Quel est le motif de non sortie en hospitalisation à domicile des patientes éligibles ?

Bilan de la Situation Périnatale en France

   La diminution de la mortalité périnatale faisant partie des objectifs de Santé Publique établie lors de la loi du 9 août 2004 (1), nous avons pu observer des progrès importants réalisés ces dernières années. Ainsi, la mortalité néonatale (2) est passée de 2.6 décès dans les 27 premiers jours après la naissance en 2003 à 2.3 en 2010. Cette baisse est néanmoins moins importante que la plupart des autres pays de l’Union Européenne, plaçant la France en 17e position derrière l’Islande, la Suède ou encore la Finlande. De plus, la France a le taux de mortinatalité le plus important d’Europe avec 9.2 naissances d’enfants nés sans vie pour 1000 naissances. Cependant, il faut nuancer ce classement avec le fait que de nombreux enfants « morts-nés » seraient attribuables à un taux important d’interruption médicale de grossesse (IMG) due à une politique Française très active de dépistage anténatal et à la possibilité de réaliser tardivement ces IMG. En ce qui concerne le taux d’enfants prématurés, la tendance Européenne est à l’augmentation. Ainsi, en France, le taux d’enfants nés prématurément est passé de 6.3% en 2003 à 6.6% en 2010, nous classant ainsi en 10e position européenne. Cependant, cette tendance n’est pas uniforme puisque tout de même 11 pays européens ont réussi à faire régresser ou stagner leur taux de prématurité (3). Cette hausse du taux de prématurité et de grande prématurité, associée à un boom des naissances depuis 2000 et à une modification de l’organisation de l’offre de soins en France (réduction du nombre de maternité, et augmentation de la taille des structures : le nombre moyen d’accouchements par maternité est passé de 840 en 1996 à 1153 en 2002, avec une division par 6 en 20 ans des maternités réalisant moins de 300 accouchements) nous place alors selon le rapport Mattei de septembre 2003 dans une crise de la périnatalité, conduisant ainsi à une surcharge de travail dans les services de Maternité (4-8)

Définition et fréquence de la rupture prématurée des membranes

   La Rupture Prématurée des Membranes (RPM) est définie par la rupture des membranes du sac amniotique avant le début du travail. C’est une complication qui survient dans environ 12 % des grossesses (19 ; 34). Elle peut alors apparaître :
– après terme (après 37 SA) pour 8 à 10 % des grossesses (22-23)
– avant terme (avant 37 SA), elle complique alors 2 à 4% des grossesses simples (22).
Dans 10% des cas, elles se produisent avant 34 SA, la morbidité néonatale liée à la prématurité y est alors importante. Avant 28 SA, les ruptures prématurées sont rares et concernent 1 à 7 grossesses sur 1000, mais elles ont des conséquences périnatales importantes (20). De plus, l’accouchement se réalisera dans 60% des cas dans la semaine qui suit la rupture prématurée des membranes lorsqu’elle a lieu avant 29 SA, dans 80% des cas si elle a lieu entre 29 et 32 SA, et enfin dans 90% des cas après 33 SA (19).

La problématique des motifs de non sortie en Hospitalisation à Domicile

   L’étude a mis en évidence que 31.82% des patientes avaient plusieurs motifs empêchant le suivi en Hospitalisation à Domicile. 18.60% d’entre elles combinaient plusieurs motifs médicaux de non sortie. Il semble en effet difficile de laisser sortir en HAD une patiente ayant plusieurs complications médicales car celles-ci nécessitent une surveillance encore plus rapprochée. Cela est néanmoins à nuancer selon l’importance de ces complications et des facteurs de risques qu’elles peuvent causer : la sortie devra donc être envisagée au cas par cas par le personnel soignant. Ensuite, 9.30% avaient à la fois des motifs médicaux et des motifs psycho-socioenvironnementaux. La surveillance médicale en HAD nécessite en effet l’adhésion complète de la patiente à ce type de suivi et la capacité de celle-ci à se prendre en charge. Il est également nécessaire que le domicile accueillant la future mère soit compatible avec ce type de suivi et qu’un soutien familial soit bien présent et de bonne qualité. Si ces conditions ne sont pas respectées, le suivi médical sera donc de moins bonne qualité, ce qui sera préjudiciable pour la patiente et son futur enfant. Nous allons maintenant étudier au cas par cas chacun des motifs qui ont été retrouvés dans cette analyse.
