Prise en charge thérapeutique des dysmorphies maxillo mandibulaires 

INTRODUCTION

  Les dysmorphies, dysmorphoses ou dysharmonies maxillo mandibulaires représentent l’ensemble des affections squelettiques qui affectent les fonctions et la forme de la région maxillo faciale. La terminologie anglo-saxonne parle de « dentofacial deformities » Elles concernent des entités lésionnelles isolées ou associées hétérogènes et polymorphes qui siègent au niveau des bases osseuses maxillo mandibulaires et des procès alvéolo dentaires et qui sont décrites selon leur siège avec la terminologie maxillie, mandibulie,génie, condylie ou alvéolie. Les anomalies symétriques sont ainsi de type rétro, pro, micro, macro et latéro maxillies ou bien mandibulies et asymétriques qui sont de type latéro dysmorphoses. Elles sont d’origine congénitale ou acquise dont les séquelles d’ankyloses temporo mandibulaires. Elles posent un problème d’ordre nosologique mais aussi d’ordre thérapeutique. Les protocoles sont discutables et les techniques opératoires sont nombreuses, allant des ostéotomies totales double étage de remodelages jusqu’aux ostéotomies segmentaires complétées d’artifices simples .L’objectif étant le même : rétablir la fonction occlusaleet la morphologie faciale. L’orthodontie d’alignement dentaire et de compensation, préalable à la chirurgie de remodelage maxillo mandibulaire constitue le protocole le plus admis [1]. Actuellement, la chirurgie morpho fonctionnelle mini invasive, qui est un protocole plus simple, commence à avoir des indications plus larges [2], elle fait l’objet de cette étude.

Analyse statistique et élimination des biais :

  Par ailleurs, les biais statistiques ont pu être éliminés ; avec notamment :
– Pas de biais de recrutement : tous les patients admis en consultation pour dysmorphie ont pu être inclus dans l’étude et discutés dans un staff incluant tous les membres de l’équipe thérapeutique. Par ailleurs, tous les patients ont été pris en charge par le même opérateur.
– Un groupe de malades comparables : Dans cette étude et de façon fortuite, aucun patient n’était porteur de tares. Nous avons donc estimé que les capacités de cicatrisation étaient comparables dans l’ensemble du groupe.
– Choix de la modalité thérapeutique : le choix de la modalité thérapeutique était décidé après discussion et prise en compte des particularités de chaque dysmorphie maxillo mandibulaire.
– Une note esthétique est attribuée à chaque cas : La qualité du résultat esthétique de chaque remodelage a été déterminée par une seule et même personne, ci-après désignée comme l’observateur, d’après la nature et d’après les photographies

Le squelette facial

Le squelette facial est constitué de :
 massif facial fixe est suspendu sous l’étage antérieur et est composé d’une mosaïque osseuse.
 la mandibule ou massif facial mobile est suspendue sous l’os temporal, pivotant autour de ses deux condyles et constitue à elle seule le massif facial inférieur. Elle est répartie en deux entités :
 une portion dentée horizontale ;
 un ramus, ou partie ascendante, se terminant en avant par le processus coronoïde (ou coroné) donnant insertion au muscle temporal et, en arrière, le condyle articulaire qui s’articule avec le condyle de l’os temporal. Le massif facial moyen est formé par les deux maxillaires réunis autour de l’orifice piriforme. Latéralement, l’os zygomatique (ou os malaire) forme le relief osseux de la pommette et rejoint le processus zygomatique du temporal pour fermer la fosse temporale, coulisse du muscle du même nom. L’os nasal forme avec son homologue le faîte du toit nasal. Le massif facial supérieur est crânio-facial :
 éthmoïdofrontal médialement ;
 frontosphénoïdal au niveau du cône et du toit orbitaire ;
 frontozygomatique latéralement (figure n° 12).Le tiers médian facial et les orbites sont donc directement en relation avec l’étage antérieur de la base du crâne, ce qui explique la fréquence des lésions mixtes crânio faciales. La mandibule est également en relation avec le crâne par l’intermédiaire de l’articulation temporomandibulaire, articulation bicondylienne à ménisque interposé, située juste en avant du conduit auditif externe (ou méat acoustique externe). Maxillaire et mandibule – portant la denture supérieure et inférieure – sont en relation par l’intermédiaire de l’articulé dentaire, système de référence unique et précieux pour ajuster l’engrènement dentaire lors des ostéotomies (figure n° 13). La poutre médiane (figure n° 14) est ostéocartilagineuse et est constituée d’arrière en avant par la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le septum cartilagineux, reposant sur le rail du vomer, lui-même allant, tel un soc de * charrue, du sphénoïde au maxillaire.

