Soutenance mémoire
La grossesse est un état physiologique particulier qui aboutit, dans la majorité des cas spontanément à un accouchement naturel. Cependant des accidents peuvent perturber l’évolution d’une grossesse et compromettre le pronostic fœtal et/ou maternel. C’est le cas de la rupture prématuré des membranes (RPM) qui est une rupture spontanée de l’amnios et du chorion au pôle inférieur de l’œuf et qui se produit avant tout début de travail d’accouchement. Plusieurs facteurs de risques sont incriminés dans la rupture prématurée des membranes. Les plus fréquents sont: l’infection cervico-vaginale, le placenta bas inséré, l’infection urinaire, les grossesses multiples, la béance cervico-isthmique, l’hydramnios et les présentations irrégulières. La rupture prématurée des membranes est une pathologie relativement fréquente qui concerne en moyenne 10% des grossesses [1] et à des conséquences graves surtout chez le fœtus à cause du risque de prématurité, de procidence du cordon et d’infections. Elle est beaucoup plus fréquente au troisième trimestre de la grossesse où on observe 80% des cas de RPM [2]. La rupture prématurée des membranes avant le terme constitue une préoccupation majeure devant laquelle le praticien a pour but de sauver le fœtus en minimisant ou même en annulant les risques liés à la prématurité et de prévenir les complications infectieuses materno-fœtales. Malgré l’importance de la question qui est, et demeure un problème de santé publique, la rupture prématurée des membranes fait l’objet de très peu d’étude au Sénégal ; c’est dans cette optique que nous avons décidé de nous intéresser aux facteurs de risque et au pronostic materno-fœtal dans le service de gynécologie et d’obstétrique de l’hôpital Aristide le Dantec.
GENERALITES
DEFINITION
La rupture prématurée des membranes (RPM) est la rupture franche de l’amnios et du chorion se produisant avant le début du travail. Cette définition inclut les fissurations, synonymes de ruptures hautes et exclut les ruptures en cours de travail. C’est un accident fréquent qui s’observe entre 3 – 10% des grossesses [3].
ETIOPATHOGENIE DE LA RPM
Condition anatomique et structurale
L’amnios est une membrane dérivée de l’ectoderme, il est avasculaire et non innervé; son épaisseur varie de 0,2 à 0,5 mm et repose sur un tissu conjonctif dense très riche en collagène. Le chorion est un dérivé mésodermique qui comporte des cellules trophoblastiques. Bien qu’étant plus épais que l’amnios (0,4mm), il est moins résistant ; il est vascularisé et transporte, grâce à ses vaisseaux, des nutriments vers l’amnios. La zone de rupture se situe souvent juste au-dessus du col (endroit fragile de nature) mais sa localisation peut être variable.
Etiopathogénie
Plusieurs mécanismes sont décrits, ce qui fait la difficulté du problème. Ce sont :
➤ L’augmentation des pressions internes de l’utérus (hydramnios) et externe (traumatismes).
➤ Les modifications des constituants des membranes : le collagène qui a un rôle mal défini. Cette modification entraîne un passage hydro électrolytique accru à travers les membranes provoquant une altération des propriétés viscoélastiques, ce qui favoriserait la rupture.
➤ L’infection : les bactéries provoquent la libération des enzymes lysosomiales qui ont un effet toxique sur les membranes. Il y a une augmentation de l’activité phospholipidique entraînant une synthèse accrue des prostaglandines et conduit au démarrage du travail.
PHYSIOLOGIE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
Formation du liquide amniotique (LA)
Le liquide amniotique a 3 origines :
● Origine fœtale : l’origine est surtout urinaire et épidermique.
● Origine maternelle : la formation se fait par transsudation.
● Origine amniotique : le liquide amniotique est aussi sécrété par l’amnios (l’épithélium).
Composition du liquide amniotique
L’eau constitue 98 à 99% du liquide amniotique et les substances biologiques 1 à 2%. Sa composition diffère selon qu’on se trouve entre 0 à 20 SA ou entre 20 à 40 semaines. Avant 20 SA : c’est surtout une expansion du liquide extracellulaire du fœtus liée à la perméabilité de la peau qui disparaît vers 20 SA d’après [3]. Après 20 SA, la provenance du liquide amniotique est surtout rénale. Au cours du dernier trimestre les sécrétions pulmonaires s’y associent.
