Soutenance mémoire
Electro encéphalogramme (EEG) initial
L’EEG initial était normal chez 4,6% des patients. Des activités paroxystiques anormales à type de pointes ondes ou poly-pointes ondes étaient enregistrées dans 74,2% et 19,2% des cas, respectivement (EEG types annexe 1). Des crises d’épilepsie étaient enregistrées à type de CGTC chez 2 % des cas, des absences chez 10,6% des cas et des myoclonies chez 2% des cas. Les patients présentaient une photosensibilité à la stimulation lumineuse intermittente dans 31,1% des cas.
Complications de l’épilepsie ou du traitement
Nous avons noté plus de difficultés scolaires chez les garçons (72,7%) que chez filles (54,3%) (p = 0,03). Après juin 2015, une jeune fille de 16 ans est décédée par mort subite inattendue (SUDEP sudden unexpected death in epilepsy) nocturne (0,7% de la cohorte). Son épilepsie évoluait depuis plus de 3 ans et n’était pas contrôlée après 4 lignes thérapeutiques sans VPA. 11.8% des patients sous VPA ont présenté des effets secondaires dont le principal était une prise excessive de poids (7%) et 4,7% de complications toute confondues (céphalées, asthénie, troubles du comportement, hypoglycémie, leucopénie). Le VPA a été efficace mais arrêté pour cause d’effet secondaire chez 15,6 % des filles, et 8,5% des garçons (p = 0,2). Chez 15,3% des filles pour lesquelles le VPA a été efficace, le traitement a été modifié en raison de leur sexe. Chez 6 de ces 9 patientes (66,6%), le VPA a dû être repris. Les 3 autres ont été traitées efficacement par du LTG (2 patientes) et du Lévétiracetam (1 patiente).
Discussion
Nous avons étudié une cohorte de 151 adolescents atteints d’EGI et nous nous sommes plus particulièrement intéressés aux prescriptions de VPA en raison des récentes modifications de prescriptions chez les jeunes filles en 2015. Notre cohorte compte légèrement plus de filles que de garçons, correspondant à la proportion retrouvée dans la littérature (26, 27). L’âge de découverte, en moyenne de 11 ans, est similaire pour les filles et les garçons, correspondant à l’âge d’entrée dans l’adolescence. 14,5% des adolescents présentent un antécédent de crises fébriles et 19,8% d’épilepsie dans l’enfance. 20,5% de la cohorte ont des antécédents familiaux d’épilepsie. Notre cohorte comprend 41% de CGTC, 29,1% d’EMJ, et 29,8% d’EAA. Ces caractéristiques sont similaires selon le sexe. Le VPA est l’antiépileptique le plus prescrit et le plus efficace mais il est moins prescrit chez les filles (77% des filles, 93,8% des garçons). Cette différence selon le sexe s’est majorée après les recommandations de 2015. Ceci entraîne un délai plus long pour obtenir l’efficacité thérapeutique chez les filles que chez les garçons avec une différence de 6 mois en moyenne. Le suivi moyen de nos patients est de 4,6 ans soit jusqu’à l’âge de 16-17 ans mais pouvait s’étendre jusqu’à l’âge adulte. Notre étude étant centrée sur la population pédiatrique, les données après 18 ans sont peu nombreuses, le suivi étant assuré par un neurologue « adultes ». L’EGI est une maladie souvent de découverte dans l’enfance mais se prolongeant à l’âge adulte (26), d’où l’importance de trouver un traitement efficace.
