Quels sont les besoins d’un(e) patient(e) anorexique mentale lors d’une primo-consultation en médecine générale ?

Qui sont les anorexiques : Les représentations de l’anorexie mentale

Au cours de ce travail, il est apparu que la représentation de l’anorexie est aussi large que multiple autant pour les médecins qui avouent ne pas connaitre cette pathologie, que pour les patients eux-mêmes, perdus sous les différents symptômes.

Pour le médecin

L’anorexie mentale conserve une opinion négative auprès des professionnels de santé, qu’ils soient libéraux ou hospitaliers, ainsi qu’au sein de la population générale.
De nombreux médecins estiment ne pas posséder les connaissances nécessaires pour prendre en charge un patient souffrant d’anorexie mentale. Beaucoup croient de ce fait que le patient doit immédiatement être adressé à un spécialiste, ou même être hospitalisé quel que soit son état somatique, sans même initier un traitement ambulatoire. Cela est observé au sein des témoignages de mon étude :
Avec la patiente A : « Je suis retourné le voir avec les analyses de prise de sang, euh, j’avais pas de carences, bizarrement. Donc, du coup, moi j’étais contente, fière de moi presque ! Et, il me dit : « mais nan mais euh S***** (son prénom), c’est pas parce que tu n’as pas de carences que t’es pas malade » et il m’a dit : « de toute façon, si t’étais en carence, tu serais… là je te mettrais sous perfusion » et c’est tout. Et là, il m’a proposé en fait d’aller voir un psychologue. Et ça s’est arrêté là en fait… Après, il ne m’a plus jamais suivi… (hésitation). Moi : D’accord… Vous ne l’avez plus du tout revu ? Patiente : Bah, pas pour ça en tout cas. » Puis ce spécialiste l’a lui aussi réorienté immédiatement : « Moi : D’accord. Vous avez fait ce suivi avec ce psychologue ? Patiente : Bah en fait, j’ai été le voir une fois, le euh psychologue, en fait je ne le connaissais pas du tout, je ne l’avais jamais vu et euh il m’a tout de suite proposé une hospitalisation. »
Avec la patiente H : « Il lui m’a donc hospitalisé quand il a vu mon poids quoi. […] Moi : Après cette hospitalisation vous avez revu votre médecin traitant, il y a un suivi qui se met en place ? Patiente : Non, non, j’ai évité, j’ai évité le corps médical… »
L’article Primary care physicians’ knowledge of and attitudes toward the eating disorders: Do they affect clinical actions? (2009) démontre qu’il n’existe pas de corrélation entre l’attitude du médecin et ses connaissances concernant les TCA, ni entre l’attitude et le suivi.
Cependant, de meilleures connaissances découlent plus souvent vers une proposition de suivi. Elle démontre également que les médecins ont souvent une vision pessimiste de l’issue de l’anorexie mentale et surestiment sa durée moyenne (contrairement à la boulimie où ils sont beaucoup plus optimistes). Cependant le plus souvent, les possibles défauts de connaissance n’entrainent pas d’attitudes négatives ou stigmatisantes. L’étude montre d’ailleurs que face à un nouveau cas, 95.2 % de l’échantillon optait pour l’option « aider le patient à reconnaître la gravité de la maladie et les motiver pour le traitement » et 89.2 % ajoutait « mettre en place un suivi pour surveiller les signes et les symptômes ». Ils n’étaient que 37.3 % à se référer immédiatement à un spécialiste et 41.0 % à mettre en place un journal alimentaire .

