Soutenance mémoire
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CRITERES D’INCLUSION
Les critères d’inclusion étaient :
– patient adulte (âge >18 ans). L’âge de 18 ans a été choisi pour s’assurer d’une maturation osseuse relative ;
– noirs africains sans présomption de sexe et d’ethnie ;
– 1ère corticothérapie au long cours (90 jours) ;
– consentement éclairé.
CRITERES DE NON INCLUSION
N’étaient pas inclus :
– tout sujet non africain et les maghrébins ;
– les patients devant bénéficier d’une corticothérapie au long court sans indication précise ;
– les patients reçus pour une corticothérapie de courte durée (< 3 mois) ;
– les patients ayant déjà bénéficié antérieurement d’une corticothérapie de longue durée ;
– tout patient non consentant ;
Délais d’institution du traitement préventif
Pour 16 des patients ayant reçu un traitement préventif, il a été institué entre M0 et M3. Pour les 02 autres, le traitement a été institué après le contrôle de la DMO à M3.
EXPLOITATION DES DONNEES ET ANALYSES STATISTIQUES
Les résultats de la DMO sont établis sous forme de courbes indiquant le T-Score. L’unité de mesure est le gramme/ centimètre carré (g/cm2) d’hydroxyapatite.
Le T-Score est l’écart type en déviation standard de la DMO mesurée sur un site par rapport à la moyenne de DMO d’une population de référence de même sexe au pic de la masse osseuse (âge de 20 ans).
L’interprétation du T-score selon l’OMS [12] est la suivante:
– Valeur normale : T-Score ≥ -1 DS ;
– Ostéopénie : -1DS > T- Score > -2.5 DS ;
– Ostéoporose densitométrique: T- Score ≤ -2.5 DS ;
-Ostéoporose sévère (ou établie) : ostéoporose avec une ou plusieurs fractures de fragilité.
La saisie des données collectées et leur analyse descriptive ont été faites à l’aide du logiciel Sphinx version 5.1.0.5.
Le logiciel Excel 2007 a aidé aux calculs statistiques et à la réalisation des tableaux et figures.
Le logiciel SPSS version 19.0 a servi à exporter les données des patients suivis tout au long de l’étude, puis à vérifier la significativité de la diminution minérale osseuse de M0 à M6, par la réalisation des tests de Student et de Fischer.
Nous avons réalisé d’abord le test de Student en posant une hypothèse nulle Ho selon laquelle toutes les moyennes de DMO seraient indépendantes et une hypothèse alternative Ha selon laquelle, au contraire, elles dépendraient l’une de l’autre.
Nous avons déterminé la P- value. Lorsque cette dernière était inférieure à 0,05(marge d’erreur) alors l’hypothèse H0 était rejetée au profit de l’hypothèse Ha. Plus la statistique du test de Student est élevée, plus la p- value est faible.
Nous avons confirmé le test de Student par celui de Fischer sous les mêmes hypothèses.
Une fois les tests de corrélation de Student et Fischer réalisés, nous avons déterminé, en cas de significativité, l’intensité de la liaison qui était forte si ≥ 0, 8 ou 80%. Lorsque la corrélation était négative, alors les 02 variables évoluaient en sens contraire. Si, au contraire elle était positive, alors elles évoluaient dans le même sens.
Evaluation de la DMO des patients à M0
A M0, on note à tous les sites de mesure, une DMO moyenne basse et un profil ostéodensitométrique dominé par l’ostéoporose et l’ostéopénie.
Bouvard B et al [16] affirmaient, que la pathologie sous-jacente, pour laquelle est prescrite la corticothérapie, est très souvent un facteur additionnel de risque d’ostéoporose, le plus souvent en rapport avec une inflammation systémique ou une malabsorption.
De même, pour Lespessailles E et al [17], la pathologie ayant justifié la corticothérapie, telle que la PR, est également très souvent responsable d’une perte osseuse.
Mieux, Briot K et Roux C [15], en exposant la relation entre inflammation et métabolisme osseux, montraient ainsi que la rapidité des effets négatifs osseux liés aux GC, est en partie en rapport avec l’effet néfaste préalable de l’inflammation sous-jacente.
En effet l’inflammation entraîne la transformation des précurseurs ostéoclastiques en ostéoclastes et favorise ainsi l’effet des ostéoclastes [18,19].
De plus, l’inflammation bloque le processus d’ostéoformation [20].