Croissance crânio faciale

   L’ensemble crâniofacial se compose en définitive du neurocrâne, splanchno crâne, viscéro crâne, complexe neurosensoriel et support des organes de manducation et de ventilation. [9] Le couple prémaxillaire-maxillaire, la mandibule et les processus ptérygoïdiens et plus particulièrement interviennent dans la croissance crânio faciale.
La base du crâne La Base du crâne est constituée de l’os frontal, ethmoïde, sphénoïde, temporal et occipital (basioccipital) qui Sont unis entre eux par des sutures (Figure n° 24). [10-11] qui seferment précocement, la suture sphéno-occipitale persiste jusqu’à 6-8 ans et se ferme entre 15 et 20 ans (plus tard chez les garçons que chez les filles).Ces sutures participent à la croissance sagittale et transversale de la base du crâne (Figure n° 25) Le basi crâne antérieur s’étendant du nasion à la suture sphéno-occipitale, solidaire du contenu céphalique antérieur et du massif facial (Figure n°25). Son angulation (sphénoïdal, rochers et fosses Glénoïdes des ATM) retentit sur le prognathisme facial. Le basi crâne latéral faciale « exo crânien. » ou « fonctionnelle » s’étend du nasion (Na) au glénion [12] [13]. Sous l’effet de l’accroissement transversal de la base du crâne, les articulations temporo mandibulaires primitivement latéro crâniennes deviennent sous- basi crâniennes.
Le prémaxillaire Le prémaxillaire est un os membraneux facial. Il est issu du bourgeon fronto nasal et contenant en son sein les bourgeons dentaires des quatre incisives(os incisif humain) et a pourparticularité de se souder très tôt aux maxillaires, issus des bourgeons maxillaires, conserve son autonomie de croissance particulière (Figure n° 26). [14-18] tributaire des bourgeons dentairesincisifs et de la ventilation nasale, de l’éruption plus tardive des canines autour desquelles s’organisent les piliers antérieurs de la face.
Le maxillaireLe maxillaire est un os membraneux facial, issu du bourgeon maxillaire ,est uni auxprocessus ptérygoïdiens du sphénoïde. Il croît en largeur vers le bas et vers l’avant [19, 20] avec un mouvement de rotation autour de la suture fronto-naso-maxillaire, son point d’implantation antérosupérieur exobasicrânien. [21, 22] Sa croissance sagittale pendant les premières années de la vie est tributaire des sutures maxillo ptérygo palatines qui vont assurer l’allongement sagittal du maxillaire par l’arrière et des sutures prémaxillo maxillaires en antérieure (Figure n° 27) La croissance transversale du maxillaire est tributaire de la suture médio palatine ellemême mise en tension par la croissance transversale de l’ethmoïde et des fosses nasales, le flux aérien et lingual sur la voûte palatine et sur les remparts alvéolodentaires supérieurs. La fermeture de la suture sagittale médiane palatine se fait spontanément vers 14 à 15 ans chez les filles, 15 à 16 ans chez les garçons (Figure n° 28). La croissance verticale ou descente progressive du maxillaire est induite par le septum (poussée voméro pré maxillaire) et le du contenu orbitaire, achevée vers 3 ans(sutures fronto maxillaires). Les éruptions successives de dents temporaires et permanentes s’accompagnent d’une apposition importante d’os alvéolaire, qui naît et meurt avec la dent, et qui contribue largement à l’augmentation en hauteur de l’étage inférieur de la face. Les dentures et la mastication participent à la croissance et au renforcement des os basilaires et des piliers de la face (Fig. 29). La position et les dimensions maxillaires initiales sont donc largement conditionnées par la croissance cartilagineuse basicrânienne et mésethmoïdale, mais aussi par celle des os qui l’entourent.
La mandibule La mandibule est un os membraneux qui résulte en fait de la réunion de plusieurs sousunités soumises à des inductions propres (Figure n°30). L’induction neurale trigéminale s’exerce par l’intermédiaire du nerf alvéolaire inférieur sur la partie moyenne de la mandibule [24, 25]. L’induction neuroectodermique correspond à l’invagination des lames dentaires et à l’édification des procès alvéolodentaires. L’induction musculaire aboutit à la formation des apophyses musculaires (symphyse mentonnière, coroné, condyle, angle), après un stade de chondrification secondaire, angle mandibulaire excepté [26]. Ces cartilages secondaires disparaissent rapidement, sauf au niveau du condyle. Jusqu’à l’âge de 1 an environ, les deux os dentaires, droit et gauche, restent indépendants avant l’ossification de la symphyse mentonnière. La croissance osseuse de la mandibule est assurée par le cartilage condylien (essentiellement pour le ramus) et par l’ossification périostée sous l’action des muscles masticateurs, des muscles linguaux et des muscles peauciers. Ce cartilage s’ossifie progressivement d’avant en arrière et de la périphérie vers le centre. À la naissance, il ne reste que son extrémité supérieure sous la forme d’une « calotte » ou « coiffe » condylienne. Celle-ci joue un rôle actif dans la formation et l’adaptation du condyle durant toute la croissance [27-31] . La croissance alvéolodentaire est assurée par l’apparition et l’éruption des germes dentaires des deux dentitions. La régulation fine de la croissance mandibulaire, dévolue à la région condylienne, est couplée « cybernétiquement » à la croissance maxillaire par l’intermédiaire de l’engrènement des arcades dentaires et du complexe condylo-discomusculaire.

