Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Cardiomyopathies
Nous retrouvons dans cette indication les cardiomyopathies dilatées essentiellement mais aussi les cardiomyopathies restrictives, les myocardites et les cardiomyopathies hypertrophiques. Nous pouvons également observer des cardiomyopathies d’origine virale ou induites par la chimiothérapie. (6)(7)
Cardiopathies congénitales
Les cardiopathies congénitales peuvent être liées à des cœurs uni-ventriculaires ou à des bi-ventriculaires.
Dans les indications avec un ventricule unique, nous pouvons retrouver un syndrome hypoplasique du cœur gauche, un ventricule droit à double sortie, une atrésie pulmonaire ou une atrésie tricuspide.
Dans les indications hors ventricule unique, nous retrouvons une transposition des artères, la sténose aortique, des défauts du canal auriculo-ventriculaire, la tétralogie de Fallot ou un défaut septal ventriculaire. (6)(7)
La transplantation pulmonaire en pédiatrie
La transplantation pulmonaire pédiatrique présente des particularités du fait des contraintes chirurgicales dues notamment à la petite taille du receveur et à la taille des greffons pas forcément adaptée. Les greffes lobaires c’est-à-dire la réduction du volume du greffon sont possibles si la taille du greffon entier n’est pas adaptée au receveur. (6)
Chiffres clés
En 2018, en France, 12 enfants ont bénéficié d’une greffe pulmonaire Au 1er Janvier 2019, 2 enfants étaient toujours en attente d’une greffe pulmonaire.
Il existe également la transplantation cardio-pulmonaire et en 2018, 12 enfants ont reçu une greffe cardio-pulmonaire. En Janvier 2019, 1 enfant restait sur la liste d’attente pour une greffe cardio-pulmonaire.(1)
Indications
Les principales indications de transplantation pulmonaire chez l’enfant sont la mucoviscidose et l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique. (6) Nous pouvons également voir pour les très jeunes enfants le déficit en surfactant comme indication à la transplantation. (8)
L’indication de la greffe cardio-pulmonaire est principalement le syndrome d’Eisenmenger (combinaison d’anomalies cardiovasculaires qui regroupe l’hypertension pulmonaire avec une inversion de la circulation sanguine due à une communication intracardiaque ou aorto-pulmonaire(9).
Autre(s) type(s) de transplantation(s) en pédiatrie
Chiffres clés
Concernant la transplantation intestinale, au 1er janvier 2019, seulement 1 patient était inscrit sur la liste d’attente et une seule transplantation fut réalisée en 2018.
Concernant la transplantation pancréatique, aucun patient n’était inscrit sur la liste au 1er Janvier 2019.(1)
Indications
Les indications de la transplantation intestinale sont multiples. Nous pouvons rencontrer comme indications :
– Le syndrome de grêle court.
– Certains syndromes de malabsorption.
– Des problèmes de pseudo-occlusion.
– Une tumeur desmoïde.
Nous pouvons également voir sur la liste d’attente des patients souffrant d’insuffisance intestinale et dépendant d’une alimentation parentérale se compliquant notamment au niveau des accès veineux, avec des infections graves.
Aspects médicaux légaux
Bilan pré-greffe
Le bilan pré-greffe en France aboutit ou non à l’inscription sur la liste d’attente de l’agence de biomédecine. Il regroupe des examens, bilans et consultation avec l’équipe de transplantation. Le bilan pré-greffe a plusieurs objectifs (11):
– S’assurer que la transplantation est techniquement possible (échographie, doppler, radio de la vessie, IRM)
– S’assurer que les chances de survie du patient et sa qualité de vie ne sont pas compromises.
– S’assurer que des comorbidités présentes ne seront pas aggravées par la transplantation ou que leurs traitements seront possibles.
– Évaluer le risque immunologique et les obstacles immunologiques à la transplantation.
– Identifier les mesures à prendre pour limiter les complications avant et après l’opération.
– Informer le patient des risques et bénéfices potentiels de la transplantation.
Spécifiquement en pédiatrie, le bilan pré-greffe comporte plusieurs volets (12):
– Volet infectieux : il permet de faire le point sur le risque infectieux (sérologies virales notamment) et de mettre à jour les vaccinations obligatoires et recommandées (hépatite B et varicelle principalement).
