Qualité de vie des hémodialyses chroniques

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définit par une défaillance progressive et irréversible des grandes fonctions du rein avec un débit de filtration glomérulaire inférieure à 60 ml/mn/1.73m² [6]. Au stade 5 de la maladie rénale chronique [6], les seuls traitements possibles restent l’épuration extrarénale ou la transplantation rénale [83]. L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) représente un problème majeur de santé publique. En Afrique subsaharienne, la prévalence hospitalière est variable (entre 10 et 20,1%). Au Maroc l’incidence était de 19% en 2006 [14]. En France en 2007, la prévalence était d’environ 1000 patients par million d’habitants en métropole [16]. La néphrologie a connu plusieurs avancées thérapeutiques dans la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) depuis l’avènement de l’hémodialyse. Cependant, la mortalité demeure élevée avec des altérations considérables dans la qualité de vie dans cette catégorie de patients [6]. La notion de qualité de vie a évoluée depuis bien longtemps, ce n’est plus seulement une amélioration du niveau de vie. Ainsi, l’OMS avait défini en 1994 la qualité de vie comme étant “la perception d’un individu de sa position dans la vie, le contexte culturel et le système de valeur dans lequel il vit, en relation avec ses buts, ses attentes, ses modèles et ses intérêts” [71]. Devant l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques, l’OMS fait de l’amélioration de la QDV de ces malades une priorité [55]. C’est pourquoi le KDQoL (Kideney Disease Quality Of Life) a été proposé comme méthode d’évaluation spécifique des patients hémodialysés chroniques [70]. La QDV liée à la santé prend en compte les jugements que les patients portent eux même sur leur propre état de santé, elle est proposée comme une alternative aux indicateurs d’efficacité pour éclairer les choix médicaux et thérapeutiques [37].

RAPPEL SUR LE REIN

Anatomie du rein

Description macroscopique
Le rein est un organe pair aplatien en forme de haricot situé:

En arrière du péritoine, de chaque côté de la colonne vertébrale, contre la paroi abdominale postérieure. Chaque rein mesure 12 /6 /3 cm et est coiffé par la glande surrénale. Les reins pèsent 300g et sont entourés d’une capsule collagène résistante qui ne se laisse pas distendre. Ils sont encastrés dans une masse de tissu adipeux et lâche qui les entoure.

Chaque rein est situé:
● En arrière, contre le diaphragme
● Latéralement contre la paroi lombo-costale, le grand psoas, le carré des lombes et le tendon du transverse de l’abdomen.

Le pôle supérieur du rein droit est situé au niveau de la douzième côte, alors que celui du rein gauche se situe entre la onzième et la douzième côte.
➤ Le rein de l’homme est un organe multilobé. Chaque lobe rénal est une masse pyramidale dont la base forme la surface du rein, le sommet constitue la papille.
➤ Le tissu fonctionnel rénal se compose de deux parties : une zone corticale périphérique et une zone centrale ou médullaire (cf figure2).

Physiologie du rein

Le rein est composé d’environ 1.000.000 d’unités fonctionnant d’une façon intégrée pour maintenir constante la composition du milieu intérieur. Outre sa fonction excrétrice, le rein a d’importantes fonctions endocrines.

Fonctions exocrines du rein 

Les fonctions exocrines rénales sont :
– La filtration.
– La réabsorption.
– La sécrétion.
– La concentration-dilution.
● L’hémodynamique rénale : circulation rénale et filtration glomérulaire.
● Le fonctionnement tubulaire.
● Les aspects particuliers orientés par la gestion rénale de l’eau des différents électrolytes et de l’équilibre acido-basique.

Fonctions endocrines du rein
Les fonctions endocrines sont :
– La production de la rénine par le rein
– La libération de l’érythropoïétine et l’hydroxylation de la forme inactive de la vitamine D en forme active.

Le rein intervient également dans le métabolisme d’agents vaso-actifs (prostaglandines, quinines, Peptide Atrial Natriurétique, etc).

L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

Définition
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par la diminution progressive sur plusieurs années et de façon irréversible du débit de filtration glomérulaire [29]. Elle a comme conséquence une rétention des déchets azotés, un déséquilibre hydro-électrolytique et acido-basique.

Epidémiologie

L’épidémiologie de l’IRC dans les pays en voie de développement est différente de ceux développés.

❖ Dans les pays en voie de développement
En Afrique, la prévalence et l’incidence de l’IRC dans la population générale ne sont pas connues. En Afrique du Sud l’incidence était de 10% en 2003 [19]. Au Mali, elle est passée respectivement de 1,9% en 1990 [18] à 8,6% en 1999 et à 20.1% en 2005. En République Démocratique du Congo, la prévalence était de 12,4% [91]. Au Sénégal, les estimations établies en 2003 étaient de 20 à 30000 patients souffrant d’insuffisance rénale chronique et, de 2000 à 4000 au stade terminal de la maladie [31].

❖ Dans les pays développés
En Europe, sur 30 pays, l’incidence des traitements de suppléance rénale était de 122 par million d’habitants. La prévalence était de 644 par million d’habitants en 2008, d’après l’ERA-EDTA Registry [34]. Aux Etats Unis D’Amérique, l’IRC est la neuvième cause de décès [11]. Où 19 millions d’adultes, soit 11% de la population, ont été atteintes en 2003 et 80000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année [52].

Physiopathologie

Dans l’IRC, les néphrons lésés perdent la capacité de filtration glomérulaire et d’adaptation des fonctions tubulaires au maintien de l’homéostasie. En contrepartie, les néphrons indemnes peuvent augmenter leur capacité fonctionnelle et très longtemps compenser la perte néphronique [41].