Motifs psycho-socio-environnementaux : L’étude a permis de montrer que 22.73% de la population n’était pas sortie pour uniquement des motifs psycho-socio-environnementaux. Parmi ces patientes, seules deux d’entre elles étaient célibataires. Il semblerait donc que la majorité des patientes ne soient pas isolées. Cependant, cette analyse ne s’étant réalisée qu’à partir des dossiers médicaux, il est impossible de réellement connaître le soutien dont dispose la patiente à son domicile. En effet, son concubin peut ne pas être aidant dans les tâches quotidiennes, ou soutenant, et elle peut ne pas avoir de famille ou d’amis proches pouvant l’assister lors de son hospitalisation à domicile. De plus, neuf de ces patientes n’exerçaient pas de profession (69.23%). Cependant, le seul critère de la situation professionnelle n’est pas suffisant pour conclure sur leur situation. Enfin, huit d’entre elles avaient également un enfant ou plus en charge (61.54%). Or ce motif a déjà été fréquemment retrouvé dans les études comme étant une source de désir de suivi à domicile (5) : en effet, les patientes en manque de leur(s) ainé(s) souhaitent retourner chez elles le plus rapidement possible. Il serait donc intéressant d’analyser ici quels sont finalement les autres facteurs qui ont empêché cette sortie. Mon étude rendant impossible l’analyse de ces critères, il serait donc intéressant de réaliser plusieurs entretiens privés avec les patientes non sorties en HAD pour motif psycho-socioenvironnementaux afin de pouvoir mieux en apprécier les raisons. L’utilisation d’échelles psychométriques permettrait également de mieux évaluer l’état psychologique de ces patientes. Le motif «anxiété » est d’ailleurs retrouvé pour 11.36% des patientes (également retrouvée dans 50% des cas lorsque les motifs de non sortie n’étaient pas de l’ordre du médical). Il est possible que l’isolement et la peur de la survenue d’une complication aiguë à domicile en soit l’origine (12). Cependant, les dernières études réalisées ont démontré la sécurité de ce type d’accompagnement (22 ; 29-31) et la grande satisfaction des patientes quant à la sécurité de la prise en charge (5). Une meilleure compréhension de cette anxiété et de son origine est alors nécessaire. L’étude de Bocquet & al (44) suggère, dans le cadre de l’hospitalisation des grossesses compliquées, d’étudier leur état psychologique via le test « Hospital Anxiety and Depression Scale » (HADS). Ce test permettrait alors de mieux analyser leur état psychologique afin de mettre en place une prise en charge personnalisée et plus adaptée à la patiente. Il faut également s’interroger sur la qualité de l’information transmise aux patientes en ce qui concerne le suivi à domicile. En effet, il faut se demander si le principe du suivi à domicile (passage d’une sage-femme à domicile plusieurs fois par semaine, même fréquence de surveillance biologique et infectieuse, etc.) ainsi que la sécurité de cette prise en charge leur a bien été exposée. Il est également possible qu’un état de méconnaissance de leur pathologie soit responsable de cette angoisse, leur faisant alors préférer un suivi en hospitalisation conventionnelle. Un travail de réassurance des patientes en amont est donc nécessaire afin de favoriser la prise en charge en HAD lorsque celle-ci est possible. Les motifs psycho-socio-environnementaux qui ont ensuite été retrouvés sont « l’incapacité d’auto-prise en charge », « l’isolement et le manque de soutien familial », « la précarité » ainsi que « le logement incompatible avec le suivi à domicile ». Ces éléments sont en effet totalement incompatibles avec un suivi en Hospitalisation à Domicile. Il est notamment indispensable que la patiente puisse se prendre en charge car elle doit non seulement être à l’écoute de tout signe de mise en travail ou de complication, mais également savoir quand et comment donner l’alerte. L’isolement est également un facteur très contraignant pour un suivi à domicile car une grande partie de l’aide nécessaire à la patiente repose désormais sur les aidants tel que le ménage, la préparation des repas, la gestion des ainés. Cette prise en charge est ainsi indispensable afin d’éviter la survenue