviations et acronymes
Introduction
Première partie : RAPPELS
I. Le stress
I.1 Qu’est-ce que le stress?
I.2 Evolution du concept de stress et mécanismes importants
I.2.1 Le stress selon Selye ou “le modèle de réponse”
I.2.2 L’émotion
I.2.3 “Le modèle du stimulus”
I.2.4 Le concept transactionnel du stress
I.3 Mécanismes importants
I.3.1 Le contrôle
I.3.2 L’évaluation cognitive de la situation
I.3.3 Les stratégies d’adaptation ou coping
I.4 Réponse Neuroendocrinienne
I.4.1. Axe hypothalamo-hypophysaire
I.4.1.1 Le système limbique
I.4.1.2. Hypothalamus
I.4.1.3. Hypophyse antérieure
I.4.2 Fonctions cibles
I.4.2.1 Fonction corticotrope
I.4.2.2 Fonction somatotrope et prolactine
I.4.2.3 Fonction gonadotrope
I.4.3 Système sympathique
I.4.4 Conséquences cliniques
II Rappel anatomo-physiologique du cœur
II.1. Anatomie du cœur
II.1.1. Anatomie descriptive du cœur
II.1.1.1. Configuration externe
II.1.1.2. Configuration interne
II.1.1.2.1. Les septa
II.1.1.2.2. Les cavités
II.1.1.2.3. Les tuniques
II.1.2. Vascularisation
II.1.2.1. Les artères coronaires
II.1.2.2. Les veines coronaires
II.1.3. Innervation
II.1.3.1. Innervation intrinsèque
II.1.3.1.1. Le système atrio-necteur
II.1.3.1.2. Le système ventriculo-necteur
II.1.3.2. Innervation extrinsèque
II.2. Rappel histo-physiologique
II.2.1. Le cœur
II.2.1.1. Histologie
II.2.1.2. Physiologie
II.2.2. Les vaisseaux
II.2.2.1. Intima
II.2.2.2. Média
II.2.2.3. Adventice
II.3. Régulation de la physiologie cardio-vasculaire
II.3.1. Régulation nerveuse
II.3.2. Régulation hormonale
III. Le stress professionnel
III.1 Qu’est-ce que le stress dans la sphère du travail?
III.2 Le stress professionnel est-il dangereux ?
III.3 Le stress au travail a-t-il des conséquences sur la santé?
III.4 Stress professionnel et appareil cardio-vasculaire
III.4.1 Rappel historique
III.4.2 Comment le stress agit sur le cœur
III.4.3. Stress et facteurs de risque
III.4.3.1. Stress et hypertension artérielle
III.4.3.2. Stress et diabète
III.4.3.3. Stress et surcharge pondérale
III.4.3.4. Stress et sédentarité
III.4.3.5. Stress et antécédents
III.4.3.6. Stress et tabac
III.4.3.7. Stress et cholestérol
III.4.4. Effets directs sur le système cardio-vasculaire
III.4.4.1. Les effets à long terme
III.4.4.2. Les effets du stress à moyen terme
III.4.4.3. Les effets du stress à court terme
III.4.5. Conséquences du stress en cardiologie
III.4.6. Quelques chiffres à retenir
III.4.7. Le syndrome du takotsubo
III.5. Quels sont les facteurs susceptibles de provoquer du stress professionnel ?
III.5.1 Classifications des facteurs de stress
III.5.1.1. Le modèle de Cooper et Marshall
III.5.1.2. Facteurs physiques, psycho-sociaux et socio-économiques
III.5.1.3. Synthèse des études sur les facteurs de stress
III.6. Quels sont les facteurs susceptibles de diminuer le stress?
III.7. Méthodes d’évaluation
III.7.1. Les dosages biologiques
III.7.2. Les mesures physiologiques
III.7.3. Les questionnaires ou échelles d’évaluation
III.8. Prévention
III.8.1. Prévention primaire
III.8.1.1. Définition
III.8.1.2. Moyens techniques
III.8.1.3. Moyens médicaux
III.8.2. Prévention secondaire
III.8.2.1. Définition
III.8.2.2. Moyens techniques
III.8.2.3. Moyens médicaux
III.8.3. Prévention tertiaire
III.8.3.1. Définition
III.8.3.2. Moyens
Deuxième partie : NOTRE ETUDE
I. But et objectifs
I.1But de l’étude
I.2 Objectifs
II. Cadre d’étude
II.1. Situation géographique
II.2. Organisation
II.3. Missions du CMSFP
II.4. Soins dispensés par le CMSFP
II.5. le Conseil de santé
II.6. le service de cardiologie
III. Méthodologie
III.1. Type d’étude
III.2. Population d’étude
III.3. Echantillonnage
III.4. Procédures de collecte des données
III.5. Paramètres étudiés
III.5.1. Profil socio-démographique
III.5.2. Caractéristiques professionnelles
III.5.3. Caractéristiques cliniques, para cliniques et évolutives
III.6. Variables de l’étude
III.7. Méthodes d’analyse
IV. Présentation des résultats
IV.1. Etude descriptive
IV.1.1. Caractéristiques socio-démographiques
IV.1.2. Caractéristiques professionnelles
IV.1.3. Caractéristiques cliniques, para-cliniques et évolutives
IV.1.3.1. Données cliniques
IV.1.3.2. Données para-cliniques
IV.1.3.3. Données évolutives
IV.2. Etude analytique
V. Discussion
V.1. Limites de l’étude et choix du CMSFP
V.2. Caractéristiques socio-démographiques
V.3. Caractéristiques professionnelles
V.4. Caractéristiques cliniques
VI. Conclusion et recommandations
REFERENCES
ANNEXE