Ainsi, à l’introduction des corticoïdes dans une maladie inflammatoire, le remodelage osseux est déjà anormal, avec un déséquilibre par excès de résorption osseuse et défaut de formation [15]. Par ailleurs, la moyenne d’âge de notre population d’étude était de 49,4 ans avec un écart type de 19,9 ans et plus des 2/3 des patients qui étaient du genre féminin. Et il est montré dans la littérature que l’ostéoporose cortisonique est plus marquée chez les femmes ménopausées [1, 12, 13, 21] qui représentaient dans l’étude 52% des femmes.
Evaluation de la DMO des patients à M3
Evolution de la DMO de M0 à M3
De M0 à M3, à tous les sites de mesure, nous avons remarqué une diminution de la DMO chez la plupart des patients (60%). Cependant chez certains, la DMO était restée stationnaire ou avait augmenté.
DMO moyenne par site de mesure à M3
Au FD comme au FG, on notait une diminution de la DMO moyenne à M3. Au rachis, on notait au contraire, une augmentation de la DMO à M3.
Profil ostéodensitométrique à M3
De M0 à M3, le nombre de patients ayant une DMO normale avait légèrement diminué aux fémurs et était stable au rachis. La proportion de patients ostéoporotiques avait légèrement augmenté au FD, était stable au FG et en baisse au rachis. La proportion d’ostéopénie semblait avoir évolué en sens inverse de l’ostéoporose.
Cette évolution du profil ostéodensitométrique était superposable à celle de la DMO moyenne.
Au vu de toutes ces observations, on peut conclure que dans notre série, les effets délétères osseux de la corticothérapie débutaient dès le 3ème mois, excepté au rachis.
Soulignant l’importante activité anti-inflammatoire et immunosuppressive expliquant leur large utilisation dans de multiples pathologies, l’on peut interpréter l’amélioration globale de la DMO au rachis à M3, par le fait que le traitement de fond de la maladie sous- jacente, ait réduit le phénomène inflammatoire et donc rétabli quelque peu l’état minéralogique.
Briot K et Roux C [15] démontraient à propos de la corticothérapie et du risque osseux que, l’évolution de la densité osseuse est aussi dépendante de l’évolution de la maladie sous-jacente et de son traitement et que l’usage des traitements biologiques inhibiteurs des cytokines pro-inflammatoires a modifié le pronostic osseux des patients.
Plusieurs études ont montré l’absence de perte osseuse au cours du suivi de patients atteints de PR et recevant une corticothérapie à faible dose et un anti-TNF [22, 23] soulignant à nouveau du point de vue clinique le rôle de l’inflammation et de son contrôle sur le remodelage osseux.
Evaluation de la DMO des patients à M6
Evolution de la DMO de M3 à M6
Sur cette période, on notait au FG et au rachis, une augmentation de la proportion de patients dont la DMO avait diminué (respectivement 71,4% et 68,6%). Au FD, par rapport à la période précédente, la DMO a diminué chez moins de patients.
Ici aussi, certains patients présentaient, dans une proportion moindre qu’à M0-M3, une DMO stable ou augmentée.
DMO moyenne par site de mesure à M6
Au FD comme au FG, la DMO moyenne était restée stable de M3 à M6 tandis qu’elle avait diminué au rachis.
Profil ostéodensitométrique à M6
Le nombre de patients ayant une DMO normale avait diminué au FD et au rachis, mais était stable au FG. La proportion d’ostéoporose avait légèrement augmenté à ces 2 sites tandis que les proportions d’ostéopénie y étaient stables. Au FG, il y avait une augmentation de la proportion d’ostéoporose plus considérable que sur les 2 autres sites tandis que la proportion d’ostéopénie avait diminué.
Cette évolution du profil ostéodensitométrique n’était pas parfaitement superposable à celle de la DMO moyenne, la DMO moyenne qui n’est qu’un reflet du statut global et prend aussi en compte les cas de stabilisation et d’augmentation de la DMO, ce qui sous- estime globalement les valeurs de la diminution.
En outre, cette stabilité relative de la DMO entre M3 et M6 pourrait être en rapport avec la réponse thérapeutique positive à l’effet anti- inflammatoire des GC.
Au vu de tout ce qui précède, l’on peut déduire que la corticothérapie au long cours avait un effet délétère osseux dans notre série et qu’au niveau du rachis, cet effet était réellement démasqué au 6ème mois du traitement.
Le plus fort taux de diminution de la DMO de M3 à M6, l’augmentation la plus importante du nombre d’ostéoporose à M6 et les plus importants écarts de diminution de la DMO étant observés au FG, l’on pourrait penser, sans pouvoir être formel, que les effets délétères osseux y étaient plus marqués.