de contractions pouvant aboutir à une menace d’accouchement prématuré. Enfin, la précarité ainsi que l’incompatibilité du logement sont également rédhibitoires. En effet, des conditions d’hygiène minimales doivent être atteintes afin d’éviter la survenue d’infections pouvant être la cause de menace d’accouchement prématuré et de chorioamniotite. Ces conditions sont vérifiées lors d’une visite du domicile familial avant la sortie du service d’hospitalisation par une sage-femme d’HAD. Pour finir, une patiente n’a pas pu bénéficier du suivi en Hospitalisation à Domicile en raison de la saturation du service. Celui-ci étant actuellement en plein essor, le nombre de patientes prises en charge ces prochaines années risque de beaucoup augmenter. Il faudra veiller à également à accroître le nombre de soignants intervenant auprès de ces femmes enceintes. Pour conclure, le motif majeur, parmi les motifs psycho-socio environnementaux, empêchant un suivi à domicile est l’anxiété de la patiente. Il serait intéressant de travailler sur cette cause grâce à un processus de réassurance des femmes, d’explications et d’informations en ce qui concerne leurs pathologies, mais également en leur expliquant mieux la qualité et la sécurité du suivi en Hospitalisation à Domicile. Il sera donc nécessaire de réaliser des entretiens afin de mieux analyser les raisons de cette angoisse afin de trouver de meilleures solutions pour y répondre.
Motifs médicaux : L’étude a permis de montrer que la grande majorité des parturientes (77.27%) n’étaient pas suivies à domicile à cause de motifs médicaux. Le motif le plus souvent retrouvé est la menace d’accouchement prématuré (25%). La rupture prématurée des membranes est responsable d’une augmentation de 30 à 40% du risque d’accouchement prématuré (24). Les réfractaires au suivi en HAD redoutent alors la possibilité d’accouchement de ces patientes en dehors du centre hospitalier. Ce fut par exemple le cas dans l’étude de Carlan & al (32) où trois patientes suivies à leur domicile, avaient accouché en dehors de la maternité, mais les suites maternelles et néonatales étaient bonnes. C’est donc pour cela que la menace d’accouchement prématuré fait partie des critères d’exclusion à un suivi à domicile pour Huret & al (22), contreindiquant même les cols s’étant précédemment modifiés ou les patientes ayant des contractions inefficaces. Ces études ont été toutefois réalisé aux Etats-Unis avec un système de soins et de prise en charge médicale de transport différent. D’autres centres n’incluent pas la menace d’accouchement prématuré dans leurs critères de non sortie. Ayres & al (31) compensent ce critère par l’éducation thérapeutique de ses patientes afin qu’elles sachent reconnaître précocement les premiers symptômes de mise en travail, et en imposant des critères de géolocalisation restrictifs (pas de sortie si logement situé à plus de 30 minutes du centre hospitalier). L’étude Lilloise réalisée par Garabedian & al (29) entre 2009 et 2014 utilise le même procédé, et n’a pas non plus mis en évidence ce genre d’incident. De plus, les différentes études réalisées ont permis de démontrer la sécurité de cette prise en charge à domicile en ce qui concerne l’accouchement prématuré. En effet, plusieurs travaux ont montré un temps de latence identique voir supérieur chez les patientes suivies en HAD (39-30,32) et un terme d’accouchement en moyenne plus tardif d’une semaine (22). Ceci s’explique notamment par le fait que les patientes ont eu moins de touchers vaginaux lorsqu’elles ont été suivi à domicile (29). Adoni & al ainsi que Alexander & al ont effectivement montré que la période de latence était significativement plus courte chez les patientes ayant eu un toucher vaginal par rapport à celles n’ayant jamais été examinées (21 ;40). Ce gain de temps a une très grande importance en ce qui concerne la survenue de complications néonatales : celui-ci permet d’améliorer la maturité des différents organes et notamment des poumons ou encore d’atteindre un seuil de prématurité acceptable. Malheureusement, la maturité des poumons peut être également perturbée par la présence d’un anamnios. Or celui-ci a été retrouvé comme motif de non