Soutenance mémoire
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Critères de non-inclusion
• Nourrissons souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS), ou de maladies nécessitant une hospitalisation
• Mères souffrant de maladies (comme la mammite) qui les empêchent d’allaiter correctement leur nourrisson.
Taille de l’échantillon
La taille de l’échantillon global du projet de recherche interrégional est calculée sur la base du taux national d’AME chez les nourrissons âgés de 4 – 5 mois qui est de 24% (ANSD, 2017). En estimant qu’une augmentation de 20% du taux d’AME dans la zone d’intervention par rapport à la zone contrôle serait satisfaisante et en tenant compte d’un effet grappe de 1,05, un niveau de signification à 95% (α), une puissance de 80% (β) et un taux d’abandon de 20%, la taille de l’échantillon final est de 150 couples mère-nourrisson soit 75 couples dans chaque groupe (intervention et contrôle). Elle a été calculée à partir de la formule suivante (Magnani, 2001) : n = D [(Zα + Zβ)² × (P1 (1 – P1) + P2 (1 – P2)) /(P2 – P1)²]
Zα = 1,96 et Zβ = 0,840 pour un niveau de signification de 95% (α) et une puissance de 80% (β).
P1 = prévalence actuelle ; P2 = prévalence attendue D = changement/différence devant être détecté
Notre étude a porté sur un sous-échantillon de 70 couples mère-nourrisson de 4 – 5 mois (35 par zone), recrutés dans 6 CL de la région de Kaolack.
Éthique
L’étude a reçu l’approbation du Comité National d’Éthique pour la Recherche en Santé (CNERS) du Ministère de la Santé et de l’Action Sociale (000015/MSAS/DPRS/CNERS). Le consentement libre et éclairé dûment signé par le chef de ménage et la mère/gardienne est recueilli avant toute inclusion dans l’étude conformément aux recommandations d’Helsinki (AMM, 2013).
Sensibilisation
Des lettres d’informations ont été envoyées aux autorités décentralisées administratives et sanitaires de la région de Kaolack (Gouverneur, Préfet, Médecin-chef de Région et de District). Une sensibilisation à propos de l’objectif de l’étude, son déroulement, la collecte de données et l’anonymat des participants a été faite avec les chefs de villages et les familles villageoises (chefs de ménage, mères/gardiennes).
Collecte des données
Questionnaire
Un questionnaire est soumis aux mères pour collecter des données sur les caractéristiques sociodémographiques (âge, ethnie, alphabétisation, parité, situation matrimoniale), les connaissances attitudes et pratiques (CAP) en matière d’allaitement maternel et les données de morbidité chez les nourrissons (vaccination, incidences de la diarrhée et des infections) (Annexe).
Anthropométrie
Les mesures du poids et de la taille des mères et de leurs nourrissons sont effectuées le premier jour (J0) et le 14ème jour (J14) de collecte des échantillons de salive. Toutes les mesures sont faites en double suivant des procédures standards.
Poids
Le poids des mères est mesuré à 100 g près à l’aide d’une balance électronique (SECA 874 U, GmbH et Co, Hamburg, Germany). Chez les nourrissons, la mesure est effectuée à 5 g près à l’aide d’un pèse-bébé d’une portée maximale de 20 kg (SECA 354, GmbH et Co, Hamburg, Germany).
Taille
La taille de la mère est mesurée à 0,1 cm près à l’aide d’une toise (Pkp Bardejov s.r.o, Priemyselna 4075, Slovakia). Chez le nourrisson, la taille est mesurée en position couchée à l’aide de la même toise.
Périmètre brachial de la mère
La mesure du périmètre brachial (PB) est effectuée avec une précision de 0,1 cm au niveau du bras gauche à mi-distance de l’olécrane (la pointe du coude) et de l’acromion (la pointe de l’omoplate) à l’aide d’un ruban mètre. Le ruban est ajusté correctement autour du bras, il ne doit être ni trop serré ni trop relâché. La lecture de la mesure est faite au niveau de l’ouverture du ruban. La malnutrition aiguë est définie par un PB < 230 mm (Tang et al., 2013).
