Propositions du personnel paramédical pour améliorer la prise en charge de la douleur chez l’enfant dans leurs services 

Définition de la douleur :

   La douleur est une expérience complexe liée à l’intrication de plusieurs phénomènes : physiques et chimiques mais aussi psychologiques, elle a était définie par l’International Association for the Study of Pain (IASP) comme : « une expérience désagréable émotionnelle et sensorielle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite par le patient en de tels termes » (4). Cette définition décrite en 1988 implique un développement cognitif suffisant pour repérer et identifier cette expérience et pour la communiquer. Anand et  Craig élargissent la définition aux populations n’ayant pas accès au langage (nouveau né et petit enfant): la douleur est une qualité inhérente à la vie qui apparaît tôt dans l’ontogénie pour servir de signal d’alarme lors d’une lésion tissulaire (3). Anand et Craig se sont intéressés au problème posé par cette définition chez les jeunes enfants. En 1996, ils suggèrent que la douleur chez les enfants est une qualité inhérente à la vie qui apparaît très tôt et qui ne requiert pas de première expérience. La douleur sert de système d’alarme devant une lésion tissulaire et est comme la sensation de faim nécessaire à la « survie». Ces auteurs encouragent donc les soignants à utiliser les techniques d’évaluation chez ces enfants ne pouvant s’exprimer mais qui souffrent comme les autres (3).

Classification de la douleur

Classification physiopathologique : C’est une activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques mis en jeu par des processus lésionnels, inflammatoires, ischémiques, ou par des stimulations mécaniques importantes (fractures, distensions viscérales ou étirements musculo-ligamentaires).Douleur par excès de nociception : Sur le plan thérapeutique, le principe réside dans la diminution, voire la suppression de la transmission des messages. Les possibilités thérapeutiques utiliseront les analgésiques périphériques et centraux, les techniques de blocage nerveux ou d’interruptions neurochirurgicales.
Douleurs neuropathiques : Anciennement appelées douleurs neurogènes ou de désafférentation, elles sont liées à une lésion du système nerveux qui induit un dysfonctionnement au niveau périphérique ou central. Ces lésions peuvent être dues à un traumatisme (arrachement ou section d’un nerf), un toxique (chimiothérapie), faire suite à une amputation. Elles sont peu fréquentes chez l’enfant. Les sensations liées à ces douleurs se composent de troubles sensitifs comme les paresthésies, les dysesthésies (sensations de fourmillements, picotements, engourdissements désagréables voire douloureux), les allodynies (déclenchements d’une douleur par un stimulus non douloureux) et les sensations de brûlures associées à des douleurs brutales type décharges électriques ou coups de poignard. Ces douleurs sont le plus souvent insensibles aux antalgiques habituels, elles sont traitées par les antidépresseurs ou les antiépileptiques.
Douleurs psychogènes ou psychosomatiques : Elles sont sans lésion apparente, dues à un désordre émotionnel sévère (posttraumatique, deuil…) qui modifie l’intégration du message douloureux. Elles s’inscrivent dans un tableau dépressif ou anxieux, ce qui explique qu’elles s’atténuent ou disparaissent après la mise en place d’un traitement antidépresseur. Chez l’enfant elles peuvent s’exprimer par des pleurs, des cris, une agitation, des positions antalgiques, des cauchemars… et révéler une angoisse.

Classification selon la durée d’évolution

Douleur aigue : La principale caractéristique de la douleur aiguë, inhérente à sa définition, est la placequ’elle occupe dans le temps : elle est récente, transitoire et disparaît rapidement. En général, elle est intense, secondaire, dans la grande majorité des cas, à l’activation du système nociceptif. Elle est provoquée par des agressions telles que la brûlure, la piqûre, les pincements. Elle persiste jusqu’à la fin du processus de cicatrisation. Un traitement étiologique va, en général, la faire disparaître. Il existe des indicateurs de douleur aiguë chez l’enfant mais qui ne sont pas spécifiques :
— indicateurs physiques : visage contracté, grimaces, pleurs, cris, postures antalgiques, protection de la zone douloureuse, agitation…
— indicateurs physiologiques : augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire, diminution de la saturation en oxygène…
Douleur chronique : Une douleur devient chronique lorsqu’elle dure plus de trois à six mois. C’est une douleur qui persiste malgré un traitement antalgique ou après disparition de la cause initiale. Elle peut être due à la modification du système nerveux central (plasticité neuronale) suite à une stimulation nociceptive prolongée. La douleur va alors être au centre de la vie de l’enfant, un tableau d’atonie psychomotrice caractérisée par trois signes peut apparaître :
— disparition des expressions émotionnelles (enfant inexpressif).
— désintérêt pour le monde extérieur.
— lenteur des mouvements et diminution de la motricité.
Ces symptômes vont être associés à des troubles de l’appétit et du sommeil