– Volet immunologique (groupage sanguin et le système de l’human leucocyte antigen (HLA)) : recherche des anticorps anti-HLA.
– Volet socio-scolaire systématique réalisé à l’aide de professionnels de l’enfance tels que les psychologues et les enseignants afin que la transplantation ne perturbe pas le projet de l’enfant et d’adapter le suivi si besoin.
– Volet anatomique : évaluation de l’anatomie des vaisseaux (calibre, morphologie), cela permet d’anticiper le gabarit du donneur.
Les différents donneurs
Le consentement
Le don d’organe est possible si 3 grands principes éthiques sont respectés.
On retrouve :
– Le consentement présumé.
Celui-ci pour un donneur vivant doit être libre et éclairé, c’est-à-dire informé au préalable des risques du prélèvement.
De plus, le consentement doit être exprimé devant un juge du Tribunal de grande instance afin de limiter la pression familiale et il est révocable à tout moment.
– La gratuité du don.
– L’anonymat entre le donneur et le receveur.
Donneur décédé
Le don via un donneur décédé est possible si celui-ci se trouve en état de mort encéphalique et il est régit par le principe de consentement présumé.
En effet depuis le 1er Janvier 2017, tous les décès diagnostiqués en mort encéphalique sont considérés comme donneurs par défaut. Si une personne s’oppose au don, elle doit faire connaitre sa décision de son vivant via le registre national des refus géré par l’agence nationale de biomédecine ou le transmettre à ses proches par un témoignage oral ou écrit. (13)
Donneur vivant
Selon la 1ère révision de Loi de bioéthique du 6 Août 2004 et la 2ème révision de la loi en 2011, la réglementation en vigueur s’assouplit et permet dorénavant d’élargir le cercle familial des donneurs vivants. Depuis ce jour, les grands-parents, oncles, tantes, cousins germains et cousines germaines du receveur et toute personne pouvant justifier deux années de vie commune avec le receveur peuvent effectuer un don d’organe.(13)(14)
Règles d’attribution
Attribution des greffons et priorité
Le principe d’attribution suit plusieurs critères : médicaux tout d’abord mais aussi d’équité. L’agence de biomédecine est chargée d’appliquer les règles de répartition. En effet, elle a pour mission de proposer le greffon pour un malade à son équipe médico-chirurgicale de greffe. Celle-ci a la responsabilité de l’attribution définitive du greffon à un malade.
De plus, une proposition prioritaire du greffon peut être faite pour les receveurs suivants :
– Ceux dont la vie est menacée à très court terme.
– Ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un greffon est très faible.
– Les enfants de moins de 18 ans.
On distingue quatre échelons de répartition : local, interrégional, national et international. Sous réserve du respect des priorités, le greffon est proposé aux différents échelons et tout d’abord à l’échelon local (priorité interrégionale des moins de 18 ans pour le second greffon prélevé sur les sujets de 18 à 30 ans).
Concernant les enfants de moins de 18 ans, ils sont donc prioritaires à l’échelon national en tenant compte du poids et de l’âge du donneur (priorité pour les greffons prélevés sur les sujets de moins de 18 ans). (15)
Transplantation thoracique
Il existe également une priorité nationale thoracique pédiatrique qui consiste à proposer aux receveurs de moins de 18 ans tous les greffons d’organes thoraciques issus de donneurs de moins de 55 ans et de moins de 50 kg.
Depuis le 2 Janvier 2018, l’attribution des greffons se réalise grâce un score appelé « score cœur ». Celui-ci prend en compte plusieurs facteurs. Ce score tient compte de l’âge.
Transplantation hépatique
Concernant la greffe hépatique, le donneur doit avoir moins de 30 ans et le greffon doit être partagé pour pouvoir être proposé à un enfant de moins de 18 ans.
Transplantation rénale
Concernant la greffe rénale, les deux greffons d’un donneur âgé de moins de 18 ans doit être attribués à des receveurs pédiatriques.
Il existe des priorités à l’échelon national :
– Super-urgences pédiatriques.
– Hyperimmunisés pédiatriques.
– Immunisés pédiatriques Priorités à l’échelon interrégional .:
– Immunisés pédiatriques.
Concernant les donneurs âgés de 18 à 30 ans, il existe une priorité à l’échelon interrégional pour les receveurs pédiatriques.