Calcul des indices anthropométriques et définition de la malnutrition chez les nourrissons et les mères
L’âge est recueilli à partir de documents officiels tels que les carnets de naissance pour les nourrissons et les cartes d’identité nationale pour les mères. Les indices anthropométriques poids-pour-taille z-scores (PTZ) et taille-pour-âge z-scores (TAZ) des nourrissons sont calculés à partir du logiciel ENA for SMART 2011 (www.nutrivsurvey.net\ena\ena.html). La malnutrition aiguë est définie par un PTZ < -2 z-scores, le surpoids quand PTZ > +2 z-scores et le retard de croissance par un TAZ < -2 z-scores (OMS, 2006).
Chez les mères, l’indice de masse corporelle (IMC) en kg/m2 et l’IMC-pour-âge z-score (IMC z-score) sont utilisés pour déterminer respectivement l’état nutritionnel des mères âgées de 20 ans et plus et des mères âgées de moins 20 ans. L’IMC permet de classer les mères en 4 catégories selon leur âge et leur niveau d’adiposité : maigre, normal, surpoids et obèse (WHO, 2007).
Mesure de la production lactée par la méthode de la dilution isotopique au deutérium dose-à-la mère
Principe
Le principe de mesure de la production lactée par la technique de la dilution isotopique au deutérium dose-à-la-mère consiste à administrer une dose de 30 g de deutérium de pureté minimale de 99,8 % (Europa Scientific, Ltd, UK) et de suivre sa disparition chez la mère et son apparition chez son nourrisson via le lait maternel (AIEA, 2014).
Administration des doses et prélèvement de la salive
Une dose de 30 g de deutérium est administrée aux mères dans des flacons de 60 ml à l’aide de pailles. Ensuite, le flacon et la paille sont rincés 2 fois avec 50 ml d’eau de robinet pour éviter toute perte de deutérium (AIEA, 2014). L’heure de l’administration et le poids de la dose sont notés dans une fiche individuelle (Annexe). Toutes les doses sont pesées avec une balance (OHAUS Corporation, Florham Park, USA) d’une capacité maximale de 210 g et d’une précision de 0,1 mg. Des échantillons de salive des couples mère-nourrisson sont collectés avant l’administration de la dose (pré-doses) à J0 et après (post doses) à J1, J2, J3, J4, J13 et J14. Pour le prélèvement, on donne aux mères et aux nourrissons des boules de coton stériles qu’ils tournent dans leur bouche maintenue fermée jusqu’à ce qu’elles soient complètement imbibées de salive. Ces boules de coton sont ensuite introduites dans une seringue de 20 ml (Norm-ject, HenkeSass Wolf, Tuttlingen, Germany) et pressées dans des cryotubes stériles de 5 ml (Termofisher-scientific, Danemark) de façon à recueillir environ 4 ml de salive par tube pour la mère et 2 ml pour le nourrisson. L’échantillon de salive chez le nourrisson est prélevé au moins 30 minutes après la dernière tétée/alimentation pour éviter les résidus d’aliments et de laits laissés dans les échantillons de salive (AIEA, 2014). Les heures de prélèvement des échantillons pré-doses et post doses sont notées à la minute près. Les tubes sont mis dans des sachets ziploc puis placés dans des glacières en séparant les tubes de la mère et ceux du nourrisson. Ensuite ces tubes sont conservés dans un réfrigérateur à -20 °C, puis transportés au laboratoire où ils sont conservés à -80 °C jusqu’à l’analyse avec le spectromètre infrarouge à transformée de Fourier (FTIR).