Processus ptérygoïdiens Les processus ptérygoïdiens n’appartiennent pas à la base du crâne mais au massif facial et se soudent précocement et solidement à la base du crâne. En effet, processus ptérygoïdiens et os maxillaires sont issus du 1er arc branchial. (Figure n° 31). Dans la majorité des syndromes de microsomie hémifaciale, il existe une asymétrie importante responsable d’un déséquilibre des muscles masticateurs qui aggrave l’anomalie de développement mandibulaire [34] Avec les os palatins, ils constituent les piliers postérieurs de la face et sont le siège de l’activité musculaire manducatrice profonde.
Le Massif Facial Dans l’angle dièdre et droit ainsi formé par les processus ptérygoïdiens et la «base du crâne fonctionnelle » se développe le massif facial en bas et en avant. La pré-face (face occlusale) et la post-face (face musculaire) qui s’individualisent pour certains auteurs par rapport aux émergences des branches du nerf trijumeau (V1, V2, V3), mais selon Gola [9] c’est par rapport à la fente ptérygo maxillaire qui se prolonge au niveau de la voûte crânienne par le système sutural coronal, plus superficiellement par la suture temporo zygomatique [35] et au niveau mandibulaire par la jonction inter corporéo ramique.

Biomécanique faciale :

  Structure pneumatisée, la face présente une architecture à poutres verticales destinées à encaisser les chocs masticatoires, donc verticaux. Cette structure cavitaire est constituée de cavités pleines (cavité buccale, orbites) et de cavités vides (cellules ethmoïdales, sinus frontaux, sinus maxillaires). L’ostéo architectonique du massif facial s’organise en grande partie sous l’influence de la ventilation nasale et des contraintes manducatrices (Fig. 32,33). Ces dernières sont transmises par la poutre septovomérienne (Fig. 34) . Le vomer, transmet les pressions de la voûte palatine au sphénoïde [9] Les contraintes masticatrices sont également transmises à la base du crâne par les piliers du massif facial :
 Le pilier antérieur ou canin, né en regard de la canine, des incisives et de la première prémolaire, emprunte le prémaxillaire jusqu’à l’os frontal
 Le pilier moyen, né en regard de la première molaire « la clé de l’occlusion dentaire » et des dents adjacentes (seconde prémolaire et deuxième molaire), emprunte la console maxillo malaire et gagne l’os malaire qui se termine par une branche médiale supraorbitaire.