Typage HLA
Tout d’abord le système humain leucocyte antigen (HLA) ou complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) est situé sur le bras court du chromosome 6. Le polymorphisme HLA est étudié grâce à une approche sérologique c’est-à-dire une étude des antigènes à la surface des cellules ou grâce à une approche de biologie moléculaire. (16)
Ce typage est utilisé pour être certain de la compatibilité entre le donneur et le receveur de la greffe. En effet, les molécules HLA permettent d’initier la réponse immunitaire c’est pour cela que ce typage est indispensable avant la réalisation de la transplantation.
Une compatibilité parfaite entre le donneur et le receveur est très rare, nous tolérons donc des différences entre des allèles.
Un prérequis indispensable est la recherche d’une allo-immunisation anti-HLA qui peut être due à une transfusion ou une première transplantation. Si un anticorps anti-HLA dirigé contre un antigène du greffon est détecté, la transplantation devient compliquée. (17)
Transplantation ABO incompatible
Tout d’abord, la barrière des groupes sanguins représente la principale barrière immunologique en transplantation d’organe solide. Depuis 1982, des programmes mettant en place la transplantation ABO incompatible ont vu le jour. (15)
Cette transplantation ABO incompatible permet d’augmenter le nombre de transplantations. Cette transplantation peut se réaliser grâce à un protocole défini. Le protocole de conditionnement du receveur a pour but de diminuer le taux d’anticorps anti-ABO (diminution des immunoglobulines de type G (IgG) et de type M (IgM) anti-ABO à moins de 1/8) et ainsi de diminuer les risques de rejet du greffon. La préparation du receveur passera donc par des échanges plasmatiques ou immuno-absorption, une perfusion de rituximab un anticorps monoclonal chimérique anti-CD20 1 mois avant la transplantation et par le début de la trithérapie immunosuppressive per os 15 jours à 7 jours avant l’opération. La trithérapie sera constituée de cyclosporine (Néoral®) ou de tacrolimus (Prograf®), azathioprine (Imurel®) ou mycophénolate mofétil (Cellcept®) et de corticoïdes soit de la prednisone (Cortancyl®).
Ce protocole signifie que la transplantation ABO incompatible est réservée uniquement aux donneurs vivants.
Test cross match
Le test cross match est au départ un test donneur-receveur par cytotoxicité dépendante du complément. Celui-ci a permis d’enrayer les rejets hyper aigus qui étaient liés à la présence des anticorps préformés contre le receveur. Cette technique consiste à incuber les lymphocytes du donneur potentiel (panel de 30 à 60 donneurs utilisés de sorte que tous les antigènes HLA soient représentés) avec le sérum du receveur puis à additionner du complément de lapin et pour finir à analyser la mortalité cellulaire grâce à un colorant. Le test se révèle positif lorsque la mortalité cellulaire est supérieure à 20% par rapport à celle du témoin négatif. En résumé, cette technique permet de mettre en évidence des anticorps cytotoxiques capables de fixer le complément. Aujourd’hui, des techniques plus sensibles sont mises en place telles que l’addition d’une antiglobuline humaine ou le cross match en cytométrie de flux mais cette technique est lourde et fastidieuse. Mais attention, tous les cross-matchs positifs ne sont pas de contre-indications absolues à la transplantation, notamment celui positif dû à la présence des auto-anticorps qui sont des immunoglobulines M. (18)
Complications spécifiques selon l’organe transplanté
Complications liées à la transplantation rénale
La transplantation rénale peut entrainer des complications de type vasculaire. Une sténose de l’artère rénale ou une thrombose de la veine cave ou de la veine rénale peut être à l’origine d’une insuffisance rénale ou d’une protéinurie.
Des sténoses peuvent également se produire au niveau des anastomoses et peuvent entrainer une anurie par obstacle. Une anastomose est la mise en communication de deux structures de même nature. Ce terme est utilisé lors de communications artificielles lors d’une chirurgie.