sortie pour 15.91% des cas. Celui-ci est en effet connu pour causer une altération du développement pulmonaire fœtal, une augmentation de la fréquence de métrorragies, d’hématomes déciduals et même d’hématomes rétroplacentaires. Dans cette étude, les grossesses compliquées d’un anamnios étaient associées dans 50% des cas à une menace d’accouchement prématuré. Comme vu précédemment, malgré la sortie des patientes en anamnios, l’étude de Garabedian & al n’a pas mis en évidence de patiente ayant accouché en dehors du centre hospitalier (29). La présence d’un anamnios était également associée à une chorioamniotite pour 35% des cas, des métrorragies pour 25% des cas et à un hématome décidual pour 20% des cas. En ce qui concerne les complications néonatales, 60% des maladies des membranes hyalines et 42.86% de détresses respiratoires sont aussi survenues lors d’une absence de liquide amniotique. De plus, il est important de noter qu’une procidence à 30 SA et 4 jours, et qu’un hématome rétro placentaire à 27 SA se sont également produits dans un contexte d’anamnios. En effet, la survenue d’un hématome rétroplacentaire est plus fréquente en cas d’anamnios. Face à l’importance de ces risques, certains centres refusent le suivi à domicile lorsqu’une absence de liquide amniotique est diagnostiqué à l’échographie (22). Mon étude retrouve également que 4.55% de patientes ne sont pas suivies à domicile lorsque le diagnostic d’un oligoamnios est réalisé en échographie (grande citerne < 2cm). Ce fut également le cas dans l’étude de Carlan & al (32). Ayres & al utilisaient même des critères plus restrictifs en empêchant tout suivi en HAD lorsque la grande citerne de liquide amniotique mesurait moins de 3 cm (31). Pourtant, l’étude de Garabedian & al (29), qui présentait comme originalité d’accepter un suivi à domicile lorsqu’une quantité de liquide diminuée voire absente était retrouvée, n’a pas mis en évidence d’augmentation des complications maternelles et néonatales, et montrait même une augmentation de la période de latence. Cela avait donc naturellement pour conséquence de retrouver des poids de naissance significativement plus importants, ainsi qu’une durée de séjour en réanimation néonatale et en soins intensifs moins longue (29). Une rupture prématurée des membranes prolongée (supérieure à 5 jours, comme c’est le cas ici) liée à un oligoamnios voire à un anamnios est responsable d’une augmentation de la fragilité du fœtus et donc de la morbi-mortalité (19). C’est donc pour cela que dans 13.64% des cas, des anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF) sont retrouvées comme motif de non sortie en HAD pour 13.64% des cas. De plus, ceux-ci ont également compliqué le suivi en hospitalisation conventionnelle pour 27.27% des patientes. Lorsque ces ruptures se produisent sur des fœtus déjà fragilisés par un Retard de Croissance Intra Utérin, le risque de souffrance fœtale est alors d’autant plus important. C’est donc pour cela que le RCIU est évoqué comme motif de non sortie pour 9.09% des patientes. La souffrance fœtale peut également s’exprimer via des dopplers pathologiques, ce qui nécessite alors là aussi une surveillance plus étroite en hospitalisation conventionnelle, empêchant alors toute sortie en HAD pour 6.82% des patientes. Le diagnostic d’une chorioamniotite était également responsable de 9.09% des maintiens en hospitalisation conventionnelle. Celle-ci est en effet associée à une augmentation des complications maternelles (endométrites, syndromes inflammatoires), fœtales (ARCF, infections materno-fœtales) et néonatales (sepsis voire même décès) (19). Cependant, le diagnostic de cette infection, malgré l’influence importante qu’elle a sur la prise en charge obstétricale, reste difficile à établir. En effet, dans cette étude, parmi les 44% de chorioamniotites retrouvées lors de la placentoculture, seules 25% étaient diagnostiquées durant le séjour en hospitalisation. Ce retard au diagnostic est dû à l’absence de marqueur spécifique de cette infection. La CRP (C réactive Protéine) reste alors le marqueur le plus efficace, puisqu’il a une sensibilité variant de 56 à 86% et une spécificité de 55 à 82% pour un seuil de 20 