Ces modifications de la DMO dans notre série étaient variables et imprévisibles d’un individu à un autre, selon le site de mesure.
En effet, selon Cormier C [24], il existe des variations individuelles en fonction de la dose, de la durée et du type de la maladie.
Bouvard B et al [16] et Briot K et al [15] vont dans le même sens. La première équipe affirme que le polymorphisme du gène codant pour le récepteur aux GC pourrait expliquer les différences de sévérité de la perte osseuse selon les patients. Pour la seconde, la réponse osseuse à la corticothérapie est variable au sein d’une population et aucun critère densitométrique, biologique ou clinique ne permet de prédire pour un individu donné la survenue et l’amplitude de la perte osseuse ; aucun facteur prédictif du risque individuel de perte osseuse et de fracture n’a été clairement identifié.
De plus, 51% des patients de notre série avaient eu un traitement préventif de l’ostéoporose qui aurait pu influencer les modifications de la DMO.
Par ailleurs, selon Roux C [13] l’analyse des T scores initiaux des patients inclus dans les groupes placebo de trois essais thérapeutiques montre que le seuil de – 2,5 (définition internationale de l’ostéoporose densitométrique post-ménopausique) n’est pas pertinent pour l’ostéoporose cortisonique, pour laquelle la valeur seuil de – 1,5 fait l’objet d’un consensus.
En effet, cette classification du T- Score ne reflète pas de façon précise la perte osseuse. Par exemple, un même patient peut être classé « ostéopénique » pendant deux contrôles de la DMO et paraître stable alors que sa DMO a en réalité diminué. Nous en avons eu plusieurs cas dans la série.
Tests de corrélation entre la durée de la corticothérapie et la diminution de la DMO
Ces tests aboutissaient aux 2 fémurs à une p- value < 0,05. A ces 2 sites de mesure, entre M0 et M6, la diminution de la DMO était donc significative avec des intensités de corrélation fortes de -87%. Le signe négatif montrait le sens opposé de la corrélation. Ainsi, plus la durée de la corticothérapie augmentait, plus la DMO diminuait.
Au rachis, la corrélation était nulle, donc la diminution de la DMO n’y était pas significative entre M0 et M6. Ceci pourrait être lié aux phénomènes de reconstruction osseuse existant souvent au rachis notamment dans les contextes de dégénérescence osseuse. Ces résultats n’excluent toutefois pas une significativité ultérieure et tardive par rapport aux autres sites. Seule une poursuite de l’étude pourrait aider à des conclusions définitives, car en réalité, il s’agissait d’un travail préliminaire. Somme toutes, malgré les variations observées, nous pouvons affirmer que dans notre série, la corticothérapie au long cours a induit une baisse de la minéralisation osseuse et que plus la durée de la corticothérapie augmentait, plus cette fragilité osseuse s’accentuait.
La baisse de la minéralisation osseuse sous corticothérapie au long cours, surtout au cours des 6 premiers mois de traitement, a déjà été établie par plusieurs auteurs sous d’autres cieux [12, 14- 17, 21, 24].
Briot K et Roux C [15] affirmaient que la perte osseuse induite par les GC est précoce et rapide, significative dès les six premiers mois de traitement et que la perte osseuse prédomine sur le secteur trabéculaire par rapport à l’os cortical, ce qui explique la fréquence des fractures vertébrales et costales.
Une méta-analyse de 56 études transversales et de dix études longitudinales a montré que la perte osseuse débute rapidement après l’initiation du traitement pour atteindre 5 à 15 % au cours de la première année [7].
D’autres auteurs affirment aussi que la perte osseuse est précoce et rapide, significative dès les 6 premiers mois du traitement et qu’elle est d’origine multifactorielle [25- 28].
Dans notre série, elle débutait aux fémurs dès le 3ème mois et la diminution y était significative sur les 6 mois de suivi. Au rachis, elle était tardivement plus manifeste et non significative sur la durée du suivi.
Complications
Dans notre série, le risque fracturaire existait. En effet, 2 patients sur 35 soit 6%, ont présenté à M6, un tassement vertébral, ayant la même connotation qu’une fracture.
Selon Guillot X [21], la découverte d’un tassement vertébral ostéoporotique implique l’instauration systématique d’un traitement a visée osseuse en l’absence de toute contre-indication.
Selon le même auteur, une femme ayant une fracture vertébrale présente une multiplication par quatre du risque de nouvelle fracture vertébrale, qui augmente ensuite avec le nombre de fractures [21].
