Soutenance mémoire
La dépression
Le concept de « santé mentale» prend de plus en plus de place dans l’espace public. Avec l’avènement des médias de masse, les termes issus de la psychologie et de la psychiatrie font maintenant partie intégrante de notre vocabulaire et de notre culture. Par exemple, le débat sur la non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux occupe une place importante dans l’actualité, certains croyant que l’on doit limiter la part de responsabilité des crimes commis par des personnes souffrant de problèmes psychologiques, d’autres affirmant que l’on doit, judiciairement, traiter ces cas comme tous les autres. Les magazines à sensation scrutent les comportements des vedettes et frappent le lecteur à coups de grands titres parlant de dépression, d’anorexie et de tentative de suicide. Les psychologues et les psychiatres sont de plus en plus appelés à se prononcer comme experts lorsqu’une nouvelle concernant le domaine de la «santé mentale» fait les manchettes. Le traitement des troubles mentaux, autrefois exclusif aux résidents des hôpitaux psychiatriques, est maintenant accessible à une grande partie de la population par le biais de la médication (Olfson & Marcus, 2009) ou des services professionnels (Gibbons et al., 2011). Ces exemples montrent la démocratisation d’un champ de la connaissance autrefois réservé à un petit nombre de professionnels et de patients .
La «santé mentale », que l’on peut définir comme le fonctionnement sain et normatif de l’appareil psychique humain, est contrebalancée dans les milieux cliniques par le concept de «maladie mentale» 1, son opposé pathologique. La maladie mentale (ou trouble mental) est définie par la présence d’une série de symptômes psychologiques (par exemple l’anxiété, les pensées obsessionnelles, les hallucinations ou l’impression de se détacher de son corps), de comportements «anormaux» (attaques de panique, agressivité, désorganisation), d’un fonctionnement altéré (difficulté à maintenir un emploi, problèmes d’hygiène personnelle) ou d’une combinaison de ceux-ci (American Psychological Association, 2007). Ces maladies mentales sont divisées en plusieurs catégories puis en syndromes distinctifs grâce notamment au DSM -IV -TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revised). Ce manuel sert généralement de référence pour la psychologie et la psychiatrie en Amérique du Nord. La cinquième édition de ce manuel est parue au mois de mai 2013.
Les termes utilisés par les professionnels pour faire le portrait de réalités cliniques (les maladies mentales) deviennent graduellement des construits sociaux lorsqu’ils sont utilisés par la population et ses institutions. Par construit social, on entend le caractère réel attribué à un ensemble de caractéristiques et de croyances à propos d’un phénomène donné (Berger & Luckmann, 1966). Lorsque les institutions communiquent de l’information à la population à propos d’un construit social, on parle alors de discours social ou de discours institutionnel. Dans le cadre de cet essai, nous utiliserons le terme «discours social des institutions » pour référer aux messages véhiculés à la population par le biais de ces institutions. Les institutions publiques qui communiquent ces messages sont entre autres le gouvernement et ses différents ministères et agences, les établissements de santé et de services sociaux et les différents paliers du système d’éducation. Les institutions privées peuvent inclure les cliniques médicales, les compagnies pharmaceutiques et les pharmacies, les associations de patients et de clients, les regroupements spécialisés en santé physique et mentale et les organismes communautaires.
La dépression
La dépression, ou épisode dépressif majeur, est un phénomène complexe qui fait l’objet de nombreuses études dans différentes disciplines à travers le monde. Connue sous différentes appellations et définie par des critères changeants, elle est présente à toutes les époques de l’Histoire. Avant de pouvoir dresser un portrait du construit social de la dépression et du discours qui y est associé en ce moment en Amérique du Nord, il est nécessaire de la décrire en tant que concept clinique et d’en examiner la prévalence actuelle. Nous pourrons ensuite nous intéresser au développement historique de ce construit pour en retracer les premières manifestations. De cette manière, il sera plus facile de comprendre de quelle façon les différentes croyances se sont implantées et se sont modifiées à travers les époques. Nous ne prétendons pas réaliser une recherche exhaustive à propos de l’histoire de la dépression, mais bien de déterminer les racines épistémologiques et idéologiques qui constituent les assises du discours institutionnel contemporain à ce sujet. Par la suite, nous nous pencherons sur l’évolution des critères diagnostics établis par les différentes versions du DSM.