Et pour finir nous pouvons également observer des nécroses au niveau de l’uretère détectées par une fuite urinaire. (22)
Complications liées à la transplantation hépatique
Tout d’abord, une transplantation entraîne un saignement et plus particulièrement la transplantation hépatique qui nécessite souvent la mise en place d’une transfusion sanguine. La transplantation hépatique peut entrainer des complications vasculaires d’origine artérielle avec des thromboses de la veine porte ou de l’artère hépatique pouvant entrainer une nouvelle opération. (22) De plus la fuite de bile peut être une complication traitée par la pose d’un drain. Et enfin, nous pouvons observer le rétrécissement de la voie biliaire qui nécessite également une prise en charge spécifique par radiologie interventionnel. (25)
Complications liées à la transplantation pulmonaire
La transplantation pulmonaire est une intervention complexe qui peut engendrer une mortalité opératoire. Cette mortalité peut tout d’abord être causée par une hémorragie massive qui peut être liée aux caractéristiques anatomiques du receveur ainsi que ses comorbidités.
Également, les patients qui ont des troubles de la coagulation liés à une pathologie telle que la mucoviscidose sont plus à risque d’hémorragie.
Des complications liées à la réalisation des anastomoses sont également possibles. L’anastomose des voies aériennes est la plus délicate dû au fait de la suppression de la circulation sanguine. Une nécrose de la muqueuse bronchique est la complication la plus courante mais nous pouvons observer également des infections bronchiques. Ces complications peuvent guérir spontanément mais un geste endoscopique ou chirurgical peut s’avérer nécessaire.
Moins à risque à long terme des complications pleurales comme le pneumothorax sont fréquentes en période post-opératoire. (24)
Complications liées à la transplantation cardiaque
Les complications sont essentiellement hémodynamiques après la transplantation cardiaque. Nous pouvons donc avoir des problèmes hémorragiques ainsi qu’une défaillance cardiaque. Elle survient soit lors de l’arrêt de la circulation extracorporelle (CEC) soit dans les heures suivant la transplantation. Les facteurs favorisants sont la mauvaise adaptation entre la taille du donneur et du receveur, la qualité du greffon notamment. (26)
Du second au sixième mois
Au cours de cette période, on peut observer deux types d’infections opportunistes.
Infections d’origine virale
Les principales infections virales observées sont dues au Cytomégalovirus (CMV), à l’Epstein-bar virus (EBV) mais également aux Herpes-virus humains de type 6 et aux virus de l’hépatite B et de l’hépatite C. (30)
Infections fongiques
Durant cette période, nous pouvons observer des infections à Aspergillus, Pneumocystis jiroveci et Listeria monocytogenes. (30)
Les infections type Aspergillus, soit les aspergilloses se caractérisent par une contamination par inhalation des spores présentes dans l’environnement. Les patients les plus à risque sont ceux ayant bénéficié d’une transplantation pulmonaire du fait de l’exposition directe des organes aux spores. (28)
Nous pouvons également rencontrer des infections type Candidose avec Candida albicans espèce couramment observée.
Au long cours
On peut considérer que le risque infectieux diminue au long cours mais on observe alors des manifestions plus graves. (32)
Le risque infectieux se rapproche de celui de la population générale mais les patients présentent des risques plus élevés. Les infections que nous pouvons rencontrer sont de type urinaires et pulmonaires avec les pneumopathies. (27)
La prise en charge des dyslipidémies
Le traitement commence tout d’abord par des mesures diététiques. Si cela est nécessaire, un traitement médicamenteux est instauré. Celui-ci peut être composé d’un inhibiteur de la Hydroxyméthylglutaryl-coA réductase.
Les deux statines les plus prescrites restent la pravastatine (Elisor®) et la simvastatine (Zocor®) car elles n’inhibent pas le CYP3A4 et elles engendrent moins de toxicité musculaire.
Si les statines ne suffissent pas, des associations peuvent être mise en place comme les chélateurs des acides biliaires (Cholestyramines – Questran® ; Colestipol – Colestid® ; Colesevelam – Cholestagel®) ou les fibrates.
Les fibrates ont un effet hypotriglycéridémiant et hypocholestérolémiant modéré.
Diabète de novo
Généralités
Le diabète de novo est une complication fréquente et grave et sa survenue est liée aux traitements immunosuppresseurs notamment les corticoïdes et les inhibiteurs de la calcineurine. (36)
La définition du diabète après transplantation comporte :
– Des symptômes de diabète et une glycémie supérieure à 11,1 mmol/L à n’importe quel moment de la journée0
– Une glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/L0
– Une glycémie supérieure à 11,11 mmol/L après hyperglycémié provoquée par voie orale (HGPO).
Ce type de diabète ressemble au diabète de type 2 car les glucocorticoïdes peuvent provoquer une insulinorésistance et une diminution de la sécrétion d’insuline.