Analyse des échantillons de salives par la spectrométrie Infrarouge à Transformée de Fourier
L’enrichissement des salives en deutérium est mesuré avec un FTIR Shimadzu (IR Affinity Kyoto, Japon). L’appareil scanne l’échantillon « pré-dose » qu’il enregistre comme niveau de base (background) et lit l’échantillon « post dose » contre ce background. Il procède automatiquement à la soustraction du background pour donner le spectre définitif. Le spectre ainsi obtenu est transféré sur le logiciel « Isotope.exe » conçu par le Medical Research Council Human Nutrition Research de Cambridge qui donne directement l’enrichissement en ppm de l’échantillon.
Principe du FTIR
L’infrarouge analytique regroupe plusieurs méthodes d’identification et de dosages non destructifs basés sur l’étude de l’absorption ou de la réflexion par l’échantillon, des radiations électromagnétiques comprises entre 1 et 1000 μm.
Le FTIR constitue l’un des appareils qui permet d’effectuer ces analyses. En soumettant l’échantillon à l’action d’un rayonnement infrarouge, on peut mesurer les fréquences auxquelles l’échantillon absorbe la radiation et les intensités de ces absorptions. L’unité de mesure utilisée est le nombre d’ondes (cm-1) encore appelé Kayser qui est l’inverse de la longueur d’onde (Sarr Cissé, 2004).
Le FTIR est constitué d’une source de rayonnement infrarouge, d’un séparateur de faisceau, de deux miroirs (l’un fixe et l’autre mobile) et d’un détecteur (Figure 1). Le séparateur de faisceau et les miroirs forment l’interféromètre dont le plus utilisé est celui de Michelson. L’un des miroirs est fixe, tandis que l’autre est monté sur un bloc qui est conçu pour se déplacer d’avant en arrière à vitesse constante (c’est un miroir mobile). Le rayonnement émis par la source est dirigé vers le séparateur de faisceau. Celui-ci est semi-transparent et semi-réfléchissant, il renvoie la moitié du rayonnement incident vers le miroir fixe et laisse passer l’autre moitié en direction du miroir mobile. Après réflexion sur les miroirs, les deux faisceaux se recombinent au niveau du séparateur de faisceau et le faisceau résultant traverse l’échantillon et converge sur le détecteur (AIEA, 2014). Le détecteur convertit l’intensité de la radiation provenant de l’échantillon en signaux électriques. Le signal transmis au cours du temps par le détecteur est traduit sous forme d’un interférogramme. Le convertisseur ADC (« Analog Digital Converter « ) convertit les signaux électriques provenant du détecteur en signaux analogiques.
A partir de ces valeurs, le FFT (« Fast Fourier Transform ») effectue les calculs à partir de la transformée de Fourier pour donner les spectres (Sarr Cissé, 2004).
Calibration du FTIR
Avant toute analyse d’échantillon de salive, la calibration du FTIR est requise. Une solution de deutérium à 990 ppm est préparée en diluant 1 g de deutérium pur (Cambridge Isotope Laboratories, Inc, Andover, USA) soigneusement pesé avec une balance de précision (Ohaus EP 32001C, Switzerland) dans environ 1 litre d’eau potable. Il s’agit du standard pur. Dans le but de vérifier la précision de l’analyse du deutérium dans la gamme des concentrations susceptibles d’être mesurées, une série de solutions étalons de concentrations différentes (100, 200, 400, 600, 800, 1000, 1500, 2000 ppm) est également préparée. Ces différentes solutions sont lues au FTIR et la droite de régression (Figure 2) entre les valeurs théoriques (calculées) et celles données par l’appareil est tracée. Les valeurs des standards sont correctes si le coefficient de régression est proche de 1 (R2 = 0,9995), indiquant le bon fonctionnement de l’appareil.