Description clinique et prévalence actuelle
La dépression est considérée comme une maladie mentale ou un trouble mental, comme en témoigne sa présence à l’intérieur du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Une maladie, selon le dictionnaire en ligne Larousse (2014), est «une altération de la santé, des fonctions des êtres vivants (animaux et végétaux) en particulier quand la cause est connue (par opposition à syndrome) ». Le même ouvrage, dans sa section encyclopédie, parle de la maladie mentale comme d’une maladie de l’esprit ou de la pensée. La cinquième édition du DSM, parue au mois de mai 2013, définit en outre le trouble mental de la manière suivante: Un trouble mental est un syndrome caractérisé par une perturbation significative des pensées, de la régulation des émotions ou des comportements d’un individu qui reflète un dysfonctionnement au niveau des processus psychologiques, biologiques ou développementaux sous-jacents au fonctionnement mental. Les troubles mentaux sont généralement associés à une détresse significative dans les sphères sociales, professionnelles ou les autres domaines d’activités d’un individu [Traduction libre]
Un syndrome, tel que défini par le dictionnaire de l’APA (2007), est «un groupe de symptômes qui sont généralement dus à une cause unique (ou à une série de causes) et qui indiquent la présence d’un trouble mental ou physique spécifique» [Traduction libre]. Deux domaines de la science s’intéressent à la description et à l’identification des troubles physiques et mentaux. La pathophysiologie tente d’identifier les modifications des fonctions de l’organisme qui mènent au développement d’une maladie tandis que l’étiologie est l’étude des causes et des facteurs d’une maladie. Dans le cas des troubles mentaux, la présence d’un syndrome ne permet toutefois pas nécessairement d’en identifier les causes. Dans leur «Introductory textbook of psychiatry », Andreasen et Black (2006) affirment que: Dans le domaine de la pathophysiologie et de l’étiologie, la psychiatrie a davantage de territoires inexplorés que le reste de la médecine. La majorité des maladies diagnostiquées en psychiatrie sont des syndromes: une collection de symptômes qui tendent à se manifester ensemble et qui semblent avoir une trajectoire et des résultats semblables. Une grande quantité de recherche en psychiatrie vise à identifier la pathophysiologie et l’étiologie des principales maladies mentales, mais cet objectif n’a été atteint que pour quelques maladies (la maladie d’Alzheimer, la démence par infarctus multiples, la chorée de Huntington, la psychose liée à la consommation d’amphétamines ou le syndrome de Wernicke-Korsakoff) [Traduction libre]
Ainsi, dans les milieux cliniques, un épisode de dépression majeure est un trouble mental qui consiste en l’apparition et le maintien d’une série de symptômes qui sont regroupés en syndrome. La dépression majeure est l’un de ces troubles mentaux. Nous avons choisi de présenter les critères de la quatrième édition de ce manuel diagnostique puisque le DSM-5 a été publié il y a un an seulement (mai 2013) et que son utilisation n’est pas encore généralisée.
Évolution historique et sociale
Pour parvenir au concept clinique contemporain de la dépression, il est pertinent de remonter à ses origines à travers les époques. L’évolution de la définition nous permettra de mettre en perspective les développements historiques et sociaux qui sous-tendent ces changements.
Antiquité, Moyen-Âge et Renaissance. TI importe d’abord de mentionner qu’historiquement, les termes «dépression» et « mélancolie» ont presque toujours été enchevêtrés. En fonction des époques, des modèles explicatifs utilisés et des théoriciens étudiés, des similitudes et des différences épistémologiques surgissent. À certains moments, les deux termes se rejoignent et décrivent des réalités semblables. À d’autres, ils deviennent diamétralement opposés et provoquent des débats. Nous tenterons ici de mettre en lumière ces différentes définitions. Dans cette section, le terme mélancolie sera utilisé pour décrire les différentes réalités, puisque le concept historique de dépression n’apparait qu’au début de la Révolution industrielle.
Révolution industrielle. La Révolution industrielle du 1ge siècle amène des changements dans la définition populaire et scientifique de la dépression. L’avènement de la psychiatrie comme profession entraine la nécessité de définir plus adéquatement les troubles de l’esprit. Les théories classiques disparaissent progressivement pour faire place à l’empirisme et au positivisme, les courants de pensée à l’origine de la méthode scientifique. C’est à cette époque qu’apparaissent les premiers asiles psychiatriques modernes. C’est aussi à ce moment que la définition de la dépression glisse d’un point de vue intellectuel (une particularité de la personnalité) et que l’on en développe une conception affective (un trouble de l’humeur) (Lawlor, 2012). Jean-Martin Charcot, un neurologue français, s’intéresse aux phénomènes de l’esprit en tant qu’afflictions neurologiques et s’emploie à observer et à classer ceux-ci tout en étudiant les régions du cerveau responsables de certains comportements. Avec son Traité de psychiatrie, publié en éditions successives entre 1883 et 1909, le psychiatre allemand Emil Kraepelin est l’un des premiers à tenter de catégoriser les maladies mentales d’un point de vue médical et nosologique. li divise les troubles de l’esprit graves en deux grandes catégories, les psychoses maniaco-dépressives (caractérisées par une alternance entre des phases de manie et des épisodes dépressifs incluant des hallucinations et des idées délirantes) et les démences précoces (un effondrement psychique important constaté chez un jeune sujet).