Expression et manifestations cliniques de la douleur chez l’enfant :

  On reconnaît aisément aujourd’hui la dimension subjective de la douleur. Il est encore malgré tout difficile d’admettre que la nature de la douleur ne soit pas directement transmissible. Chez l’enfant en particulier c’est un enjeu majeur (13). La douleur s’exprime de façon biphasique chez l’enfant. Lors de douleur aiguë, elle est manifeste, l’enfant l’exprime activement par les cris, les pleurs, les plaintes… En ce qui concerne la douleur chronique, l’enfant peut ne plus l’exprimer et on observe ce que l’on pourrait appeler la mise en place d’un mode d’économie d’énergie, qui s’apparente à une symptomatologie pseudo-dépressive (14). La douleur est avant tout une expérience personnelle. Son expression l’est donc tout autant. Cependant, elle subit l’influence de différents facteurs au rang desquels on compte l’âge de l’enfant et d’autres facteurs affectant la réponse de l’enfant à la douleur (15).
1. L’influence de l’âge de l’enfant :  Le nouveau-né étant incapable d’exprimer sa douleur, l’évaluation de cette dernière est basée sur les modifications comportementales et physiques qu’entraine lastimulation nociceptive et qui constituent la base des échelles d’évaluation de la douleur utilisées en néonatologie.Chez le nourrisson, l’expression de la douleur est polymodale, les retentissements sur les paramètres biologiques et physiologiques sont au premier plan. On peut noter également : polypnée, arythmie respiratoire, hypertension, tachycardie, sueur et marbrures palmaires, mouvements diffus, rigidité, grimaces, pleurs. Toutes ces modifications ne sont pas spécifiques de la douleur, mais elles répondent cependant bien au traitement analgésique. L’expression de la douleur chez le jeune enfant est beaucoup plus riche, corporelle et verbale, motrice, faciale, mais elle est cependant peu nuancée, l’enfant ayant tendance à dire soit qu’il ne souffre pas, soit qu’il souffre de façon atroce, Le facteur psychologique est à cet âge-là très important : stress, peur, séparation des parents, mémorisation, et peut évoluer vers la dépression. Après cinq ans, la conceptualisation de la douleur est petit à petit acquise et l’enfant est capable de s’auto-évaluer quantitativement. La verbalisation permet d’obtenir la description et la localisation précises des zones douloureuses. Des facteurs psychologiques, sociaux et culturels peuvent cependant interférer et moduler l’expression de la douleur.
2. Autres facteurs affectant la réponse de l’enfant à la douleur : La difficulté chez l’enfant est l’augmentation de la perception de sa douleur due à différents facteurs :
L’influence des facteurs culturels et ethniques: On observe une certaine pression culturelle qui valorise la notion de courage face à la douleur, notamment chez le garçon. Cette pression est particulièrement évidente chez les jeunes adolescents qui ont tendance à essayer de contenir toutes les manifestations d’ordre émotionnel. Ceci aboutit alors à un déni de la douleur alors que celle-ci est évidente (18). De même, des différences reposant sur l’origine ethnique du patient ont également été constatées (19).
L’influence des parents: Il a été démontré que les parents, par leurs attitudes, influencent également les comportements de l’enfant en cas de douleur. En niant son existence, ou à l’inverse en exagérant son intensité, ils contribuent à en modifier l’expression (20).
L’influence du sexe de l’enfant: (21) Il y a peu de différences de tolérance mais culturellement « un grand garçon ne pleure pas ».

Formation du personnel paramédical sur la prise en charge de la douleur chez l’enfant :

  Une étude a été menée aux États-Unis afin d’évaluer les connaissances et les pratiques des infirmiers sur la prise en charge de la douleur chez l’enfant, a montré que 42,6% des infirmiers ont reçu des formations à ce propos (22).Dans une étude Canadienne réalisée par Drolet à Montréal, 52,8% du personnel infirmier déclarait avoir reçu une formation sur la douleur (23). Une enquête menée en Brésil en 2012 a trouvé que la plupart des infirmiers (73,4%) déclaraient avoir reçu une formation sur la douleur en pédiatrie. Cependant, 65,2% considéraient que cette formation était insuffisante pour étayer leur pratique professionnelle (24). En Turquie en 2013, afin d’évaluer les connaissances et les pratiques des infirmiers sur ladouleur chez l’enfant, une enquête a été réalisée et a objectivé que 29.9 % des infirmiers interrogés ont reçu une formation sur la douleur chez l’enfant (25).Dans l’enquête de Binhas et al. en France, une formation médicale concernant la douleur a permis à 87 % des infirmiers de bien prendre en charge toute douleur aiguë (26). D’après Harel dans son enquête aux services d’urgences du réseau régional douleur de Basse-Normandie, 90 sur 143 des infirmiers (63%) ont reçu une formation sur la douleur (27). Fehmi et al rapportaient, dans une étude menée en Tunisie que 40% des infirmiers ont reçu une formation sur la douleur (28). D’après une étude faite au Sénégal, seuls 26,2% des praticiens ont déclaré avoir reçu une formation sur la prise en charge de la douleur (29). Une autre étude française faite à Nice a trouvé que la formation des infirmiers était insuffisante. Seuls 8,3% ont reçu une formation spécifique sur la douleur et 73,6% ont pensé qu’ils devraient être formés (30). Dans notre série, nous avions constaté que 60,2% des infirmiers interrogés n’avaient jamais reçu de formation sur la douleur chez l’enfant pendant leurs études et 72,8% n’avaient aucune formation après leurs études. Et lorsque nous avions analysé qui a été formé avant et/ou après ses études, nous avions observé que 47,5% des infirmiers n’ont jamais eu une formation sur la douleur. Cependant, les formations reçues étaient uniquement théoriques ce qui ne veut pas dire qu’elle était suivie par l’ensemble du personnel.