Analyse des échantillons
L’échantillon de salive (J0, J1, J2, J3, J4, J13 et J14) est introduit avec précaution (éviter les bulles d’air) dans une cellule de fluorure de calcium de 100 µm d’épaisseur et de contenance 150 µl à l’aide d’une seringue de 1 ml. Après remplissage, chaque orifice est bouché avec un téflon et la cellule nettoyée avec du papier Kimwipes (Kimberly-Clark Inc., Ontario, Canada) avant d’être introduite dans le porte-cellule du FTIR. Les mesures sont effectuées entre 2300 et 2900 cm-1. Avant et après chaque série d’analyses, le standard pur est lu 3 fois par rapport à l’eau de robinet qui a servi à sa préparation. Puis, chaque échantillon post dose est lu 2 fois contre l’échantillon pré dose. Les enrichissements (ppm) des échantillons de salive sont obtenus grâce au logiciel Isotope (Medical Research Council Human Nutrition Research de Cambridge). Tous les échantillons sont analysés deux fois et lorsque le coefficient de variation entre deux lectures est supérieur à 0,5, une troisième lecture est nécessaire. Ces enrichissements sont par la suite transférés sur une feuille de calcul Excel programmée pour l’estimation de la production lactée.
Mesure de la production lactée (quantité de lait maternel ingéré par 24 h)
Le calcul de la consommation de lait maternel (M) et celle d’eau provenant de sources autres que le lait maternel (Fs) repose sur un modèle stable à deux compartiments (Figure 3). Dans ce modèle, le premier compartiment est l’eau corporelle de la mère (Vm) et le deuxième, l’eau corporelle du bébé (Vb). Ces deux compartiments sont reliés par le flux de lait maternel qui va de la mère au bébé (Fbm) c’est-à-dire à la consommation de lait maternel par le nourrisson (M).
Fbe = de l’extérieur vers le bébé = consommation de liquides provenant d’autres sources que le lait maternel (Fs) ; Fbm = de la mère au bébé = consommation de lait maternel (M) ;
Ce modèle à 2 compartiments est basé sur un certain nombre d’équations :
• L’équation de la disparition du deutérium chez la mère à l’équilibre est donnée par la formule (Coward et al., 1979 ; 1982) : Em(t) = Em(0) e-kmmt.
Caractéristiques sociodémographiques et sanitaires
Caractéristiques sociodémographiques
Entre le 27 août et le 04 octobre 2019, un total de 70 couples mère-nourrisson (4-5 mois) a été enrôlé dans les 6 CL concernées de la région de Kaolack. Parmi eux, deux (2) ont été perdus de vue avant la fin de l’étude. Ainsi l’analyse finale des données a porté sur 68 couples mère-nourrisson.
Dans le Tableau 4 sont présentées les caractéristiques sociodémographiques des couples mère-nourrisson. L’âge moyen des mères est de 26 ± 6 ans avec une prédominance de celles âgées de 20 ans et plus (83 %). Les femmes sont pour la plupart multipares (69 %) et appartiennent à l’ethnie Wolof/Lébou (53 %). Plus d’un quart des mères sont analphabètes et plus de la moitié ont bénéficié d’une éducation formelle (école française, franco-arabe et alphabétisation). En moyenne, le nombre d’enfants de moins de 5 ans dans les ménages est de 3 ± 2. Dans notre échantillon, les garçons sont les plus représentés.
Types d’allaitement maternel obtenus par questionnaire
Les types d’allaitement évalués selon la déclaration des mères sont présentés dans la Figure 5. Vingt-cinq pourcent (25 %) des mères affirment n’avoir donné que le lait maternel à leur nourrisson (Exclusif). La plupart d’entre elles (63 %) ont déclaré avoir donné de l’eau à leur nourrisson en plus du lait maternel (Prédominant) et près de 12 % déclarent avoir déjà introduit à cet âge (4 – 5 mois) une alimentation complémentaire (Partiel). L’allaitement maternel prédominant est plus pratiqué par les mères comparées aux autres types d’allaitement (P< 0,001).