Etude cytologique
L’évolution de la composition du liquide amniotique permet de mettre en évidence des cellules épidermiques desquamées, des poils et des fragments de matières sébacées qui forment les grumeaux blanchâtres. La culture de cellule fœtale permet son étude génétique. On peut dès le 3ème mois de la grossesse établir le caryotype, déterminer le sexe et identifier certaines anomalies chromosomiques éventuelles.
Echanges
Ils sont représentés essentiellement par l’eau et se font entre les secteurs : fœtal, liquide amniotique et maternel. La quantité est d’environ 460 ml/h et 10 à 12 litres par 24 heures. Les constituants biochimiques fœtaux sont : la bilirubine, l’ACTH, les alphas foeto-protéines. Les constituants maternels se trouvent à des taux infimes confirmant donc la réalité très faible du passage trans-membranaire [5].
Résorption du liquide amniotique
Cette résorption se fait par 2 voies :
– La voie fœtale : par voie cutanée, le cordon ombilical et surtout par déglutition pour atteindre 800ml/24 heures. Il traverse la barrière placentaire, empreinte la circulation maternelle et pour être éliminer par les reins.
– L’épithélium amniotique : il s’agit d’un processus de résorption active pour certaines substances comme l’eau et les glucides.
Rôle physiologique
Il est différent pendant la grossesse et au cours de l’accouchement.
➤ Pendant la grossesse
Le liquide amniotique assure l’hydratation du fœtus et lui apporte quotidiennement une certaine quantité d’eau et de sels minéraux. Il permet le développement du fœtus et ses déplacements. Il facilite l’accommodation de la présentation. Il réalise l’isolement thermique du fœtus et le protège contre les traumatismes extérieurs, les compressions du cordon ombilical et l’infection car l’amnios est imperméable aux germes exogènes.
➤ Au cours de l’accouchement Il continue à protéger contre l’infection et le traumatisme. Il concourt à la formation de la poche des eaux et lubrifie la filière génitale après la rupture des membranes, facilitant ainsi la progression de la présentation.
Régulation du liquide amniotique
Lorsqu’il existe une anomalie fœtale entraînant un déséquilibre entre les entrées et les sorties fœtales du liquide amniotique, on constate immédiatement une variation du volume de ce dernier, soit par défaut réalisant un oligoamnios, soit par excès entraînant un hydramnios. L’oligoamnios est toujours associé à une pathologie rénale grave entraînant une diminution voire une absence de miction (agénésie rénale syndrome de potter, reins polykystiques congénitaux, uropathies obstructives). L’hydramnios est souvent rencontré dans les malformations fœtales : atrésie de l’œsophage, sténose duodénale, omphalocèle, laparoschisis.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique
Le diagnostic de la RPM est avant tout clinique. L’interrogatoire de la gestante révèle un écoulement vaginal provenant de la cavité amniotique et survenant de façon spontanée et brutale avant le début du travail. L’inspection : classiquement, on a un écoulement liquidien clair et d’odeur fade, minime ou abondant à travers l’orifice vulvaire mouillant ainsi les garnitures. On note souvent des particules de vernix caséosa ou de méconium. Mais le liquide peut aussi être teinté, méconial ou sanglant. L’inspection du linge retrouve une tache blanchâtre, réalisant une empreinte en carte géographique amidonnée qui empèse le linge. La conséquence de la perte des eaux entraîne une diminution de la hauteur utérine. La palpation apprécie la hauteur utérine, les pôles fœtaux si possible, les contractions utérines, le signe de Bonnaire : la pression du fond utérin provoque un écoulement liquidien par la vulve. L’écoulement peut être aussi accentué par la contraction utérine ou par la mobilisation trans-abdominale du fœtus. L’auscultation objective les bruits du cœur fœtal si possible, à la recherche d’une éventuelle modification de ceux-ci (tachycardie ou bradycardie) qui oriente vers une souffrance fœtale aiguë nécessitant une prise en charge rapide et adéquate.