Le risque de fracture au cours de la corticothérapie au long cours est constant selon plusieurs auteurs [1, 12-17, 21, 24].
Lespessailles E et al [17] montraient dans leur étude les relations entre les fractures ostéoporotiques et la densité osseuse en cas de corticothérapie au long cours. Dans ce travail, les patientes ayant un T-score < -2,5 au rachis lombaire et/ ou au col du fémur étaient exposées à un risque de fracture multiplié par 20 environ par rapport à celles dont la masse osseuse était > – 1T-score. Ces résultats indiquent que la fragilité osseuse dans l’ostéoporose cortisonique est liée à la baisse de la DMO. Ils ont aussi montré que la sensibilité de la mesure de la DMO au rachis et/ ou au col du fémur pour le diagnostic d’un tassement vertébral et/ ou d’une fracture périphérique était de 73% pour une spécificité de 51%.
Le risque de fracture a été aussi étudié, en particulier dans deux larges cohortes réunissant respectivement 250 000 et 42 500 utilisateurs de corticoïdes au long cours [29, 30]. Dans ces études, le risque fracturaire est dose-dépendant, apparaît de manière rapide et diminue dès le troisième mois après l’arrêt du traitement cortisonique. L’augmentation du risque relatif de fractures est de 1,3 (1,29–1,38) pour les fractures périphériques, de 1,6 (1,47–1,76) pour les fractures de l’extrémité supérieure du fémur et de 2,6 (2,31–2,92) pour les fractures vertébrales. Après ajustement pour la DMO, le risque de fracture ostéoporotique est de 2,16 (1,42–3,27) chez les hommes et 1,42 (1,18–1,70) chez les femmes. Alors que la dose cumulée de GC est plutôt corrélée au degré de perte osseuse, c’est la dose quotidienne qui est corrélée avec l’augmentation du risque de fracture. Dans ces cohortes, le risque est augmenté même pour des faibles doses, entre 2,5 et 7,5 mg d’équivalent prednisone par jour [29]. La dose journalière minimale observée dans notre série est de 5 mg par jour et la majorité des patients de notre série recevait une dose journalière de 10 mg par jour.
Selon Briot K et al [15], au cours de la PR, le risque de fracture concerne surtout les vertèbres et le bassin.
Des outils d’évaluation du risque de fracture existent. Parmi eux, on peut citer le FRAX [1] et un score d’évaluation prospective du risque absolu de fracture chez les patients de plus de 40 ans recevant des corticoïdes oraux établi par Van Staa et al [31].
Le logiciel VFA® pourrait aussi permettre de dépister et de traiter une population à haut risque de fracture, indépendamment des valeurs de DMO. Il s’agit d’un logiciel optionnel installé sur les appareils d’ostéodensitométrie permettant d’obtenir un cliché de profil du rachis lombaire (dépistage des tassements vertébraux lors de l’examen). Cet examen présente un intérêt majeur surtout que 2/3 des fractures vertébrales sont asymptomatiques [21].
Nous pouvons citer aussi le TBS qui est un outil en cours de validation. C’est un paramètre de texture osseuse obtenu par un traitement informatique des images d’ostéodensitométrie. Cet outil a démontré dans certaines études un intérêt dans la prédiction du risque de fracture par fragilité, notamment en association à la mesure de DMO, mais ces résultats préliminaires doivent encore être validés à plus grande échelle. L’intégration du TBS dans l’outil FRAX pour l’estimation individuelle du risque fracturaire est en cours [21].
Par ailleurs, la texture osseuse peut également être évaluée à partir d’images radio ou scanographiques [21].
Comme autres outils d’évaluation, nous pouvons citer la tomodensitométrie quantitative [32] et l’ultrasonographie quantitative [32, 33].
Toutefois, selon Roux C [13], la prédiction du risque de fracture est difficile. Il dépend certainement de la dose et de la situation osseuse sous-jacente.