Pour la patiente

La représentation la plus tenace et revenant très fréquemment est que l’anorexie mentale serait une maladie incurable.
Patiente A : « C’est vrai que j’ai quand même, euh, je sais que je ne suis plus malade… mais y a toujours un petit, enfin, je pense comme toutes les anorexiques, toutes les personnes anorexiques, y a toujours un petit euh, une petite chose dans la tête qui… (silence) qui est là quoi. »
Patiente C : « Moi : Vous n’avez pas cherché vous-même, à vous documenter, à … ? Patiente : (me coupe) euh si, sur des forums. J’ai, je me suis inscrite sur un forum, bah sur Doctissimo, euh, j’étais et j’ai parlé avec d’autres personnes qui avaient le même problème que moi. […] Oui, me rassurer pi surtout voir est-ce qu’on peut s’en sortir ! »
Dans le pire des cas selon elles, à défaut d’être incurable, la guérison est obligatoirement très longue : Quand je lui demande si elle se voit sortir un jour de l’anorexie, la patiente H me répond avec les yeux humides, après un silence et une grande inspiration : « et bah le truc c’est pas que ça me semble inimaginable si vous voulez, j’ai envie de dire « et pourquoi pas le prince charmant » terminant par un petit rire.
Quand je demande à la patiente C, si elle n’a jamais pu discuter avec des personnes qui s’en sont sorties : « Si ! Si, si qui ont réussi à sortir de ça mais ça a pris 12, 13 ans voire 14 ans euh, avant de pouvoir s’en sortir quoi… Donc je me dis, j’ai le temps, moi ça fait que 4 ans […] bon, pour moi, je ne suis pas, je suis pas encore prête de me soigner quoi. »

Quels sont les outils du médecin traitant ?

Nous allons maintenant aborder les techniques mises à disposition du médecin généraliste dans le cas d’une prise en charge d’une personne souffrant d’anorexie ainsi que les recommandations prescrites à cet effet autant sur le plan physique, psychiatrique ou nutritionnel.

Le suivi physique

Au sein de la littérature, le rôle du médecin généraliste est clairement établi ; il doit identifier le problème et poser le diagnostic le plus précocement possible. En effet, le repérage et la prise en charge précoces de l’anorexie mentale permettraient un meilleur pronostic avec plus de 75 % de bonne évolution, en limitant l’installation d’une forme chronique et des complications maintenant bien connues, qu’elles soient somatiques, psychiatriques ou psychosociales .
Des questionnaires de dépistage validés tels que le Scoff-f (Sick, Control, One stane, Fat, Food) sont recommandés par l’HAS. Ils doivent être réalisés chez les sujets à risque et/ou en cas de signe d’appel clinique.
Le Scoff-f se compose de cinq questions : Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal d’avoir trop mangé ? Vous inquiétez-vous d’avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ? Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ?  Pensez-vous que vous êtes gros(se) alors que d’autres vous trouvent trop mince ? Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?
Les patients ayant des difficultés, au début de leur maladie, à repérer ou à exprimer les anomalies dans leurs prises alimentaires, la surveillance des paramètres anthropomorphiques et des signes évocateurs d’anorexie mentale est essentielle. Pourtant, la pose du diagnostic d’anorexie mentale n’est pas toujours aisée et près de 50 % des cas ne sont pas constatés dans une consultation. C’est pourquoi l’aide de l’entourage s’avère souvent précieux.
En effet, parmi les 8 témoignages recueillis au sein de cette étude, 7 rapportaient avoir été motivés, voire forcés par leurs parents, à consulter un médecin afin d’être pris en charge pour leur trouble alimentaire. La huitième patiente, quant à elle, avait été diagnostiquée par son médecin traitant qu’elle consultait régulièrement, notamment pour le renouvellement de son traitement antidépresseur ; le médecin avait été alerté par la perte de poids rapide.

L’orientation, la nutrition et la psychiatrie

Le psychiatre fait partie des deux intervenants indispensables dans le suivi de l’anorexie mentale du fait de la souffrance psychique et des fréquentes comorbidités psychiatriques .
Pendant longtemps, la séparation du patient de sa famille a été jugée nécessaire pour la guérison. Ceci donnant donc lieu à des séjours hospitaliers prolongés avec contrat de poids strict. Mais la recherche a démontré depuis, le bénéfice limité de cette approche.
De nouvelles modalités de traitement plus souples et plus diversifiées émergent, bien qu’il n’existe pas encore de consensus.
Un groupe britannique a proposé des recommandations thérapeutiques sous la responsabilité du National Institute for Clinical Excellence  :
La majorité des patients anorexiques doit avant tout bénéficier de soins ambulatoires. Les soins psychologiques doivent être prodigués au sein d’un service compétent qui peut également évaluer le risque physique chez ces patients souffrant de troubles alimentaires ;
Lorsque le patient qui souffre d’anorexie mentale doit être hospitalisé, l’hospitalisation doit se réaliser dans un cadre qui permet une renutrition et une surveillance physique soigneuses combinées aux interventions psychosociales ;
Des interventions familiales doivent être proposées aux enfants et aux adolescents souffrant d’anorexie mentale.
Il est donc fondamental de créer un le lien avec les unités spécialisés dans la prise en charge des troubles du comportement alimentaire, que ce soit pour de l’hospitalisation de jour, à temps plein ou séquentielle. La prise en charge ambulatoire doit toujours être pluridisciplinaire. Une triade thérapeutique reposant sur trois approches différentes est conseillé ; une approche nutritionnelle, une approche psychothérapeutique et une approche corporelle.
En théorie, l’apport nutritionnel conseillé est de 50 kcal/kg de poids corporel par jour (soit 2000 kcal pour un patient de 40 kg) mais il est souvent difficile à atteindre. L’utilisation de compléments nutritionnels pour enrichir l’alimentation en macro- et micronutriments peut être d’une grande aide. En ambulatoire, une reprise de 1 kg par mois est décrite comme étant « acceptable ».