Le discours social
En psychologie, les théories constructivistes s’intéressent à la manière dont les êtres humains créent des systèmes pour comprendre leur monde et leurs expériences (Raskin, 2002). La façon d’organiser les connaissances et de leur attribuer une signification constitue le principal champ d’étude du constructivisme. Jean Piaget (1896-1980) est le principal défenseur de ce modèle. En réaction au behaviorisme et à l’empirisme qui faisaient des perceptions sensorielles les seuls modes d’acquisition de la connaissance, Piaget affirmait plutôt «qu’aucune connaissance n’est en effet due aux seules perceptions, car celles-ci sont toujours dirigées et encadrées par des schèmes d’action» (Piatelli Palmarini, 1979). TI a développé les premiers modèles constructivistes en tentant de mettre à jour les mécanismes personnels (internes) d’acquisition de la connaissance. Par la suite, d’autres penseurs ont élargi cette conception aux relations interpersonnelles et aux dynamiques sociales d’interaction et de communication. Les modèles du constructivisme social et du discours social sont issus de cette tradition théorique.
Définition
Marc Angenot (1988) définit le discours social comme « tout ce qui se dit et s’écrit dans un état de société; tout ce qui s’imprime, tout ce qui se parle publiquement ou se représente aujourd’hui dans les médias électroniques ». TI s’agit d’un processus de « typification» où le savoir n’est plus issu de l’expérience immédiate (l’ici et maintenant) mais plutôt du langage qui est élaboré autour d’une idée ou d’un concept à des endroits et des moments différents (Berger & Luckmann, 1966). Par typification, on entend l’attribution progressive de caractéristiques spécifiques à un objet, un individu ou un groupe d’individus en fonction de l’accumulation des éléments du discours social. Cette typification sert à asseoir les bases d’un savoir général de société qui permet de ne pas avoir à saisir de nouveau toute la complexité d’un construit chaque fois qu’on y fait référence. Lorsqu ‘elle perdure dans le temps, cette typification prend progressivement une forme plus solide et devient l’exemple d’un savoir objectif, reconnu et pris pour acquis dans un espace social.
Le discours social inclut ce qui se dit à travers les voix officielles mais aussi le « bruit » plus diffus des conversations ponctuelles, des écrits ordinaires et, depuis quelques années, du roulement incessant des médias sociaux. li a « le monopole de la réalité » et « fonctionne en-dehors des consciences individuelles » (Angenot, 1988), c’est-à-dire qu’il est régi par un ensemble de règles de communication attribuables à la culture et à l’époque.
Constructivisme social
Les théories du discours social sont issues du constructivisme social. TI s’agit d’un modèle explicatif qui s’est établi relativement récemment, principalement en opposition à l’empirisme pur qui a prédominé dans le monde occidental à partir de la Renaissance. On peut diviser l’Histoire en trois périodes distinctes quant au mode d’acquisition de la connaissance dominant à chaque époque (Raskin, 2002). La période prémoderne (du 6 e siècle avant Jésus-Christ à la fin du Moyen-Âge) faisait du dualisme (l’opposition entre le bien et le mal, principalement orientée autour de la religion) et du rationalisme (les opérations de l’esprit humain à propos des phénomènes) les principales sources de savoir. La Renaissance et la Révolution industrielle ont vu l’avènement de l’empirisme (l’observation du monde par l’utilisation des sens), du positivisme (l’analyse des faits vérifiés par l’expérience) et de la méthode scientifique. Il s’agissait d’un changement de paradigme majeur, puisque l’accent était maintenant mis sur les connaissances vérifiables par l’expérience sensorielle plutôt qu’à l’aide des qualités de l’esprit. Les savoirs scientifiques étaient alors considérés comme des miroirs valables de la réalité objective. La troisième époque (du début du 20e siècle à aujourd’hui) serait caractérisée par la création plutôt que la découverte de connaissances. Il s’agit du courant constructiviste. Il importe de préciser que ces trois époques se chevauchent et que les courants idéologiques que nous venons de décrire s’y côtoient sans pour autant se balayer les uns et les autres.
La construction sociale de la réalité
Après avoir défini les caractéristiques de la théorie de la construction sociale, il nous semblait pertinent de fournir quelques exemples historiques auxquels ces prémisses peuvent s’appliquer.