mg/L (35). Ainsi 48% des patientes présentant une chorioamniotite lors de la placentoculture présentaient une CRP> 6. C’est pour cela qu’au CHRU de Lille, la sortie n’est envisagée que si plusieurs marqueurs de l’inflammation sont absents : absence d’hyperthermie, CRP négative, leucocytes normaux à plusieurs reprises, prélèvement vaginal ainsi qu’examen cytobactériologique des urines négatif, et enfin absence de contractions utérines. La surveillance à domicile devient même alors un avantage, car la patiente évoluant dans son environnement familier évite ainsi la contamination par les germes nosocomiaux. La présence de saignements est également un terrain favorisant l’apparition d’infections utérines. L’existence de métrorragies était alors un facteur de non sortie pour 9.09% des cas. Elles étaient d’ailleurs présentes pour 31.82% des patientes. Les métrorragies dans le cadre de la rupture prématurée des membranes sont en outre associées à une augmentation du nombre d’hématome décidual et du risque d’hématome rétroplacentaire. A noté, qu’il existe une patiente qui n’est pas sortie en service d’Hospitalisation à Domicile car elle avait rompu à 34 SA et 5 jours. Or selon le protocole, lorsqu’une rupture prématurée des membranes se produit, un déclenchement artificiel doit être initié à 36 SA, soit 8 jours plus tard. Il semblait donc inutile de laisser sortir cette patiente et d’organiser un suivi à domicile uniquement pour quelques jours. L’originalité du protocole Lillois, en ce qui concerne l’Hospitalisation à Domicile des patientes ayant rompu prématurément, est que les patientes ayant une présentation podalique sont également inclues dans l’étude. Or, l’ensemble des centres médicaux, ayant réalisé des études sur le suivi à domicile des patientes ayant rompu prématurément, refusaient d’admettre les présentations autres que céphaliques en HAD (22 ; 30-32).En effet, les ruptures des membranes fœtales lorsque le fœtus est en siège sont à plus haut risque de complications. Goodman & al (33) ont en effet mis en évidence en 2013 que les présentations non céphaliques lors du diagnostique de rupture prématurée des membranes étaient associées à une augmentation des risques d’oligoamnios (voire d’anamnios), de chorioamiotite, de décollement placentaire et de mort fœtale. Ils ont également pu mettre en évidence une fréquence significativement plus élevée d’Apgar à 5 minutes plus bas et de pH artériel ≤ 7.20. Dans mon étude, 31.82% des patientes ont eu une rupture prématurée des membranes sur une présentation podalique. Parmi elles, 85.72% ont eu une menace d’accouchement prématuré durant leur séjour. On peut alors se demander si le risque d’accouchement hors d’un centre hospitalier ne serait pas trop important pour ces patientes en cas de suivi en hospitalisation à domicile. De plus, le liquide amniotique était totalement absent pour 35.71% d’entres elles : or comme vu précédemment la présence d’un anamnios est à risque plus important de complications maternelles et fœtales. L’association d’une présentation podalique lors de la rupture et d’un anamnios potentialiserait alors le risque de complications. C’est en effet le cas en ce qui concerne le risque d’accouchement prématuré, puisque 100% des patientes associant une présentation podalique et un anamnios ont eu une MAP. Il semblerait alors que pour ces patientes, un suivi à domicile ne remplirait plus les conditions de sécurité nécessaires notamment au vu des risques d’accouchement en dehors du centre hospitalier. On a également retrouvé la présence de métrorragies pour 57.14% des patientes, ce qui provoque une augmentation du risque d’hématome rétroplacentaire et d’infection. Pourtant, seules 14.29% de ces patientes ont déclaré une chorioamniotite durant leur séjour. Lorsqu’une rupture prématurée des membranes se produit sur une présentation podalique, il y a également un risque beaucoup plus élevé de procidence du cordon par rapport au fœtus en présentation céphalique. La procidence est une complication aiguë, nécessitant une césarienne en urgence afin de procéder au sauvetage de l’enfant. La survenue de cette complication à domicile est donc très péjorative puisqu’elle allonge le délai