A noter que les anti-calcineurines entrainent également une diminution de la synthèse et de la sécrétion d’insuline, et donc majorent le risque d’insulinorésistance.
De plus, les facteurs de risque doivent être évalués afin de personnaliser le traitement immunosuppresseur.
Ceux-ci sont par exemple : l’âge, le traitement immunosuppresseur (corticoïdes, tacrolimus), l’obésité, l’histoire familiale ou une intolérance au glucose.
La prise en charge du diabète post-transplantation
Le traitement passera donc par des règles hygiéno-diététiques, la prescription d’antidiabétiques oraux et une insulinothérapie. (37)
Parmi les antidiabétiques oraux, la metformine (Glucophage®) est le traitement de 1ère intention mais il est utilisable uniquement jusqu’à une valeur du DGF de 30 mL/min. La metformine agit essentiellement en diminuant la production hépatique de glucose.
En 2ème intention, les sulfamides et les glinides peuvent être utilisés. Nous pouvons rencontrer par exemple la glimepiride (Amarel®), la gliclazide (Diamicron®), la glibenclamide (Daonil®).
La classe thérapeutique des glinides est représentée par le repaglinide (Novornorm®)
Ces molécules agissent principalement en stimulant la sécrétion d’insuline par les cellules b du pancréas. En revanche, ces molécules sont contre-indiquées en présence d’une insuffisance rénale même modérée. De plus, elles interagissent avec le métabolisme de la ciclosporine (Neoral®).
L’insulinothérapie est un recours lorsque la fonction rénale ne permet pas l’utilisation des antidiabétiques oraux. Elle se compose de l’injection d’analogue lente et une injection n’analogue rapide avant chaque repas. De plus, ce traitement demande une surveillance glycémique stricte et régulière à hauteur de 3 fois par jour.
Les complications du diabète sont dominées par une augmentation de la mortalité et des évènements cardiovasculaires. De plus, une augmentation de la perte du greffon et d’épisodes infectieux sont rapportés. (37)
Insuffisance rénale chronique
L’insuffisance rénale chronique est une complication possible après une transplantation.
En effet, après une transplantation pulmonaire, le risque de survenue d’une insuffisance rénale après 1 an est de 25,3% et ce risque augmente avec le temps pour atteindre 41,1% après 10 ans. Ce qui implique potentiellement une transplantation rénale avec un risque de 3,6% 10 ans après la transplantation pulmonaire.
Le risque de développer une insuffisance rénale est lié également à plusieurs facteurs tels que l’âge, le sexe, l’existence d’une hypertension artérielle ou la présence d’un diabète. (23)
Complications néoplasiques
La transplantation entraine de nombreuses complications dont l’augmentation de l’incidence des cancers avec un risque global trois à cinq fois plus élevé que dans la population générale. (27)
Cancers solides
Les cancers solides sont une complication potentielle qui fait suite à la transplantation avec un risque augmenté d’un facteur de 2,6 par rapport à la population générale. (38)
Les comorbidités liées à la transplantation et le traitement immunosuppresseur constituent les facteurs de risque spécifiques expliquant l’augmentation de ce risque. D’autres facteurs de risques sont impliqués tel que l’exposition à des carcinogènes, l’existence de lésions précancéreuses ou les infections chroniques (Herpès virus humain 8, virus de l’hépatite B et C, Hélicobacter pylori et le Papillomavirus humain, Epstein-bar virus).
Par exemple, le sarcome de Kaposi (ou maladie de Kaposie) est un cancer solide qui se caractérise par une affection tumorale liée à l’Herpès virus humain 8. Ce cancer peut être amené à se déclarer au cours de la première année suivant la transplantation.
Syndromes lymphoprolifératifs
D’autre part, ces syndromes lymphoprolifératifs ont un risque spécifique de se développer vingt fois plus important et ce risque est plus élevé au cours de la première année suivant la transplantation. Ces syndromes peuvent être EBV-induits c’est-à-dire que l’infection par le virus Epstein-Barr peut entrainer cette lymphoprolifération. De plus, ces syndromes sont hétérogènes sur le plan clinique, histologique et pronostique.
