Soutenance mémoire
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont des affections graves du système nerveux central se traduisant par la survenue brutale, souvent en moins d’une heure, d’un déficit neurologique focal. À l’échelle mondiale ils constituent la deuxième cause de décès après les infarctus du myocarde, la 1ère cause de handicap physique chez les adultes, la 2e cause de démence après la maladie d’Alzheimer. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS estime à environ 5 millions le nombre de personnes qui meurent d’AVC dans le monde. Dans les pays occidentaux la prévalence pour une population occidentale d’1 million d’habitants est de 1200 par an dont 800 récidives d’AVC et les AVC sont classés comme 3e cause de mortalité après les cancers et les affections cardiovasculaires (73). Une étude aux Etats-Unis a indiqué que l’incidence des AVC s’est stabilisée autour de 0 ,5 à 1 pour 1000 habitants (39). Les pays en voie de développement ne sont pas épargnés, AVC et maladies cardiaques réunis tuent plus que les maladies infectieuses ou parasitaires chez les 30- 69 ans (41). À titre d’exemple, une étude réalisée sur des patients hospitalisés au Congo a montré que les accidents vasculaires cérébraux représentaient 12% de la mortalité globale et 57% de la mortalité proportionnelle par rapport aux maladies cardiovasculaires. Au Niger une étude clinique sur l’hypertension artérielle a montré que la fréquence des complications cérébro-vasculaires chez les noirs représentait 24% des complications observées .
Rappels sur les AVC et leur prise en charge
Définition et épidémiologie des AVC
Définitions
Selon l’OMS, l’AVC se définit comme un développement rapide de signes localisés ou globaux de dysfonctionnement cérébral avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire. Un accident vasculaire cérébral peut être également défini comme un arrêt brutal de l’irrigation d’une partie du cerveau survenant lors de l’obstruction ou de la rupture d’une artère cérébrale. L’obstruction provoque l’accident ischémique et la rupture l’accident hémorragique (1). L’AVC est également décrit comme une perte soudaine et non convulsive des fonctions neurologiques due à un événement vasculaire intracrânien ischémique ou hémorragique .
Epidémiologie
Prévalence
De 4 à 8‰ dans les pays occidentaux, la prévalence dépasse les 20‰ au Japon et atteint 2,44‰ au Togo (7 ; 41). Au Sénégal les AVC représentent 30% des hospitalisations à la clinique neurologique de Fann (47), une étude de 1997 sur 383 patients présentant un AVC a donné une prévalence de 30,4% .
Incidence
Elle est estimée entre 1 et 2% dans la population générale du Sénégal (48). Le taux d’incidence d’un premier AVC est estimé à 15 pour 100000 en moyenne, 17 pour 100000 chez les hommes et 13 pour 100000 chez les femmes. (70). En comparaison il s’élève en Suisse à 15 pour 100000 habitants .
Coût socio-sanitaire
Une étude canadienne menée en milieu hospitalier chez 285 patients consécutifs souffrant d’un AVC aigu (1ère admission) a évalué le coût moyen des soins par patient à 27500 dollars canadiens (36). Sur les 12 premiers mois le coût direct par patient est de 18000 Euros en France (31). Pour l’année 1997, les AVC ont coûté 1,3 et 40,9 milliards, dans leurs devises respectives, aux services de santé d’Australie et des Etats-Unis d’Amérique .
Au Sénégal, le cout direct par patient, évalué à la clinique neurologique du CHU de FANN, était à 78426 francs CFA en 1996 et prés de 2 /3 du budget social de l’hôpital et des démarches des assistants sociaux sont consacrés aux patients victimes d’accidents vasculaires cérébraux (23). Samb (59) a estimé que pour réduire la prévalence des AVC de 10,57 % à 3,5% au centre de gériatrie de Ouakam il faut un investissement de 119.950.000 FCFA.
Différent types d’AVC
Un accident vasculaire cérébral peut être provoqué par l’obstruction d’un vaisseau sanguin par un caillot de sang entraînant une diminution de la circulation sanguine cérébrale (AVC ischémique ou infarctus cérébral) ou par la rupture d’un vaisseau cérébral entraînant une hémorragie (AVC hémorragique).
Accidents Vasculaires Ischémiques (AVCI)
Ils représentent environ 80% des AVC et sont classés, schématiquement en deux groupes :
– Accidents Ischémiques Transitoires (AIT), entièrement résolutifs en moins de 24 heures.
– Accidents Ischémiques Constitués (AIC) ou infarctus cérébral.
HASKIN (29) estime que 30% le des patients ayant fait un infarctus cérébral ont eu, auparavant, un AIT et, en retour, 25% des patients ayant eu un AIT auront, dans les 5 ans, un infarctus cérébral, avec un risque plus grand durant la première année.
Accidents Vasculaires Hémorragiques (AVCH)
Ils représentent 20% des AVC dont la moitié est constituée d’hémorragies méningées et l’autre d’hémorragies intraparenchimateuses. Dans les pays occidentaux les hémorragies méningées représentent 5 à 10% des AVC alors que les hémorragies intraparenchimateuses 6 à 15%, contre 20 et 25% dans les pays de l’Europe de l’Est.