de prise en charge (intervention du SAMU, déplacement de la patiente jusqu’au centre hospitalier, temps de techniquage avant la réalisation du geste, etc.). De plus, peu de signes cliniques visibles et perceptibles peuvent attirer l’attention de la patiente sur cette complication. En effet, le plus souvent, le diagnostic est réalisé trop tard lorsque le fœtus est déjà décédé, lors de consultations des patientes aux urgences pour absence de mouvements actifs fœtaux. Il est donc nécessaire de s’assurer en amont, avant la sortie de la patiente en HAD, de l’absence de facteurs de risques de survenue de procidence. Parmi les 3 procidences survenues lors du séjour en hospitalisation dans mon étude, deux se sont produites dans un contexte de fœtus en siège, associée à une diminution ou à une totale absence de liquide amniotique. A chaque fois, une césarienne a pu être réalisée dans les plus brefs délais afin de permettre la survie de l’enfant. Mais on peut se demander s’il en aurait été de même si celles-ci étaient survenues au domicile des patientes. Pour conclure, selon cette étude, les motifs médicaux qui doivent empêcher un suivi à domicile sont la présence :
– d’une menace d’accouchement prématuré non stabilisée
– d’un anamnios car les complications qui y sont associées sont trop importantes, notamment lorsque celui-ci est associé à une présentation podalique. La présence d’un oligoamnios semble quant-à-lui regrouper les conditions de sécurité nécessaire à l’hospitalisation à domicile.
– d’une chorioamniotite car elle empêche la poursuite de la grossesse. Il faudra cependant être vigilant car les chorioamniotites sont difficilement diagnosticables.
– la présence de métrorragies persistantes, la sortie sera autorisée après 24-48h d’absence de saignement.
– de signes de souffrance fœtale tel que les ARCF, les RCIU ou les anomalies retrouvées aux dopplers.

OUVERTURE ET PROPOSITIONS 

  Il semble judicieux, afin d’élaborer ces critères de non sortie, d’utiliser une étude analytique des patientes ayant rompu prématurément les membranes suivies en HAD. Mon travail s’inscrit dans cette démarche car une évaluation de ces patientes est en cours. Cela permettrait de repérer les facteurs de risque de patientes ayant eu des complications importantes lors de leur suivi en HAD qui ont nécessité une réhospitalisation en unité de soins conventionnels. Il permettrait également de définir au contraire quels sont les types de patientes pour lesquelles les conditions de sécurité nécessaires à une sortie en HAD sont réunies. Lors de ces études il faudra notamment être attentif aux anamnios. En effet, mon analyse a pu mettre en évidence que l’absence de liquide amniotique était associée à de trop gros risques de complications aiguës et graves pour pouvoir permettre un suivi en HAD. L’association d’un anamnios et d’une présentation podalique semble être également vectrice de très importantes complications maternelles et néonatales. La encore, il serait intéressant de réaliser une étude comparative des ruptures prématurées des membranes sur présentation céphalique et sur présentation podalique afin de mettre en évidence des différences significatives en ce qui concerne les complications obstétricales, maternelles et néonatales. Cela pourrait alors nous éclairer en ce qui concerne le suivi en HAD des RPM sur siège. En ce qui concerne les motifs de non sortie psycho-socio-environnementaux, il existe de nombreux facteurs sur lesquels nous pouvons intervenir afin de permettre un suivi au domicile de la patiente. Le motif « incapacité d’auto prise en charge » pourra être amélioré grâce à une éducation thérapeutique des patientes plus rigoureuse, mais également via une réassurance des patientes en ce qui concerne leur savoir faire, leurs connaissances et leurs capacités. Cette éducation devra être commencée le plus tôt possible en hospitalisation conventionnelle lorsqu’une sortie en HAD est envisagée. Cette prise en charge devra être poursuivie pour le personnel de l’HAD Lilloise en soulignant leurs progrès et leurs acquis et en leur donnant des conseils personnalisés afin d’améliorer leur prise en charge et leur suivi. Lorsqu’une notion de « précarité » ou de « logement incompatible à un suivi en HAD » est retrouvé, il faudrait faire intervenir systématiquement les assistantes sociales afin d’élaborer des solutions d’améliorations de ces conditions de vie. Lorsque cela est impossible ou que l’insalubrité du logement est constatée, des solutions de relogement devraient idéalement être proposées. En effet, cela permettrait également de préparer l’arrivée d’un enfant potentiellement plus fragile dans les meilleures conditions possibles. Cependant, les conditions économiques actuelles, et la pénurie de logements sociaux en France vont rendre très difficile la mise en place de cette alternative. Une collaboration étroite avec les services de Protection Maternelle et Infantile de la Région ainsi qu’avec le Centre Communal d’Action Sociale de la ville (CCAS) sera essentielle et devra être renforcée afin de prendre en charge au mieux la patiente. Les cas où le suivi en HAD est compromis par l’anxiété de la mère devra être plus approfondi. En effet, l’analyse des dossiers médicaux empêchent de connaître les raisons de cette anxiété. Il serait alors intéressant de réaliser des entretiens avec ces futures mamans afin de non seulement mieux cerner les motifs de leurs inquiétudes mais également les facteurs psycho-socio-environnementaux qui influencent cette décision. Ces entretiens permettraient également d’analyser la compréhension du message transmis par le personnel de santé en ce qui concerne le suivi en HAD, mais également en ce qui concerne la compréhension de leur pathologie. En effet, une patiente qui ne comprend pas ce qui lui arrive, les complications possibles qui peuvent survenir, ainsi que les éléments cliniques à surveiller, est naturellement plus angoissée. En conclusion, plusieurs études à plus grand effectif doivent être menées afin de pouvoir déterminer avec une plus grande précision quels sont les motifs de non sortie en HAD qui doivent être établis, afin de garantir à la fois une sécurité médicale et un confort plus important pour la patiente. Il est également important d’améliorer la prise en charge psycho-sociale de ces patientes fragilisées afin qu’elles puissent avoir accès à la prise en charge en Hospitalisation à Domicile.

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Table des matières

Introduction
REVUE DE LA LITTERATURE
I/ POURQUOI L’HOSPITALISATION A DOMICILE ?
1) Bilan de la Situation Périnatale en France
2) Une politique de réduction des coûts de santé
3) Répercussion psycho-sociale de l’hospitalisation conventionnelle en périnatalité
II/ DEVELOPPEMENT DE L’HOSPITALISATION A DOMICILE 
1) Historique général
2) Historique de la mise en place de l’Hospitalisation à Domicile dans le cadre de l’obstétrique
3) Cadre législatif
III/ LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES PEUT-ELLE ÊTRE SUIVIE EN HOSPITALISATION A DOMICILE ?
1) Définition et fréquence de la rupture prématurée des membranes
2) Conséquences maternelles et néonatales de la rupture prématurée des membranes
3) Avantages et inconvénients de l’Hospitalisation à Domicile
a) Inconvénients
b) Avantages
4) Etude sur la prise en charge des ruptures prématurées des membranes en Hospitalisation à Domicile
IV/ MISE EN PLACE DE L’HOSPITALISATION A DOMICILE DANS LE CADRE DE LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES A LILLE
V/ L’EXPERIENCE DU CHRU DE LILLE ET LA PROBLEMATIQUE DES CRITERES DE SORTIE 
MATERIELS ET METHODE 
I/ PROBLEMATIQUE, HYPOTHESES ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
1) Problématique
2) Objectifs
3) Hypothèses
II/ METHODOLOGIE DE L’ETUDE 
1) Type d’étude, période et population d’étude
2) Recueil de données
a) Méthode
b) Analyse des données
3) Résultats de l’Etude
a) Renseignements généraux
b) Motif de non sortie en Hospitalisation à Domicile
c) Naissance, devenir maternel et néonatal
ANALYSE ET DISCUSSION
I/ LES POINTS FAIBLES DE L’ETUDE 
II) ANALYSE DES RESULTATS 
1) Population d’étude
2) La problématique des motifs de non sortie en Hospitalisation à Domicile
2.1) Motifs psycho-socio-environnementaux
2.2) Motifs médicaux
III/ OUVERTURE ET PROPOSITIONS 
Conclusion
Bibliographie
ANNEXES

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