Comment permettre le juste investissement du médecin : un cadre nécessaire

L’anorexie peut coexister avec une pathologie mentale ou participer à cette pathologie (trouble de la personnalité limite, syndrome anxio-dépressif ou une bipolarité). Elle peut être la conséquence de ces maladies mentales, parfois elle remplit même un rôle anxiolytique mais cela ne pouvant suffire dans la durée, elle contribue à leur aggravation.
L’hyperactivité physique ou intellectuelle (la tachypsychie) est un signe fréquent des troubles du comportement alimentaire, tout comme l’hypersensibilité :
Patiente H : « (Silence) la délicatesse d’une relation quoi, une relation ouais avec sa… cette courtoisie-là, parce qu’avec même toute l’estime que je porte à mon psychiatre actuel, je le trouve brute, il est brute cet homme (rit), je veux dire il est taillé dans le granite comme un breton, alors on vous dit les choses « crac ! Crac ! », oui bon d’accord je peux les entendre mais deux doigts de délicatesse, deux doigts de tact s’il vous plait, c’est tout quoi, c’est tout… »
Patiente E : « Je pense qu’il n’y avait pas une cause, y a plein de causes. Je pense que déjà le fait que ma mère, depuis petite, me dise qu’elle ne me comprenait pas, qu’elle savait pas ce que j’étais, ça c’est déjà une cause. C’était qu’en fait j’étais hypersensible et elle euh, le monde dans lequel je vis depuis que je suis petite, je ne le comprends pas, je ne comprenais pas les gens, je, je, je ne comprenais pas. »
La patiente C évoque son état limite à plusieurs reprises : « Moi : Et vous avez été hospitalisée? Patiente : Euh, oui ! […] Mais ça n’avait rien à voir avec l’anorexie ! […] Moi : C’était pour quoi ? Patiente : Euh, c’est parce que je suis borderline, enfin j’ai une maladie psychiatrique du coup euh… mais ça joue sur euh, ça joue sur l’anorexie un peu ! En fait je fais de la restriction alimentaire en plus, à cause de la maladie. »
Mais elle ne semble pas parvenir à en saisir la description, « Moi : Et qu’est-ce qu’il (son psychiatre) vous dit sur le côté borderline? Qu’est-ce que vous en savez? Patiente : Bah que c’est un état limite, c’est euh, c’est plus des tentatives de suicide, c’est des moments où on va, c’est un peu comme la bipolarité, en un peu plus grave en fait, avec des périodes de dépression très basses, où on est très bas et des périodes où on va être plus euphorique, c’est là je prends plus de poids ou un peu plus, on est plus euphorique, on a une image de soi instable, on a pas confiance en soi, donc je pense que ça joue sur la nourriture aussi quoi, cette image de soi un peu instable. » Ce trouble de la personnalité limite (état limite ou borderline) est d’ailleurs caractérisé par la présence d’idées de persécution, de relations instables, de peur de l’abandon, d’impulsivité (idées suicidaires) et d’un sentiment de vide, fréquemment observables chez les anorexiques.