Mécanismes d’adaptation fonctionnelle 

Le rein de l’IRC garde la capacité d’excréter la charge osmotique quotidienne (environ 600 à 900 mOsm) dans un volume limité à 500 ml. Le volume extracellulaire peut ainsi être maintenu longtemps en cas de déplétion sodée, cette propriété ne disparaissant qu’à un stade très avancé de l’IRC [41].

L’urée et la créatinine
L’urée est la substance azotée la plus abondante dans l’urine. Le taux d’urée sanguine est un moins bon reflet de la réduction de la filtration glomérulaire, car il dépend d’une part des apports protidiques et du catabolisme azoté, et d’autre part de la réabsorption tubulaire d’autant plus importante que le débit urinaire est bas [55]. Le taux de créatinine plasmatique et surtout sa clearance sont les meilleurs indicateurs utilisés en routine pour juger du déficit de la filtration glomérulaire .

Le proton H+, le phosphore, l’acide urique, et le potassium 

Proton H+
Une acidose métabolique n’est observée que lorsque le débit de filtration glomérulaire devient inférieur à 25 ml/min. Les mécanismes du défaut d’élimination du proton H+ sont une réduction de l’excrétion urinaire d’ammoniaque et un défaut de réabsorption des bicarbonates [51].

Phosphatémie
L’excrétion fractionnelle du phosphate augmente proportionnellement à la diminution du débit de filtration glomérulaire sous l’effet de l’hormone parathyroïdienne (parathormone) dont, la sécrétion est stimulée par l’augmentation de la phosphorémie due à l’insuffisance rénale chronique [41].

Acide urique
Il est dépourvu d’effets toxiques également. Cependant, l’accumulation d’acide urique peut entraîner des crises goutteuses ” goutte secondaire” [78].

Potassium
La kaliémie reste normale jusqu’à un stade avancé de l’insuffisance rénale chronique. Les mécanismes d’adaptation conduisant à une augmentation de la sécrétion tubulaire de potassium sont l’augmentation de l’activité de la Na+/K+ATPase au niveau de la partie baso-latérale des cellules tubulaires et un hyperaldostéronisme[41].

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Table des matières

INTRODUCTION
I. RAPPEL SUR LE REIN
I.1. Anatomie du rein
I.1.1. Description macroscopique
I.2. Physiologie du rein
I.2.1. Fonction exocrine du rein
I.2.2. Fonction endocrine du rein
II. L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
II.1. Définition
II.2. Epidémiologie
II.3. Physiopathologie
II.3.1. Mécanismes d’adaptation fonctionnelle
II.3.1.1. L’urée et la créatinine
II.3.1.2. Le proton H+, le phosphore, l’acide urique, et le potassium
II.3.1.2.1. Proton H+
II.3.1.2.2. Phosphatémie
II.3.1.2.3 Acide urique
II.3.1.2.4. Potassium
II.3.1.3. L’eau et le sodium
II.3.1.3.1. Régulation de l’eau
II.3.1.3.2. Régulation du sodium
II.3.2. Altération des fonctions rénales endocrines
II.3.2.1. Système rénine-angiotensine-aldostérone
II.3.2.2. Vitamine D
II.3.2.3. Erythropoïétine
II.4. Diagnostic de l’IRC
II.4.1. Diagnostic positif
II.4.1.1. Circonstances de découverte
II.4.1.2.Affirmer l’insuffisance rénale
II.4.1.3. Affirmer le caractère chronique de l’insuffisance rénale
II.4.2. Diagnostic différentiel
II.4.3. Diagnostic de retentissement
II.4.4.Diagnostic étiologique
II.4.4.1.Enquête étiologique
II.4.4.2.Etiologies
III. FACTEURS DE PROGRESSION
IV. TRAITEMENT
IV.1 Les buts
IV.2 Les moyens
IV.2.1.Traitement symptomatique
IV.2.1.1.Traitement conservateur
IV.2.1.2.Traitement des facteurs de progression
IV.2.2.Traitement de suppléance
IV.2.2.1 L’hémodialyse
IV.2.2.1.1 Aspects techniques
IV.2.2.1.1.1 Accès aux vaisseaux
IV.2.2.1.1.2 Circuit sanguin
IV.2.2.1.1.3 Les hémodialyseurs
IV.2.2.1.1.4 Le bain de dialyse
IV.2.2.1.1.5 Les appareils de contrôle
IV.2.2.1.2 Variantes techniques
IV.2.2.1.2.1 Hémodialyse conventionnelle
IV.2.2.1.2.2 Les techniques convectives
IV.2.2.1.2.2.1 Hémofiltration
IV.2.2.1.2.2.2 Hémodiafiltration
IV.2.2.1.2.2.3 Les techniques du déséquilibre
IV.2.2.1.2.2.3.1 La biofiltration sans acétate
IV.2.2.1.2.2.3.2 L’hémodialyse sans acétate
IV.2.2.1.2.2.3.3 La DuoCart-Biofiltration
IV.2.2.2. La dialyse péritonéale
IV.2.2.3. La transplantation rénale
V. QUALITE DE VIE
V.1. Définition du concept de la qualité de vie
V.2 Pourquoi mesurer la qualité de vie
V.3. Les questionnaires évaluant la qualité de vie
V.3.1. Les propriétés générales des questionnaires
V.3.2.Les principaux questionnaires
V.3.2.1. Les questionnaires génériques
V.3.2.2. Les questionnaires spécifiques
CONCLUSION

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