Evaluation de la douleur chez l’enfant :

  La douleur est par essence une expérience personnelle, subjective. Évaluer la douleur, c’est essayer de comprendre au plus près ce que le patient éprouve. Cette communication, spontanée ou sollicitée, se fait, grâce à une relation de confiance, par des mots (l’enfant décrit ce qu’il éprouve) : c’est l’auto-évaluation, et par des comportements (sémiologie de la douleur) : c’est l’hétéro-évaluation (31). L’auto-évaluation consiste à faire évaluer sa douleur par l’enfant lui-même, par des mots, des chiffres ou des dessins. Elle sera à privilégier. Ces échelles sont la plupart du temps utilisables à partir de six ans (12).Dans le cas de l’hétéro-évaluation, l’évaluation de la douleur va être réalisée par une tierce personne (en général professionnels de santé ou parents) en observant le comportementde l’enfant (expression faciale, mouvements du corps, pleurs…) et en s’aidant de paramètres physiologiques (modifications cardiovasculaires, respiratoires…). Mais attention, tous ces signes ne sont pas spécifiques de la douleur. Ces échelles s’utilisent avant quatre ans et pour tous les enfants n’ayant pas accès au langage (enfants intubés, polyhandicapés…). Entre quatre et six ans, selon la compréhension de l’enfant, l’auto-évaluation pourra être tentée. Idéalement, deux échelles différentes d’auto-évaluation devront être utilisées pour confirmer le résultat (31). Le but de l’évaluation va être « d’objectiver un phénomène subjectif », la douleur n’étant pas mesurable ni par imagerie ni par marqueurs biologiques. Les échelles d’évaluation vontpermettre de disposer de critères objectifs validés et d’adapter ainsi au mieux le traitement antalgique. En France, une enquête nationale a été réalisée auprès de vingt établissements de santé tirés au sort comprenant des établissements publics et privés. L’enquête a montré que 83 % des services n’utilisaient aucune échelle pour l’évaluation de la douleur de l’enfant de moins de 6 ans. Chez les enfants de plus de 6 ans, les échelles d’auto-évaluation (la plus employée étantl’EVA) ne sont utilisées que dans 43 % des services et encore plus rarement aux urgences (dans 25% des cas). De plus, il n’existe aucune évaluation de la douleur en salle de réveil dans près de 30 % des services de chirurgie. Lorsqu’une évaluation est faite, dans la moitié des cas, il s’agit d’une évaluation subjective (basée sur les signes cliniques et les pleurs).Dans une étude Anglo-Saxonne, une équipe avait évalué les connaissances du personnel soignant sur les échelles d’évaluation et avait trouvé que ces échelles n’étaient employées que dans 40% des cas (33). D’après une enquête Turque, les infirmiers interrogés évaluaient la douleur de l’enfant dans 21,3% des cas (25). Dans le but d’évaluer la douleur des enfants par les soignants lors de gestes douloureux,l’étude de Pascale et al a objectivé que seulement 17% des soignants interrogés évaluaient systématiquement la douleur de leurs malades (34). Dans notre série, seulement 14 (13,6%) des infirmiers évaluaient toujours la douleur de l’enfant dont 8 (7.2%) infirmiers se basaient sur une échelle validée.