La prise en charge psychiatrique

L’hospitalisation

Dans une grande partie des cas, ces patients relatent au moins un passage en hospitalisation. Ce moment est malheureusement très mal vécu, d’autant plus quand le service psychiatrique ne semble pas être approprié pour accueillir des malades souffrant de troubles alimentaires.
La patiente A est, dès sa première consultation de médecine générale, adressée à un psychiatre, qui l’hospitalisera dès leur première rencontre : « en fait je ne le connaissais pas du tout, je ne l’avais jamais vu et euh il m’a tout de suite proposé une hospitalisation.
Donc j’ai accepté sans savoir où j’allais. Et bah en fait, j’aurais pas dû. […]Moi : Vous êtes resté là-bas combien de temps ? Patiente : Quinze jours. Parce que je suis partie en fait, euh, parce qu’il y avait rien du tout, euh, qui , enfin qui me concernait en fait. J’étais mélangé en fait avec, avec des gens qui avaient toute sorte de maladies. Il y avait plus d’alcoolisme, de dépressifs, et euh, et en fait, il n’y avait rien du tout… Au contraire, on m’a mis à table avec, euh, une dame qui n’avait plus de dents et qui bavait… et une autre qui n’arrivait même pas à manger. Enfin, c’était vraiment pas du tout fait… »
Quand je lui demande si son séjour à la clinique, ne lui a vraiment rien apporté, elle répond : « Bah à part voir mon poids et me voir dans le miroir, non. Non parce que… ils ont décidé de couper tout contact avec ma famille et tout ça et euh, en fait, bah j’avais ma carte bancaire, il y avait une cabine téléphonique donc euh j’arrivais à téléphoner. Euh, j’avais sympathisé avec quelqu’un là-bas qui faisait rentrer mes amis et ma famille en disant que c’était sa famille et ses amis, donc euh… après euh pour les repas, bah que je mange ou que je ne mange pas ils ne disaient rien, ils s’en fichaient. Ils me laissaient pas à table à manger, à me forcer à manger, rien du tout… »
Avec une certaine émotion négative, elle ajoute à la fin de notre entretien : « c’est vrai quand un psychologue envoie une personne anorexique dans un établissement, il faudrait peut-être qui, qu’il se renseigne si… s’il y a des, des choses pour cette personne là parce que… j’étais vraiment… enfin déçue parce que c’était… c’était pas du tout… enfin même si je ne me sentais pas malade ou quoi mais euh… je me, j’avais pas ma place quoi, j’étais avec des dépressifs, des gens qui perdaient la tête… […] c’était pas du tout, du tout adapté à… (silence) donc euh…voilà quoi. Faudrait que les, que les médecins fassent un peu attention aussi à… à bien diriger les personnes anorexiques dans des endroits… ».
La patiente B qui était déjà suivie et avait déjà séjourné en hôpital psychiatrique avant l’apparition de son anorexie, rapporte au sujet de sa seconde hospitalisation : « j’ai quand même été 3 mois à l’hôpital, mais euh, en psychiatrie […] Moi : Par rapport à la dépression ou à l’anorexie ? Patiente : Bah ils essayaient de gérer un peu les deux mais bon, moi je vais vous dire franchement que ça ne m’a rien fait parce que je suis ressortie avec le même poids parce que, euh, de toute façon, même si dans la journée j’avais une envie d’une pomme, bah eux c’est niet quoi, c’était le petit-déjeuner, le midi, vous ne mangez pas, bah tant pis, ils n’étaient pas spécialisés là-dedans quoi… C’est pas là que j’aurais peut-être dû aller quoi. »
Elle raconte même ses stratégies pour ne pas prendre de poids au cours de son séjour : « quand j’étais hospitalisée, on mangeait à table tous ensemble, bon déjà je savais qu’est-ce qu’il fallait que je demande, par exemple c’était du poisson, tout ce qui était euh… qui n’était pas calorique, du coup quand j’avais mangé… et en plus, c’était pas de chance parce que j’étais tombée avec une jeune, qui elle aussi était anorexique. Donc on était deux. Et quand on avait mangé, c’est vrai qu’on allait courir dans le parc pour éliminer le peu qu’on avait mangé quoi. […] Je dirais une heure par jour, pas plus hein. »