De plus, l’organe transplanté peut entrainer une modification de l’incidence de ces syndromes. En effet, la transplantation intestinale entraine un risque d’environ 32% de développer un de ces syndromes lymphoprolifératifs alors que la transplantation rénale a un risque uniquement de 1 à 2% et que celui de la transplantation cardiaque, hépatique et celui du pancréas est de 3 à 12%. D’autres facteurs de risque existent en plus du type d’organe transplanté, nous notons le statut sérologique EBV pré-greffe, l’âge du receveur, l’intensité et la durée de l’immunodépression ainsi que l’immunosuppresseur pris par le patient.
Pour lutter contre ces syndromes lymphoprolifératifs, il existe plusieurs possibilités : le choix des couples donneurs-receveurs en fonction de leurs sérologies EBV et une prophylaxie à base d’immunoglobines polyvalentes ou l’utilisation du (val)-ganciclovir. (39)
Cancers cutanés
Les cancers les plus fréquemment rencontrés sont les cancers cutanés dont l’incidence augmente avec la durée de l’immunosuppression ainsi qu’avec la photo-exposition et le phototype de l’individu. (38) Plusieurs types de cancers cutanés peuvent être rencontrés dont les carcinomes et le mélanome.
Les carcinomes sont diagnostiqués dans 95% des cas de cancers cutanées post-transplantation et en moyenne 8 à 10 ans après la transplantation.
A noter que le phototype clair, la sensibilisé aux brûlures solaires, les yeux clairs, les cheveux bonds ou roux et l’âge plus élevé constituent les principaux facteurs de risques intrinsèques. Les facteurs extrinsèques sont quant à eux l’exposition au soleil et les traitements immunosuppresseurs.
La prise en charge des cancers cutanés passe le plus souvent par une révision de l’immunosuppression. En effet, nous pouvons assister à l’introduction des inhibiteurs de la protéine mTor qui peuvent avoir un effet antiprolifératif et anti-angiogénique associé à une activité antivirale.
La lutte contre ce phénomène passe par une surveillance dermatologique régulière et une protection solaire adéquate pour diminuer les facteurs de morbidité. (40)
En conclusion, les complications néoplasiques sont nombreuses et peuvent entrainer des risques de mortalité importants. Leur prévention passe par l’identification des facteurs de risque, notamment lors de la consultation pré-greffe, qui entrainera la mise en place d’une prise en charge personnalisée afin de limiter leur apparition.
Complications osseuses
Ostéopénie et ostéoporose
La perte osseuse peut être multifactorielle, elle peut être liée aux immunosuppresseurs parmi lesquels les corticoïdes qui ont un rôle majeur. Plusieurs mécanismes entrent alors en jeux : notamment l’inhibition de l’ostéformation, l’augmentation de l’activité des ostéoclastes, la diminution de l’absorption intestinale du calcium et la diminution de la synthèse des hormones gonadiques. Les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine – Néoral® et tacrolimus – Prograf®) provoquent une ostéopénie également. La perte osseuse peut être aussi liée à l’hyperparathyroïdisme ou à des facteurs génétiques.
En prévention, nous pouvons conseiller une surveillance de la densité osseuse après la transplantation et à 6, 12 et 24 mois, l’utilisation de la dose la plus faible possible de corticoïdes, la supplémentation vitamino-calcique, des règles hygiéno-diététiques spécifiques (arrêt du tabac, de l’alcool et la pratique d’une activité physique par exemple) ou à l’utilisation de bisphosphonates si la perte osseuse est rapide. (36)
Ostéonécrose
L’ostéonécrose est la complication la plus invalidante et est souvent multifocale c’est-à-dire que plus d’une articulation est touchée.
Elle est due le plus souvent à la corticothérapie et nécessite un traitement chirurgical (remplacement articulaire). (36)
La vaccination et la transplantation
Particularités avant la greffe
Le traitement immunosuppresseur induit une immunodépression qui est responsable d’une diminution de l’immunogénicité des vaccins et de la diminution de la durabilité de la réponse. Il est donc recommandé de mettre à jour l’ensemble des vaccinations avant la transplantation. Sinon, il est possible d’effectuer certaines vaccinations 6 mois après l’opération à l’exception des vaccins vivants atténués qui seront définitivement contre-indiqués. (41)(42)
Particularités après la greffe
Après la transplantation, le calendrier vaccinal se modifie et présente des particularités.(30)
Certains vaccins sont contre-indiqués après la greffe. Ce sont des vaccins vivants atténués, c’est-à-dire le BCG, le vaccin contre la Rubéole-oreillon-rougeole (ROR), contre la varicelle et le zona, contre la fièvre jaune, contre le rotavirus et le vaccin nasal de la grippe.