Les échelles évaluant la douleur « prolongée »

a. La grille Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR) :  Elle s’utilise chez les enfants de deux à six ans, par extension on peut l’utiliser de neuf mois à dix ans. A l’origine cette grille a été élaborée pour l’enfant cancéreux mais elle est utilisable pour la douleur prolongée en général. Elle comprend 10 items et constitue depuis plusieurs années la référence. L’observation se fait sur une période de quatre heures ; si des variations sont observées, on gardera l’intensité maximale. Le score varie entre 0 et 40 : s’il est supérieur à 10, un antalgique doit être prescrit. Cette grille est la seule à coter à la fois la douleur prolongée et l’atonie psychomotrice (items 2, 6 et 10). Mais elle a l’inconvénient d’être
longue à remplir et de demander quatre heures d’observation, il est alors difficile de la remplir quotidiennement (41). Le personnel infirmier inclus dans notre étude ne connaissait pas cette échelle.
b. L’échelle HEDEN (Hétéro-Evaluation Douleur Enfant) : C’est l’échelle DEGR simplifiée. Elle s’utilise chez les enfants de deux à six ans. Si le score obtenu est supérieur ou égal à 3, un traitement antalgique est nécessaire. Elle est plus rapide à remplir que la DEGR (moins de cinq minutes), la DEGR s’utilisera volontiers en consultation plutôt qu’au quotidien (42). Cette échelle était aussi non connue par nos infirmiers enquêtés.
c. L’Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né (EDIN) : Elle s’utilise chez le nouveau-né à terme ou prématuré jusqu’à six mois, par extension on l’utilise jusqu’à deux ans. Le score obtenu est compris entre 0 et 15 : jusqu’à 5, il y a inconfort, au-dessus, il y a douleur et nécessité de prescrire un antalgique. C’est la seule grille validée qui permet l’évaluation de la douleur prolongée chez le nouveau-né. Cette grille nécessite de  connaître les comportements des nouveau-nés ne souffrant pas afin de pouvoir établir une comparaison. L’évaluateur doit prendre en compte pour l’évaluation le comportement de l’enfant durant les quatre heures précédentes (43).

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Table des matières

INTRODUCTION
POPULATION ET MÉTHODES 
I. Type d’étude 
II. Population cible 
III. Variables étudiées 
IV. Collecte des données 
1. Nombre de questionnaires distribués
2. Nombre de questionnaires recueillis
RÉSULTATS 
I. Profil général du personnel paramédical 
1. Répartition des soignants suivant la fonction
2. Répartition des infirmiers selon le service
3. Répartition en fonction de l’ancienneté
4. Répartition des infirmiers selon la période du travail 
II. Formation du personnel paramédical sur la douleur 
III. Évaluation de la douleur chez l’enfant 
1. Qui doit évaluer la douleur chez l’enfant?
2. Évaluez-vous la douleur de l’enfant que vous prenez en charge ?
3. Que faites-vous pour évaluer la douleur d’un enfant ?
4. Quelle est l’échelle ou les échelles que vous connaissez ?
5. Utilisez-vous une échelle pour l’évaluation de la douleur chez l’enfant?
6. Difficultés rencontrées dans l’évaluation de la douleur d’un enfant
7. Moment d’évaluation de la douleur d’un enfant
IV. Types de douleur les plus rencontrés en pratique courante 
V. Nécessité de la présence parentale auprès de leurs enfants
VI. Prise en charge de la douleur chez l’enfant 
1.Êtes- vous intéressés par la prise en charge de la douleur chez l’enfant ?
2. Pensez-vous que la douleur de l’enfant doit être traitée ?
3. Existe-t-il des protocoles écrits dans votre service pour traiter la douleur chez l’enfant ?
4. Prise en charge médicamenteuse
5. Prise en charge non médicamenteuse
VII. Douleurs induites au cours des gestes invasifs 
1. Utilisation des moyens de prévention au cours des gestes invasifs
2. Moyens de prévention des douleurs induites
VIII. Propositions du personnel paramédical pour améliorer la prise en charge de la douleur chez l’enfant dans leurs services 
DISCUSSION 
I. Définition de la douleur 
II. Physiologie de la douleur 
1. La voie périphérique
2. La voie centrale
III. Classification de la douleur 
1. Classification physiopathologique
2. Classification selon la durée d’évolution
IV. Expression et manifestations cliniques de la douleur chez l’enfant 
1. L’influence de l’âge de l’enfant
2. Autres facteurs affectant la réponse de l’enfant à la douleur
V. Formation du personnel paramédical sur la prise en charge de la douleur chez l’enfant 
VI. Evaluation de la douleur chez l’enfant 
VII. Outils d’évaluation de la douleur chez l’enfant 
1. Auto-évaluation
2. Hétéro-évaluation
3. En pratique
VIII. Examen de l’enfant douloureux 
IX. Prise en charge thérapeutique de la douleur chez l’enfant 
1. Généralités
2. Moyens médicamenteux
3. Moyens non médicamenteux
X. Les douleurs induites au cours des gestes invasifs
1. La prévention des douleurs induites
2. Méthodes antalgiques utilisées au cours des gestes invasifs
XI. Rôle de la présence des parents 
XII. Recommandations générales 
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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