L’examen au spéculum : permet de visualiser la perte de liquide amniotique par l’orifice cervical et parfois la présence de LA dans le cul de sac vaginal postérieur. Il permet également d’éliminer une procidence du cordon ou d’un membre et de faire des prélèvements nécessaires à visée diagnostique et bactériologique. Le toucher vaginal : (TV) : qui doit être pratiqué avec des précautions d’asepsie toutes particulières : une toilette vulvaire, les gants stériles. Le toucher vaginal appréciera : le col dans sa position, sa longueur, sa dilatation, sa consistance, la nature de la présentation fœtale, le score de BISHOP, le bassin maternel, le signe de Tarnier : au toucher vaginal (TV) le refoulement discret de la présentation provoque une exacerbation de l’écoulement de LA. En plus un examen clinique complet sera effectué et concernant les autres appareils. Dans notre contexte le diagnostic positif est posé essentiellement sur l’examen clinique complet se résumant à un écoulement liquidien d’apparition brutale minime ou abondant.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires décrits dans la littérature sont nombreux (tests diagnostiques). Ils sont inutiles si la rupture est cliniquement évidente ; leur intérêt ne se pose qu’en cas de doute.
➤ Test à la DAO (Diamine Oxydase) ;
➤ Test à la nitrazine ;
➤ Le dosage du facteur de croissance de l’insuline (insulin-like growth factor) ;
➤ Test de cristallisation ;
➤ Méthode calorimétrique ;
➤ Cytologie de l’écoulement ;
➤ Test de fluorescence : C’est une méthode invasive
➤ Dosage de l’hormone placentaire lactogène.
➤ Dosage immuno-enzymatique de l’alphafoeto protéine
➤ Dosage de la prolactine
➤ Test à la fibronectine: permet d’évaluer aussi le risque d’accouchement prématuré.
La plupart de ces examens complémentaires coûte cher et ne sont souvent pas disponibles dans nos laboratoires. C’est pourquoi le bilan est essentiellement infectieux à la recherche d’étiologie (goutte épaisse, examen cytobactériologique des urines (ECBU), le prélèvement vaginal (PV).
➤ L’échographie obstétricale : C’est la plus facile à réaliser et la plus disponible, car pouvant être faite à tout moment par rapport aux autres examens complémentaires. Elle permet d’apprécier le volume du liquide amniotique, la présentation et la vitalité fœtale. Elle met en évidence une diminution de la quantité de liquide amniotique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES
I. 1. DEFINITION
I.2. ETIOPATHOGENIE DE LA RPM
I.3. PHYSIOLOGIE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
II. DIAGNOSTIC
II.1. DIAGNOSTIC POSITIF
II.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
II.3. DIAGNIOSTIC ETIOLOGIQUE
III. PRONOSTIC
III.1. MATERNEL
III.2. PERINATAL
IV. PRISE EN CHARGE
IV.1. BUTS
IV. 2. MOYENS
IV-3- INDICATIONS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. INFRASTRUCTURES
I.2. PERSONNEL
I.3. ACTIVITES
II. PATIENTES ET METHODES
II.1. TYPE D’ETUDE
II.2. CRITERES D’INCLUSION
II.3. CRITERES DE NON INCLUSION
II.4. PARAMETRES ETUDIES ET COLLECTE DES DONNEES
III. RESULTATS
III.1. FREQUENCE
III.2. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
III.3. ANTECEDENTS
III.4. HISTOIRE DE LA GROSSESSE
III.5. PATHOLOGIE AU COURS DE LA GROSSESSE
III.6. DONNEES CLINIQUES A L’ADMISSION
III.7. DONNEES PARACLINIQUES
III.8. DONNEES THERAPEUTIQUES
III.9. ISSUE DE LA GROSSESSE
III.10. DONNEES NEONATALES A LA NAISSANCE
III.11. EVOLUTION NEONATALE ET MATERNELLE
IV. DISCUSSION
IV.1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
IV.2. ANTECEDENTS D’AVORTEMENT OU D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
IV.3. HISTOIRE DE LA GROSSESSE
IV.4. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
IV.6. ASPECTS THERAPEUTIQUES
IV.7. ASPECTS PRONOSTIQUES
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