En revanche certains vaccins peuvent être effectués 6 mois après la greffe, notamment le vaccin contre la diphtérie-tétanos-poliomyélite-coqueluche (DTCaP ou DTcaP). Les recommandations pour ce vaccin sont les mêmes que pour la population générale. Le schéma vaccinal est composé de 4 injections à 2,4, à 11 mois puis à 6 ans. Entre 11 et 13 ans, la réalisation d’une dose supplémentaire est nécessaire. A l’âge adulte, un rappel vaccinal s’effectue également à 25 ans, 45 ans et 65 ans.
|
Table des matières
PARTIE 1 : La transplantation d’organe(s) solide(s) en pédiatrie
1. Généralités
1.1 La transplantation rénale en pédiatrie
1.1.1 Chiffres clés
1.1.2 Indications
1.2 La transplantation hépatique en pédiatrie
1.2.1 Chiffres clés
1.2.2 Indications
1.2.2.1 Maladies cholestatiques chroniques
1.2.2.2 Hépatite fulminante
1.2.2.3 Maladies héréditaires du métabolisme
1.3 La transplantation cardiaque en pédiatrie
1.3.1 Chiffres clés
1.3.2 Indications
1.3.2.1 Cardiomyopathies
1.3.2.2 Cardiopathies congénitales
1.4 La transplantation pulmonaire en pédiatrie
1.4.1 Chiffres clés
1.4.2 Indications
1.5 Autre(s) type(s) de transplantation(s) en pédiatrie
1.5.1 Chiffres clés
1.5.2 Indications
2. Aspects médicaux légaux
2.1 Bilan pré-greffe
2.2 Les différents donneurs
2.2.1 Le consentement
2.2.2 Donneur décédé
2.2.3 Donneur vivant
2.3 Règles d’attribution
2.3.1 Attribution des greffons et priorité
2.3.1.1 Transplantation thoracique
2.3.1.2 Transplantation hépatique
2.3.1.3 Transplantation rénale
2.3.2 Typage HLA
2.3.3 Transplantation ABO incompatible
2.3.4 Test cross match
3. Les complications potentielles
3.1 Risques de rejet
3.1.1 Rejet hyper-aigu humoral
3.1.2 Rejet aigu
3.1.2.1 Rejet aigu cellulaire
3.1.2.2 Rejet aigu humoral
3.1.3 Rejet chronique
3.2 Complications chirurgicales
3.2.1 Dysfonctionnement primaire du greffon
3.2.2 Complications spécifiques selon l’organe transplanté
3.2.2.1 Complications liées à la transplantation rénale
3.2.2.2 Complications liées à la transplantation hépatique
3.2.2.3 Complications liées à la transplantation pulmonaire
3.2.2.4 Complications liées à la transplantation cardiaque
3.3 Risques infectieux
3.3.1 Premier mois
3.3.2 Du second au sixième mois
3.3.2.1 Infections d’origine virale
3.3.2.2 Infections fongiques
3.3.3 Au long cours
3.4 Complications métaboliques et cardiovasculaires
3.4.1 Hypertension artérielle
3.4.1.1 Généralités
3.4.1.2 La prise en charge de l’hypertension artérielle chez le patient pédiatrique transplanté d’organe(s) solide(s)
3.4.2 Dyslipidémie
3.4.2.1 Généralités
3.4.2.2 La prise en charge des dyslipidémies
3.4.3 Diabète de novo
3.4.3.1 Généralités
3.4.3.2 La prise en charge du diabète post-transplantation
3.4.4 Insuffisance rénale chronique
3.5 Complications néoplasiques
3.5.1 Cancers solides
3.5.2 Syndromes lymphoprolifératifs
3.5.3 Cancers cutanés
3.6 Complications osseuses
3.6.1 Ostéopénie et ostéoporose
3.6.2 Ostéonécrose
3.7 La vaccination et la transplantation
3.7.1 Particularités avant la greffe
3.7.2 Particularités après la greffe
3.7.3 Particularités pour l’entourage
4. Prise en charge médicamenteuse des patients pédiatriques après la transplantation d’organe(s) solide(s)
4.1 Généralités
4.1.1 Contexte pédiatrique