Le géocentrisme, la théorie scientifique et philosophique qui place la Terre au centre de l’Univers, a été élaborée par Aristote au cours de l’Antiquité. Largement reprises par l’Église sous la forme de la scolastique (l’application des idées d’Aristote à la théologie chrétienne), les idées de ce penseur grec n’ont pas été remises en question avant la Renaissance. Galillée présente alors sa théorie de l’héliocentrisme (la Terre au centre de l’Univers) en reprenant les travaux de Nicolas Copernic. Cette idée bouleverse les processus sociaux mis en place par la religion catholique. La conception du monde défendue par l’Église peut alors difficilement supporter que Dieu ait placé l’Homme en périphérie. Son pouvoir et son influence dépendent directement de l’entente implicite survenue avec ses fidèles définissant l’Homme comme le principal sujet d’intérêt de l’Univers. Le procès de Galillée conduit à sa condamnation pour hérésie par le pape Urbain VII. Le développement de l’astronomie et de la physique ont par la suite permis de prouver que la théorie de l’héliocentrisme et du mouvement des astres était légitime.
L’homosexualité, l’attirance vers des personnes du même sexe, a longtemps été considérée comme une maladie. Freud la décrit comme une perverSIOn inhabituelle relative à la non-résolution du complexe d’Œdipe ou encore une fixation à un stade précoce du développement psychosexuel. Dans la première édition du DSM, en 1952, l’homosexualité était définie comme une forme de personnalité sociopathique qui devait être corrigée. Des traitements sont alors mis au point pour rétablir une orientation hétérosexuelle. Parmi ceux-ci, on retrouve le visionnement de pornographie homosexuelle associée à des chocs électriques dans le cas où le patient avait une érection (Pradhan, 1982). En 1973, le congrès de l’American Psychiatric Association tient une conférence intitulée «l’homosexualité est-elle un diagnostic» qui remet en question l’existence du phénomène comme une maladie mentale. Elle sera retirée du manuel diagnostique mais demeurera tout de même présente sous la forme de « l’homosexualité égo-dystonique » dans le cas où la personne homosexuelle ne vit pas bien avec son orientation.
La drapétomanie, décrite par le docteur Samuel Cartwright en 1851, était une « maladie» dont le principal symptôme était la quête de liberté. En effet, aux États-Unis, les esclaves Noirs qui tentaient de s’enfuir de leurs maitres contrevenaient à leur nature profonde de servitude et souffraient donc d’une forme de maladie mentale (Greenberg, 2013). Le Dr. Cartwright, pour appuyer sa théorie, citait des études européennes qui avaient démontré, grâce la dissection, des différences si grandes entre l’homme blanc et le «nègre» que l’on pouvait considérer ce dernier comme une espèce différente. Cette différence biologique, appuyée par la science, permettait d’affirmer que le fait de vouloir être libre ne constituait pas un comportement normal chez l’homme Noir. Comme méthode de prévention, il préconisait qu’on ne soit «ni trop gentil, ni trop sévère» avec le « nègre» afin que son caractère de soumission puisse s’exprimer librement et suivre son cours normal. Pour les esclaves souffrant de drapétomanie, le traitement prescrit était le fouet ou l’amputation des gros orteils qui rendait la fuite plus difficile.
Conclusion
Cet essai tentait de décrire les caractéristiques du discours social à propos de la dépression. Les résultats obtenus montrent qu’elle est globalement comprise comme une maladie physique dont il est nécessaire de traiter les symptômes. Cette position génère beaucoup de questionnements chez moi ainsi que chez un nombre grandissant d’acteurs dans tous les domaines reliés de près ou de loin à la santé mentale. Les trois sujets couverts (définition, causes, traitements) comprennent à mon avis des contradictions et des ambiguïtés qui révèlent une construction sociale de la réalité scientifique adaptée aux besoins cliniques et économiques de l’ère du temps. La définition de l’épisode dépressif majeur comme un trouble du cerveau se trouve à cheval entre la conception médicale pure et les préceptes de l’approche catégorielle qui regroupe les troubles en fonction de l’observation des symptômes. Cette position ne serait pas un problème si, par la suite, on se gardait d’affirmer que la dépression est causée par une multitude de facteurs complexes qui s’inter-influencent, le modèle biopsychocial. L’ambiguïté demeure lorsque les institutions affirment que, malgré cette apparente complexité, un débalancement chimique du cerveau se trouve à la base de la condition. Enfin, on traite le problème de la manière qui nous semble la plus adéquate dans les circonstances: une combinaison de médication sensée rétablir l’équilibre chimique du cerveau et de psychothérapie réputée efficace dans la réduction des symptômes.
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Table des matières
Introduction
Contexte théorique
La dépression
Description clinique et prévalence actuelle
Évolution historique et sociale
Antiquité, Moyen-Âge et Renaissance
Révolution industrielle
20e siècle
Discours social
Définition
Constructivisme social
Construction sociale de la réalité
Méthode
Sélection des données
Analyse de contenu
Cartes conceptuelles
Résultats
Définition
Causes
Traitements
Proposition complète du discours social de la dépression
Discussion
Un « trouble du cerveau »
Modèle biopsychosocial
Prémisses du constructivisme social
Limites de l’étude
Conclusion
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