Pronostic maternel et foetal des grossesses compliquées d’une rupture prématurée des membranes

L’hospitalisation

100% de notre population a été hospitalisée, 92,3% à la suite de la première consultation pour RPM et 7,7% après être rentré à domicile du fait du terme précoce de la grossesse et avoir consulté dans le cadre de la surveillance de la grossesse ou dans le cadre de contractions utérines. La durée médiane de l’hospitalisation était de 5 jours avec un minimum de 2 jours et un maximum de 88 jours, cette grande disparité peut s’expliquer du fait de différentes conduites à tenir adoptées: certaines patientes sont initialement rentrée à domicile comme le recommandent YEAST (3) qui préconisent une hospitalisation à partir du terme de viabilité, d’autres patientes ont initialement été hospitalisées en surveillance du fait du risque infectieux et de fausse couche tardive comme préconisé dans l’étude de Manuck et Al (12) suivi d’un retour à domicile puis d’une ré hospitalisation plus tardive.

Enfin d’autres patientes sont restées hospitalisées plusieurs jours voir semaines puis ont pu bénéficier d’une surveillance au suivi intensif de grossesse mis en place au CHU d’Angers. On peut donc se demander si les données auraient été les mêmes sans la présence de ces consultations spécifiques ou si les hospitalisations auraient été prolongées ou encore si la surveillance aurait été organisée avec une sage-femme libérale. 3 patientes de notre études étaient concernées par un transfert in-utéro, ces transfert ont été réalisé à partir de 24SA comme le recommande le CNGOF qui préconise un transfert vers une maternité de niveau 3 en l’absence d’accouchement imminent après 24SA et avant 34SA.

Issue de la grossesse

Dans notre étude une IMG a été proposée dans 11,5% des cas et réalisée dans 7,7% des cas pour cause d’anamnios. En effet la question de la légitimité de l’IMG dans les RPM avant 24SA peut se poser, comme nous l’avons vu nous disposons de peu d’éléments nous permettant d’établir un pronostic précis.

La mortalité néonatale différent dans la littérature, elle est de 28,5% selon Verspyck (18), de 44,4% selon Manuck (12), et de 52,6% selon Dinsmoor (10), elle est de 76,9% dans notre étude (cela peut s’expliquer du fait du faible effectif de notre population). L’incidence des MFIU représente 15% selon Mercer(14), et représente 11,5% de notre étude. Au vu de ces chiffres la question légitimité de l’IMG dans le cas des RPM avant 24SA peut se poser, selon Yeast (3) l’IMG reste une option a envisager pour les ruptures avant 20SA alors que le CNGOF ne recommande d’envisager l’IMG qu’en présence d’un anamnios ou d’une chorioamniotite avérée (7) ce qui a été appliqué dans notre étude.

On peut observer que 11 nouveau-nés de notre étude ont été admis en unité de néonatalogie ce qui représente un taux de survie néonatale précoce de 42,3% de notre population totale, ou 52,4% de la population sans les MFIU ni les IMG. Cependant 5 nouveau-nés sont décédés dans l’unité de néonatalogie, le taux de survie néonatale représente donc 35 23,1% de notre population totale ou 28,6% en excluant les MFIU et les IMG, il important de noter que ces nouveau-nés étaient tous indemnes de morbidité néonatale sévère.

L’AG à la rupture n’a pas été retrouvé comme facteur prédictif de morbidité néonatale sévère contrairement à ce que décrit la littérature(12) cependant la période de latence et de ce fait l’AG à la naissance et le poids de naissance était significativement plus élevés chez le groupe d’enfant sans morbidité sévère. En effet le terme moyen de la RPM était de 22,71SA pour les deux populations (p=1), l’AG moyen à la naissance était de 32,97 SA pour les enfants sans morbidité sévère et de 26,11 SA pour les enfants avec morbidité (p=0,07), ce qui représentait des périodes de latence moyennes de 70,5 jours contre 22,2 jours (p=0,02) les poids de naissance moyen étaient respectivement de 1940 grammes contre 838 grammes (p=0,01)

Pronostic foetal

Le pronostic foetal reste l’enjeu principal de ces RPM avant le seuil de viabilité, en effet celui-ci reste difficile à évaluer, néanmoins aucune survie de RPM avant 16 SA n’a été retrouvé dans notre étude ce qui concorde avec la littérature (3). Il est très difficile de donner un AG au-36 dessus duquel le pronostic devient favorable (13) ce qui reste pourtant la question principale des soignants ainsi que des parents. Dans le cas des RPM avant le seuil de viabilité la prématurité est quasiment constante, 92,5% des cas dans notre étude, et entraîne ses propres conséquences auxquelles se surajoutent les conséquences de la RPM.

L’hypoplasie pulmonaire est une des conséquences principales décrite des RPM avant 24SA, du fait que le stade canaliculaire pulmonaire foetal ne soit pas totalement terminé, cependant elle est retrouvée en proportion très variable entre 11% (5) (11), et 60% (20), cette proportion était de 7,7% dans notre étude. De ce fait les auteurs proposent de surveiller régulièrement la quantité de LA ainsi que d’évaluer le développement pulmonaire sans pour autant se mettre d’accord sur un rythme de surveillance.

Plusieurs paramètres peuvent être étudier afin d’évaluer le développement pulmonaire et le risque d’hypoplasie pulmonaire, la mesure de la circonférence thoracique, le rapport de la circonférence thoracique sur la circonférence abdominale (C tho/ C abdo), ou la mesure de la circonférence pulmonaire (14). L’association du rapport C tho/ C abdo diminué associé à la présence d’un oligoamnios paraît être à haut risque prédictif d’hypoplasie pulmonaire selon Mercer (14), cependant dans notre étude seule la mesure de la quantité de LA a été réalisé de manière hebdomadaire alors que l’association de ces 2 paramètres semble intéressante.

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Table des matières

ABREVIATION
I.INTRODUCTION
II.MATERIEL ET METHODE
A.Description de l’étude
1.Type d’étude
2.La population
3.Le recueil de données
B.Données recueillies
1.Déroulement de la grossesse
2.Données concernant l’admission
3.Données concernant l’hospitalisation
4.Données concernant l’issue de la grossesse
5.Données concernant le nouveau-né
C.Méthode statistique
III. RESULTATS
A.La période de latence
B.Traitement
C.Infection maternelle
D.Surveillance échographique
E.Issue de la grossesse
IV.DISCUSSION
A.Analyse de la méthodologie de l’étude
B.Analyse des résultats de notre étude
V.Conclusion
TABLE DE TABLEAUX ET FIGURE
BIBLIOGRAPHIE

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