4.1.1.1 L’absorption des médicaments
4.1.1.2 La distribution des médicaments
4.1.1.3 Le métabolisme des médicaments
4.1.1.4 L’élimination des médicaments
4.1.2 L’immunosuppression
4.2 Traitement immunosuppresseur d’induction
4.2.1 Thymoglobuline®
4.2.2 Simulect®-Basiliximab
4.3 Traitement immunosuppresseur d’entretien
4.3.1 Inhibiteurs de la calcineurine
4.3.1.1 Ciclosporine-Néoral®
4.3.1.2 Tacrolimus – Modigraf®, Prograf®, Advagraf®
4.3.2 Inhibiteur de la prolifération lymphocytaire
4.3.2.1 Azathioprine – Imurel®
4.3.2.2 Mycophénolate mofétil- Cellcept®
4.3.3 Les inhibiteurs de mTor
4.4 Les corticoïdes
4.4.1 Généralités
4.4.2 Méthylprednisolone – Solumédrol®
4.4.3 Prednisone – Cortancyl®
4.4.4 Prednisolone – Solupred®
4.4.5 Conclusion des corticoïdes
4.5 Traitement anti-infectieux
4.5.1 Traitement et prophylaxie anti-microbienne
4.6 Traitement et prophylaxie antivirale
4.6.1 Valganciclovir-Rovalcyte®
4.6.2 Valaciclovir-Zelitrex®
4.6.3 Ganciclovir – Cymevan®
4.7 Traitement et prophylaxie antifongique
4.7.1 Fluconazole-Triflucan®
4.7.2 Voriconazole – Vfend®
4.7.3 Amphotéricine B – Fungizone®
4.7.4 Caspofungine – Cancidas®
Partie 2 : La conciliation médicamenteuse en pédiatrie
1. Généralités
1.1 La problématique
1.1.1 Définition – Contexte
1.1.2 Les différents types de conciliation médicamenteuse
1.1.2.1 La conciliation médicamenteuse proactive
1.1.2.2 La conciliation médicamenteuse rétroactive
1.1.3 La conciliation des traitements médicamenteux intégrée aux activités de la pharmacie clinique
1.2 Démarche globale
1.2.1 A l’admission
1.2.1.1 Recueil des traitements du patient
1.2.1.2 Réalisation du Bilan Médicamenteux Optimisé (BMO)
1.2.1.3 Comparaison avec l’Ordonnance Médicamenteuse à l’Admission (OMA)
1.2.1.4 Mise en évidence des divergences et actualisation de la prescription
1.2.1.5 Partager et exploiter le bilan médicamenteux
1.2.2 A la sortie
1.3 Les objectifs et bénéfices attendus
La conciliation médicamenteuse a pour but (82):
2. Application à la population pédiatrique transplantée d’organe(s) solide(s)
2.1 Introduction
2.1.1 Présentation de notre établissement
2.1.2 Contexte
2.1.3 Objectif
2.2 Matériel et méthode
2.3 Résultats
2.4 Discussion
2.5 Conclusion
Partie 3 : Lien ville-hôpital dans le parcours de soin du patient pédiatrique transplanté d’organe(s) solide(s)
1. Actualités et contexte réglementaire
1.1 Développement du lien ville-hôpital
1.2 Nouvelles missions de la pharmacie clinique à l’officine
2. Place du pharmacien d’officine dans le parcours de soin
2.1 Prise en charge médicamenteuse
2.1.1 Rôle du pharmacien lors de la dispensation du traitement
2.1.2 L’observance
2.2 La vaccination
2.3 L’alimentation
2.4 L’exposition au soleil
2.5 L’automédication
2.5.1 Traitement de la douleur et de la fièvre
2.5.2 Traitement de la diarrhée et des vomissements
2.5.3 La phytothérapie
2.5.4 Autres : hygiène bucco-dentaire
3. Enquête qualitative auprès de plusieurs pharmacies d’officine amenées à prendre en charge les patients pédiatriques transplantés d’organe(s) solide(s)
3.1 Introduction et objectifs
3.2 Matériel et méthode
3.3 Résultats
3.4 Discussion
3.5 Conclusion à propos de notre enquête
CONCLUSION
Télécharger le rapport complet