Le suivi régulier

Comme dans beaucoup des cas précédents, la patiente E avait un suivi psychiatrique bien avant l’émergence de son anorexie : « Sauf que quand, quand l’anorexie a commencé à pointer le bout de son nez, je ne pouvais plus aller le voir, j’avais que des rendez-vous téléphoniques parce qu’entre mes cours, mon stage, j’avais plus le temps d’aller jusqu’à […] je mettais deux heures aller, deux retours dans la journée pour une demie heure de consultation par semaine, […] je lui ai dit, je ne peux plus, je ne peux plus venir, je lui ai même dit « ça serait peut-être bien que je change, 4h pour venir c’est quand même compliqué » et il m’avait dit « si je continue de vous aider, on continue » et moi à l’époque j’avais pas osé lui dire que ça me prenait un temps et une énergie incroyables donc il m’avait quand même proposé de mettre en place le téléphone, ce qui m’avait pas mal soulagé, mais par téléphone s’était quand même pas pareil, […] Voilà, donc j’ai vu ce psychiatre, enfin je l’ai eu par téléphone jusqu’à juin à peu près, juin de mes 22 ans. Après il m’a vu une dernière fois, physiquement, avant que je parte en Corse, euh où il m’a dit, en fait j’arrivais pas à lui dire que j’étais anorexique donc la seule chose que j’avais réussi à lui dire par téléphone c’est « je suis vraiment en train de me détruire et à un point, je ne contrôle plus rien » et euh, donc j’avais pas réussi à lui dire vraiment ce qu’il se passait et quand il m’a vu, il m’a dit « ah d’accord, je ne pensais pas que c’était à ce point-là ».
Cet exemple donne à réfléchir et démontre qu’il peut être difficile de gérer ce genre de rendez-vous à distance.
Cette patiente a la particularité d’avoir été étudiante en psychologie au moment des faits, elle raconte les effets néfastes que cela a pu avoir sur son suivi selon elle : « comme je cherchais des solutions après je suis allée à l’hôpital psychiatrique d’****** où j’ai eu aucune aide, vraiment euh, vraiment nul, putain qu’est-ce qu’ils sont nuls, où limite comme j’étais en psycho, ils m’ont demandé de m’auto-analyser… (silence, larmes) Donc j’ai eu deux rendez-vous avec eux, […] où vraiment, pff, c’était clairement du foutage de gueule, de toute façon pour eux, il n’y avait plus aucun intérêt, j’étais plus maigre (alors dans une phase boulimique) donc j’étais plus en danger de mort, donc ma souffrance, qu’est-ce qu’ils en avaient à taper quoi, c’était clairement ce qu’ils m’ont fait comprendre. Donc ils m’ont donné euh, une date pour aller au CMP le plus proche de chez moi, où j’ai d’abord de nouveau eu rendez-vous avec un psychiatre, une infirmière et un psychologue où pareil, ils se sont complètement foutus de ma gueule, surtout quand j’ai dit que mon mémoire de première année de Master de psycho était sur le père, ils étaient « ah la la, quelle délicieuse chose, une anorexique avec un problème de père, c’est tellement typique » et blabla blabla, bref. Et ils m’ont quand même donné une psychologue, voilà une psychologue qui elle était vraiment bien et sans jugement que j’avais pas vu lors de cet entretien à la con là… ».

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Table des matières

PARTIE I : INTRODUCTION 
PARTIE II : MATERIEL ET METHODE 
PARTIE III : RESULTATS ET ANALYSES
A – La prise en charge des patients anorexiques 
1– Qui sont les anorexiques : Les représentations de l’anorexie mentale 
a. Pour le médecin
b. Pour la patiente
2– Quels sont les outils du médecin traitant ? 
a. Le suivi physique
b. L’orientation, la nutrition et la psychiatrie
3– Comment permettre le juste investissement du médecin : un cadre nécessaire 
B – Le ressenti des patients face au corps médical 
1– La primo-consultation de médecine générale
a. Le motif
b. La communication
c. L’orientation
d. L’accompagnement nutritionnel
e. La surveillance
f. Les explications
2– La prise en charge psychiatrique
a. L’hospitalisation
b. Le suivi régulier
c. Le contrat de poids
d. Le traitement chimique
C – L’anorexie mentale : un signal d’alarme
1– Des facteurs prédisposants
a. L’environnement familial
b. Une fragilité individuelle
c. Un facteur déclenchant
2– Une porte de sortie 
a. Le déclic
b. Un retour sur cette expérience
PARTIE IV : DISCUSSION 
PARTIE V : CONCLUSION 
Bibliographie

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