Traitement des EGI : Dans notre étude, le VPA, en mono ou polythérapie, reste le plus prescrit (55,6% en 1ère ligne), comme le rapporte la littérature (5) mais aussi le plus efficace, permettant un arrêt des crises dans 75,5% des cas. Il reste du fait de sa tolérance et de sa forte efficacité, le traitement de 1ère intention, recommandé par les experts dans les épilepsies généralisées (28), bien que les preuves à l’appui d’essais contrôlés randomisés soient rares. En effet, il existe peu d’étude de haut niveau de preuve, comparant les antiépileptiques aux placebo dans les EGI, ce qui peut se concevoir étant donné les problèmes éthiques liés à l’administration de placebo dans le cas d’une maladie grave, potentiellement traumatisante voire mortelle, telle que l’épilepsie, d’autant plus en pédiatrie (29). On trouve toutefois quelques études contre placebo, montrant clairement que les antiépileptiques sont nécessaires au contrôle de la maladie. Biton a démontré l’efficacité de la LTG et du Topiramate contre placebo dans les épilepsies généralisées tonico cloniques (30,31). D’avantages d’études se sont portées sur la comparaison entre deux antiépileptiques. En 2001, Tudur-Smith (32) montrait que le VPA n’avait pas une efficacité supérieure à la phénytoine dans les crises tonico-cloniques généralisées. Glauser 2013 a démontré une efficacité similaire du VPA contre l’ethosuximide dans les EAE (33, 34). Dans notre étude, le VPA reste le traitement antiépileptique le plus prescrit, largement avant la LTG. Le VPA et la LTG peuvent tous deux être efficaces dans les EGI, bien que le VPA montre une efficacité supérieure et plus rapide (35, 36, 37). La LTG, le topiramate et le lévétiracetam peuvent être une alternative au VPA (36, 38, 39, 40). Toutefois nous avons constaté une faible efficacité en 1ère ligne thérapeutique du LTG (38,1% des adolescents soit chez 42,9% des filles et 14,3% des garçons) comparativement au VPA (78,2% des adolescents soit 73,3% des filles et chez 81,3% des garçons). Nos résultats sont similaires dans chaque type d’EGI. Concernant les EMJ, Holfer 2014 montre que le VPA permet un arrêt des crises durant plus de 2 ans, chez 66% des patients contre 2% seulement pour la LTG (41). L’HAS (20) contre-indique l’utilisation du VPA chez les filles en âge de procréer sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux autres traitements. Au vue de nos résultats, on peut considérer que le LTG est inefficace comparativement au VPA. Le nombre de données sur les autres antiépileptiques étant faible nous n’avons pas étudié leur efficacité. Le perampanel et le lacosamide sont également théoriquement des traitements prometteurs (39, 42) même si ces résultats sont à confronter à la vie réelle.
Effets tératogènes des antiépileptiques
Depuis le début des années 1980 (7), le VPA a été reconnu comme responsable de malformations congénitales majeures (8, 12). Elles sont regroupées sous le terme anglais de Fetal Valproate Syndrome et comprennent 10 % d’anomalie de fermeture du tube neural, 4% de malformations cardiaques, oro-craniofaciales, et squelettiques (7, 8, 12, 59, 60, 61). Plus récemment, il a été démontré que le VPA entraînait une augmentation de 4 à 7 fois du risque de troubles du développement psychomoteurs (13, 14, 15) et de troubles du spectre autistique (16, 20). Meador en 2013 a montré que l’exposition anténatale au VPA conduit à une perte de 7 à 10 points de QI par rapport aux autres antiépileptiques (14). Suite à ces conclusions, en 2015, l’HAS a renforcé ses conditions de prescription et de délivrance chez les filles, adolescentes et jeunes femmes en âge de procréer (17, 18). Compte tenu de ces risques, l’HAS contre-indique l’utilisation du VPA chez les filles, adolescentes et femmes en âge de procréer sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux autres traitements et après information des patientes sur les risques tératogènes et les options thérapeutiques (20). Ses recommandations sont également celles de la Commission des affaires européennes de La Ligue internationale contre l’épilepsie (CEA-ILAE) et l’Académie européenne de Neurologie (EAN) (19). Cependant les autres traitements antiépileptiques présentent également des potentiels effets tératogènes. Le topiramate est notamment connu pour des effets malformatifs (3 à 11% de fentes orales et 5% d’hypospadias) et sur la croissance (24,4% de retard de croissance intra utérin, 11,4% de microcéphalie) (60, 62, 63). Les données actuelles suggèrent que le lévétiracetam et la LTG présentent de faibles risques de malformations congénitales (12, 19). Pour la majorité des substances, les données sont absentes ou limitées, ne signifiant pas une absence de risque, mais une absence de connaissance, ce qui ne permet aucune conclusion et impose la prudence (64).
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Table des matières
Introduction
Patients et Méthodes
Résultats
– Nombre de patients et genre
– Age de découverte
– Période de suivi
– Antécédents personnels et familiaux
– Type de crise et syndromes
– Electro encéphalogramme (EEG) initial
– Prise en charge thérapeutique
– Résultats généraux
– Prise en charge thérapeutique avant et après 2015
– Observance thérapeutique
– Complications de l’épilepsie ou du traitement
Discussion
Traitement des EGI
EGI une maladie chronique : un traitement au long court
– Sevrage thérapeutique
– Choix du traitement antiépileptique
– Conséquences d’une épilepsie non contrôlée
Femmes épileptiques et traitement
– Effets tératogènes des antiépileptiques
– Options thérapeutiques
– Conséquences pratiques des modifications de prescriptions
Avantages et limites de notre étude
Conclusion
Résumé
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