Plusieurs facteurs interviennent en effet dans l’évaluation du risque fracturaire :
– la DMO [13, 15, 21, 34]: selon Briot K et al [15] et Roux C et al [13], le seuil de densité osseuse à partir duquel l’incidence fracturaire devient importante est de l’ordre de −1,5, et non pas −2,5 comme dans l’ostéoporose post-ménopausique. Pour Guillot X [21], le risque fracturaire est multiplié par un facteur 2 pour chaque diminution d’une déviation standard du T-score ;
– la ménopause, sachant que tous les auteurs s’accordent sur le fait du haut risque de fracture que présente la femme ménopausée sans traitement hormonal substitutif [12, 13, 15, 16, 34, 35] ;
– les antécédents de fracture : selon Guillot X [21], une femme ayant une fracture vertébrale présente une multiplication par 4 du risque de nouvelle fracture vertébrale, qui augmente ensuite avec le nombre de fractures ;
– la prise d’un traitement vitamino- calcique: bien que leur étude soit une enquête d’observation, Lespessailles E et al [17] ont trouvé que la présence d’un traitement par calcium et vitamine D était associée à un risque réduit de fracture au cours de l’ostéoporose cortisonique ;
– la prise de tabac, une consommation excessive d’alcool, l’absence d’activité physique quotidienne, une alimentation mal équilibrée [16, 34] ;
– d’autres facteurs comme l’hérédité, l’âge, la race, l’ethnie, l’exposition au soleil, la déficience en vitamine D et en calcium [34];
– le mode de prise des GC : les corticoïdes oraux, augmentent le risque de fracture alors que les corticoïdes locaux, administrés par voie nasale, intra- articulaires, ou cutanée n’augmentent pas ou peu le risque de fracture. L’augmentation du risque de fracture chez les patients recevant des corticoïdes inhalés est plus souvent liée à la maladie sous-jacente et aux prises conjointes de corticoïdes oraux [36, 37].
Certains de ces facteurs, notamment la ménopause, la prise de traitement calcique et le mode de prise des GC étaient à considérer dans notre série.
Des recommandations existent pour la prise en charge de l’ostéoporose cortisonique (figure 15).
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODE
1. TYPE ET PERIODE DETUDE
2. CADRE D’ETUDE
3. POPULATION D’ETUDE
3.1 CRITERES D’INCLUSION
3.2 CRITERES DE NON INCLUSION
3.3. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D’ETUDE
3.3.1. Age
3.3.2. Sexe
3.3.3. Proportion de femmes ménopausées
3.3.4. Antécédents de tassement vertébral ou de fracture
3.3.5. Proportion de patients ayant reçu un traitement préventif de l’ostéoporose cortisonique
3.3.6. Délais d’institution du traitement préventif
3.3.7. Principales pathologies traitées par corticothérapie au long cours
3.3.8. Doses journalières de prednisone reçues
4. METHODOLOGIE
4.1. TECHNIQUE D’EXAMEN
4.2 PARAMETRES ETUDIES
4.3 EXPLOITATION DES DONNEES ET ANALYSES STATISTIQUES
RESULTATS
1. EVALUATION DE LA DMO DES PATIENTS A M0
1.1. DMO moyenne par site de mesure à M0
1.2. Profil ostéodensitométrique à M0
2. EVALUATION DE LA DMO DES PATIENTS A M3
2.1. Evolution de la DMO de M0 à M3
2.2. DMO moyenne par site de mesure à M3
2.3. PROFIL OSTEODENSITOMETRIQUE A M3
3. EVALUATION DE LA DMO DES PATIENTS A M6
3.1. Evolution de la DMO de M3 à M6
3.2. DMO moyenne par site de mesure à M6
3.3. Profil ostéodensitométrique à M6
4. ANALYSE SYNTHETIQUE DE L’EVOLUTION DE LA DMO DE M0 A M6
4.1. Cinétique d’évolution de la DMO moyenne de M0 à M6
4.2. Evolution des profils ostéodensitométriques de M0 à M6
4.3. Evolution du nombre d’ostéoporose de M0 à M6, quelque soit le site de mesure
5. TESTS DE CORRELATION ENTRE LA DUREE DE LA CORTICOTHERAPIE ET LA DIMINUTION DE LA DMO
6. COMPLICATIONS
DISCUSSION
1. EVALUATION DE LA DMO DES PATIENTS A M0
2. EVALUATION DE LA DMO DES PATIENTS A M3
2.1. Evolution de la DMO de M0 à M3
2.2. DMO moyenne par site de mesure à M3
2.3. Profil ostéodensitométrique à M3
3. EVALUATION DE LA DMO DES PATIENTS A M6
3.1. Evolution de la DMO de M3 à M6
3.2. DMO moyenne par site de mesure à M6
3.3. Profil ostéodensitométrique à M6
2. TESTS DE CORRELATION ENTRE LA DUREE DE LA CORTICOTHERAPIE ET LA DIMINUTION DE LA DMO
3. COMPLICATIONS
CONCLUSION
REFERENCES
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