Comparaison des deux méthodes d’évaluation de l’allaitement maternel
La Figure 6 montre la comparaison des types d’allaitement maternel mesurés par questionnaire et par dilution isotopique au deutérium. Les types d’allaitement maternel pratiqués chez les mères sont comparables selon les méthodes. La proportion de nourrissons allaités exclusivement au sein obtenue par questionnaire est comparable à celle mesurée par dilution isotopique au deutérium.
Types d’allaitement selon les 2 méthodes dans les deux zones
Dans les Figures 7 et 8 sont présentées les données relatives aux types d’allaitement évalués par le questionnaire et par la dilution isotopique au deutérium dans les deux zones (PRN et non- PRN).
Les taux d’allaitement maternel exclusif obtenus par la méthode de dilution isotopique au deutérium sont de 20,6 % dans la zone PRN et de 17,6 % dans la zone non-PRN.
Dans la zone PRN, aucune différence n’est observée entre ces deux méthodes d’évaluation de l’allaitement maternel pour les différents types d’allaitement. Par contre dans la zone non-PRN, le questionnaire a détecté significativement 2 fois plus de nourrissons allaités exclusivement que la méthode de référence (P = 0,046).
Etat nutritionnel des couples mère-nourrisson
Les caractéristiques anthropométriques des couples mère-nourrisson sont indiquées dans le Tableau 7. L’indice PTZ moyen est de -0,2 ± 1,2 z-scores et l’indice TAZ moyen de -0,4 ± 1,1 z-scores. L’émaciation touche 10,3 % des nourrissons, tandis que le retard de croissance concerne 5,9 % des nourrissons, indépendamment du sexe.
Concernant les mères, le PB moyen est de 271,2 ± 45,5 mm et selon cet indicateur, 25 % présentent un déficit énergétique chronique avec une différence significative selon l’âge des mères. L’IMC moyen est de -0,3 ± 1,1 z-scores chez les mères âgées de moins de 20 ans et de 22,9 ± 4,7 kg/m2 chez celles âgées de 20 ans et plus. Dans l’ensemble, 14,7 % des mères présentent un déficit énergétique, 22 % sont en surpoids et 4 % sont obèses.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. SUJETS ET METHODES
II.1. Cadre de l’étude
II.2. Type d’étude et Sujets
II.2.1. Critères d’inclusion
II.2.2. Critères de non-inclusion
II.3. Taille de l’échantillon
II.4. Éthique
II.5. Sensibilisation
II.6. Collecte des données
II.6.1. Questionnaire
II.6.2 Anthropométrie
II.6.3. Calcul des indices anthropométriques et définition de la malnutrition chez les nourrissons et les mères
II.7. Mesure de la production lactée par la méthode de la dilution isotopique au deutérium dose-à-la mère
II.7.1 Principe
II.7.2 Administration des doses et prélèvement de la salive
II.8. Analyse des échantillons de salives par la spectrométrie Infrarouge à Transformée de Fourier
II.8.1. Principe de l’analyse des échantillons
II.8.2. Principe du FTIR
II.8.3. Calibration du FTIR
II.8.4. Analyse des échantillons
II.9. Mesure de la production lactée (quantité de lait maternel ingéré par 24 h)
II.10. Classification des types d’allaitement maternel
II.11. Analyses statistiques
III.1. Caractéristiques sociodémographiques et sanitaires
III.1.1. Caractéristiques sociodémographiques
III.1.2. Caractéristiques sanitaires
III.2. Production lactée et types d’allaitement déterminés par dilution isotopique au deutérium dose-à-la-mère
III.3. Etat nutritionnel des couples mère-nourrisson
III.4. Influence des types d’allaitement sur le statut nutritionnel du nourrisson
III.5. Connaissances et Pratiques des mères sur l’allaitement
III.6. Participation aux activités IEC/CCC
III.7. Facteurs associés à l’allaitement maternel exclusif
III.8. Facteurs associés à la production lactée
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VII.ANNEXES
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