Soutenance mémoire
Ces dernières décennies, nous assistons dans de nombreux pays du Nord, à une augmentation progressive du poids moyen des nouveau-nés, du poids moyen de naissance par âge gestationnel donné et de la proportion de fœtus de poids supérieur au 90ème percentile pour un âge gestationnel déterminé [31]. Plusieurs paramètres ont été attribués à cette tendance : une augmentation de la taille des patientes, de leur indice de masse corporelle, du gain pondéral pendant la grossesse et de l’existence de diabète gestationnel [32].
La définition de la macrosomie a fait l’objet de controverses. Ainsi, les auteurs ont variablement utilisé comme définition un poids de naissance supérieur à 4000 grammes, supérieur à 4500 grammes ou au 90ème percentile pour un âge gestationnel donné. En France, le seuil choisi est le plus souvent un poids de naissance supérieur ou égal à 4000 g [32]. En Afrique francophone, on considère comme macrosome tout nouveau-né de poids supérieur à 4000 g [54, 55]. De ce fait, la prévalence de la macrosomie fœtale varie entre 1,5 – 9,2% selon la définition utilisée [4, 95].
De diagnostic souvent tardif dans nos régions, la macrosomie pose un problème étiologique dominé par la recherche de diabète, et un problème pronostique lié à la morbi-mortalité maternelle et néo-natale qu’elle peut engendrer. Sur le plan maternel, la macrosomie serait associée à un risque plus élevé de complications obstétricales : durée prolongée du travail, césariennes, extractions instrumentales, hémorragies de la délivrance, risques infectieux et thrombo-embolique [47, 88]. Par ailleurs, la macrosomie, indépendamment de sa cause et de son retentissement, expose à une complication majeure : la dystocie des épaules, pouvant être à l’origine de lésions traumatiques du nouveau-né. Cette dystocie traduit toute l’importance à accorder à la macrosomie, du diagnostic à la prise en charge. Les complications fonctionnelles maternelles sont dominées par les lésions des parties molles et celles fœtales, par les lésions traumatiques et neurologiques.
Généralités
Définition
Plusieurs définitions de la macrosomie fœtale ont été proposées par différents auteurs dans la littérature [4, 31, 83, 95, 100]. La macrosomie est habituellement définie par un poids de naissance supérieur à 4000 ou 4500 grammes. C’est un critère simple mais qui ne fait pas intervenir l’âge gestationnel [31, 95]. Un poids de naissance supérieur au 90ème percentile pour l’âge gestationnel pallie ce défaut [60]. Le sexe, l’ethnie et l’environnement géographique influencent le poids de naissance, ce qui impose l’utilisation des courbes de référence pour une population donnée [63]. Par analogie avec l’obésité, l’utilisation d’un indice de masse corporelle a été proposée. L’index pondéral (poids x 100/taille3 ) est facile à calculer, et n’est influencé ni par l’ethnie et ni par le sexe. Les courbes de référence construites en fonction de l’âge gestationnel (figure1) permettent une classification de la macrosomie en deux groupes distincts : macrosomes globaux dont l’index pondéral est inférieur au 90ème percentile et macrosomes segmentaires dont l’index pondéral est supérieur au 90ème percentile [63]. Il s’agit en fait d’un cadre hétérogène car les nouveau-nés macrosomes présentent des différences anthropométriques et de composition, et les facteurs qui peuvent intervenir sont nombreux.
Fréquence de la macrosomie
La fréquence de la macrosomie est liée à la définition utilisée. Elle varie selon les auteurs et les pays (Tableau I). En prenant comme définition un poids de naissance supérieur ou égal à 4000 grammes, la fréquence varie de 1,57% à 9,2% [4, 95].
Facteurs de risque de la macrosomie
Facteurs constitutionnels
Poids de naissance de la mère
Les gestantes ayant elles-mêmes présenté un poids de naissance élevé auraient un risque d’accoucher d’un enfant macrosome [100].
Obésité maternelle
L’obésité est une inflation des réserves lipidiques stockées sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux entrainant une augmentation excessive du poids corporel.
Types d’obésité maternelle
➤ Obésité androïde La masse graisseuse s’accumule sur la partie haute du corps au dessus d’une ligne horizontale passant par les épines iliaques antérieures et supérieures. L’adiposité intéresse l’abdomen, le tronc, la ceinture scapulaire, le cou, la face et la nuque. Ici le rapport W/H dépasse 0,8. Cette forme survient surtout chez l’homme et chez la femme en post-ménopause.
➤ Obésité gynoïde ou fémorale Elle se caractérise par une prédominance de la masse graisseuse au niveau de la moitié inférieure du corps au dessous d’une ligne passant par l’ombilic. Le rapport W/H est au dessous de 0 ,8. Ce type d’obésité atteint surtout les femmes en période d’activité génitale ou le jeune à puberté retardée.
➤ Obésité mixte Dans ce cas, l’adiposité est globale.
Prévalence de la macrosomie fœtale dans l’obésité
Selon Bringer, une analyse multi-variée de 1000 nouveau-nés dont 209 macrosomes a montré que l’excès pondéral est un facteur prédictif du poids de naissance plus puissant que les résultats de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale [9]. Le risque de macrosomie apparait pour des surpoids maternels modérés avec indice de masse corporelle entre 25 et 30 kg/m2 . Ainsi, son incidence est multipliée par 1,4 à 18 chez les femmes obèses selon le degré et le type d’obésité [9]. Cette notion est concordante avec les résultats de Brown qui, dans une étude prospective, trouve qu’une augmentation du rapport taille/hanche pré-conceptionnel de 0,1 prédit une hausse de 120 g du poids de naissance, de 0,51 cm de la taille, et de 0,31 cm du périmètre crânien [10].
Mécanisme de la macrosomie dans l’obésité maternelle
Les mécanismes sont encore mal élucidés. Plusieurs hypothèses ont été avancées :
– hyperglycémie fœtale : il existe une corrélation étroite entre la glycémie maternelle et la glycémie fœtale. Ainsi une prise de poids maternelle excessive entrainerait une hyperglycémie fœtale et un stockage adipeux par hyperinsulinisme [22] ;
– hérédité : il est classique de retrouver une corrélation entre le poids de naissance des mères et le poids de naissance de leurs enfants [22].
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES
1. Définition
2. Fréquence
II. FACTEURS DE RISQUE DE LA MACROSOMIE
1. Facteurs constitutionnels
2. Facteurs acquis
III. DIAGNOSTIC DE LA MACROSOMIE
1. Examen clinique
2. Moyens paracliniques
3. Diagnostic différentiel
IV. MECANIQUE OBSTETRICALE
1. Entrée en travail
2. Durée du travail
3. Phénomènes mécaniques
4. Phénomènes plastiques
V. COMPLICATIONS
1. Complications maternelles
2. Complications périnatales
VI. CONDUITE A TENIR PRATIQUE
1. Règles générales
2. Césarienne systématique
3. Accouchement eutocique
4. Dystocie des épaules
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. METHODOLOGIE
1. Objectifs de l’étude
2. Cadre d’étude
3. Type et durée
4. Inclusion et non inclusion
5. Paramètres étudiés
6. Stratégie de collecte des données
7. Analyse des données
II. RESULTATS
III. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