 Le pilier postérieur, né en regard de la région molaire postérieure et de la tubérosité maxillaire, emprunte le post maxillaire et se termine dans le sphénoïde. Le pilier postérieur est sollicité en plus par les insertions des muscles masticateurs qu’il partage avec le ramus mandibulaire (Figure n°35) Au niveau de la mandibule, l’os alvéolaire repose sur l’os basal, alors qu’au niveau du massif facial l’os basal se concentre autour de l’orifice piriforme du cadre orbitaire, au niveau de la glabelle. Les rebords supra orbitaires et la glabelle appartiennent de ce fait à la « face fonctionnelle ».La partie basse du front est corrélée à l’occlusion dentaire et à la manducation par l’intermédiaire des piliers de la face (antérieur et moyen). Le sinus frontal se développe à partir du sinus ethmoïdal antérieur et se constitue vers 6ans par clivage entre tables interne et externe de l’os frontal induit par la poussée de croissance du mésethmoïde, des contraintes occlusales (dent de 6 ans) et de la ventilation nasale. Les variations de volume et les asymétries du sinus frontal sont très fréquentes. Dans 10 % des cas,il est agénésique, notamment dans le syndrome de Binder. La courbe d’occlusion de Spee [36] ou surface d’affrontement des dents maxillaires et mandibulaires dans les trois plans de l’espace apparaît progressivement après la mise en place des deuxièmes molaires (12 ans en général) et la croissance verticale du ramus.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS & METHODES 
I. Type de l’étude 
II. Population de l’étude 
III. Protocole de l’étude 
IV. Recueil des données 
1. Les données recueillies du dossier médical se rapportant aux aspects suivants
2. Eléments recueillis de l’observation médicale
V. Analyse statistique et élimination des biais 
RESULTATS 
I. Profil de l’étude 
II. Caractéristiques démographiques 
1. Le sexe
2. L’âge de prise en charge
III. Caractéristiques de la dysmorphie 
1. Aspect clinique et classification
2. Localisation
3. Etiologie
IV. Attitude thérapeutique 
1. Modalités thérapeutiques utilisées
2. Durée de prise en charge chirurgicale
3. Evolution
4. Résultat esthétique
V. Cas cliniques 
DISCUSSION 
I. Rappels 
1. Anatomie
2. Croissance crânio faciale
3. Biomécanique faciale
II. Classifications 
1. Définitions
2. Classification descriptive
3. Classification sagittale squelettique de Ballard
III. Données épidémiologiques 
IV. Formes cliniques des dysmorphies 
1. Classe II Squelettique
2. Classe III squelettique
3. L’asymétrie faciale ou latéro dysmorphose
V. Etiologies des dysmorphies maxillo mandibulaires 
1. Facteurs héréditaires
2. Influences fonctionnelles (environnementales)
3. Causes spécifiques
VI. Prise en charge thérapeutique des dysmorphies maxillo mandibulaires 
1. Bases fondamentales et principe du traitement des dysharmonies maxillo mandibulaires
2. Préparation orthodontique
3. Dossier et simulation pré chirurgicale
4. Anesthésie
5. La chirurgie
6. Surveillance
VII. Recommandations 
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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