SURVENUE ET FORMES DES AVC
Mécanismes de survenue des AVC
Cas des AVC ischémiques (AVCI)
Les AVCI résultent d’une réduction de l’apport sanguin, global ou focal, au parenchyme. Selon le profil évolutif, on distingue : les accidents transitoires en évolution et les accidents constitués Les lésions artérielles responsables d’accidents ischémiques sont presque toujours en rapport avec une occlusion du mécanisme embolique (d’origine cardiaque ou artérielle), thrombotique (avant tout athéromateux) ou liées à une anomalie de la paroi (artérites, dissections). Malgré la multiplicité des mécanismes en cause trois anomalies rendent compte de plus de 90% des ischémies : l’athérosclérose (60 à 70%), l’embolie d’origine cardiaque (10 à 20%), la lipohyalinose des artérioles perforantes responsable des accidents lacunaires .
Cas des AVC hémorragiques (AVCH)
Les AVCH incluent les hémorragies cérébrales (5 à 10%), méningées (5 à 10%) ou cérébro-méningées, avec ou sans inondation ventriculaire. Les lésions vasculaires responsables intéressent les artères ou, beaucoup moins fréquemment, les veines pour lesquelles il s’agit le plus souvent d’une thrombose. Les lésions artérielles responsables d’hémorragies sont essentiellement de trois types : les malformations (anévrismes, angiomes caverneux, fistules artério-veineuses), les altérations de la paroi artérielle au cours de l’hypertension artérielle, l’angiopathie amyloïde, surtout chez le sujet âgé. En fonction de la lésion, le type d’hémorragie sera différent .
Formes anatomo-cliniques
Accidents vasculaires cérébraux ischémiques
Infarctus carotidien
Infarctus sylvien
Les infarctus sylviens sont différenciés en infarctus superficiel, profond et total.
• L’infarctus sylvien superficiel : sa sémiologie est controlatérale. On note une hémiplégie et une hémianopsie latérale h omonyme, une aphasie de Broca, une apraxie, des troubles du langage et des troubles visuo-spatiaux.
• L’infarctus sylvien profond : il entraîne une hémiplégie massive et proportionnelle associée, en cas d’atteinte de l’hémisphère dominant, à des troubles du langage prédominants sur l’expression verbale. Une négligence controlatérale et une anosognosie ont été décrites dans les lésions de l’hémisphère mineur.
• L’infarctus sylvien total réalise une hémiplégie massive, une hémianopsie latérale homonyme, une déviation de la tête et des yeux, une aphasie, hémiasomagnosie et une anosognosie
Infarctus du territoire de la cérébrale antérieure
L’atteinte peut être totale, partielle ou bilatérale. Son tableau clinique réalise une paralysie du membre inférieur (monoplégie crurale), des troubles du comportement urinaires, et une aphasie dynamique.
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Table des matières
Introduction
CHAPITRE 1 : DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
1. : Définition
2. : Epidémiologie
2.1 : Prévalence
2.2 : Incidence
2.3 : Coût socio sanitaire
2.4 : Différent type d’AVC
2.4.1 : AVC ischémiques (AVCH)
2.4.2 : AVC hémorragique (AVCH)
2.5 : Pronostic
2-5-1 : Handicap
2-5-2 : Mortalité
2.6 : Facteur de risque
2.6.1 : Age
2.6.2 : Sexe
2.6.3 : HTA
2.6.4 : Obésité
2.6.5 : Habitude alimentaire
2.6.6 : Diabète
2.6.7 : Hypercholestérolémie
2.6.8 : Tabagisme
2.6.9 : Alcoolisme
2.6.10 : Grossesse
2.6.11 : Sida
2.6.12 : Drépanocytose
2.6.13 : Contraceptifs oraux
2.6.14 : Affections hématologiques
2.6.15 : Cardiopathies
2.6.16 : Malformations vasculaires
CHAPITRE 2 SURVENUE ET FORMES D AVC
1. Mécanismes de survenu
1.1 : Cas des AVC ischémiques
1.2 : Cas des AVC hémorragiques
2. Formes anatomo- cliniques
2.1 Accidents vasculaires cérébraux ischémiques
2.1.1Infactus du territoire carotidien
2.1.2 Infarctus du territoire vertébro –basilaire
2.2 Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques
2.2.1 Hémorragies hémisphériques
2.2.2 Hémorragies du tronc cérébral
2.2.3. Hémorragies cérébelleux
CHAPITRE 3 : PRISE EN CHARGE DES AVC
1. Prise en charge générale
2. Prise en charge médicale
2.1 Thrombolyse
2.2 Traitement anticoagulant
2.3 Traitement antiplaquettaire
3. Prise en charge des facteurs de risque
3.1 HTA
3.2 Habitudes de vie (tabac, obésité)
3.3 Dyslipidémie
3.4 Fibrillation auriculaire
4. Prise en charge des déficits
4.1 Rééducation de l’hémiplégie
4.1.1 Technique de rééducation
4.1.1.1 Méthodes neuroorthopédiques
4.1.1.2 Méthodes neuromusculaires
4.1.2 Différents stades de la rééducation
4.1.2.1 Phase initiale
4.1.2.2 Phase de rééducation propement dit
4.1.3 Protocole de prise en charge des hémiplégies vasculaires au Sénégal
4.2 Traitement médical
4.3 Troubles de la déglutition
4.4 Troubles sphinctériques
4.4.1 Troubles urinaires
4.4.2 Troubles intestinaux
4.5 Dépression
5. Education du patient et de sa famille
Conclusion
