Soutenance mémoire
Prise en charge de l’obésité
Surpoids et obésité
L’OMS définit l’excès pondéral comme « une accumulation anormale ou excessive de graisse qui présente un risque pour la santé » . L’Indice de Masse Corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) est l’indice de référence pour le diagnostiquer. C’est un outil simple, rapide et facile d’utilisation pour quantifier la masse corporelle. Il se calcule comme ceci : 𝑡𝑎𝑖𝑙𝑙𝑒 (𝑚)²/𝑝𝑜𝑖𝑑𝑠 (𝑘𝑔).Il est important de noter qu’un simple calcul est un bon moyen d’évaluation, mais qu’il ne mesure pas la quantité de masse maigre et masse grasse totale . Par exemple, un athlète avec une masse musculaire très développée présentera un BMI élevé, sans être en surpoids. Notons que, cela fait maintenant plus de 2 ans que l’Association Médicale Américaine a reconnu l’obésité comme étant une maladie. Cette décision a été soutenue par des experts en santé publique et des cliniciens affirmant qu’elle obligerait les assureurs à augmenter la couverture du traitement de l’obésité (remboursements) .
Il existe deux types d’obésité, ayant des impacts différents au niveau métabolique :
– Obésité androïde : la présence de masse grasse au niveau abdominal et périviscéral est prédominante. Celle-ci influence de manière significative la prévalence de maladies métaboliques ou vasculaires. Un tour de taille dépassant 94 cm chez les hommes et 80 cm chez les femmes de population caucasienne accroîterait ce risque. C’est pourquoi il est recommandé d’ajouter la mesure du tour de taille lors de l’évaluation clinique des individus en excès pondéral.
– Obésité gynoïde : celle-ci est caractérisée par la présence de masse grasse au niveau des hanches et des fesses. C’est le type d’obésité majoritairement présent dans la population féminine. Le risque au niveau métabolique et vasculaire est inférieur à une obésité androïde.
Développement de la maladie
Lors d’une situation de stabilité pondérale, les apports énergétiques sont équivalents aux dépenses énergétiques de l’organisme. L’excès pondéral survient lorsque la balance énergétique est déséquilibrée et devient positive (apports étant supérieurs aux dépenses), influencée par des facteurs vus précédemment .En effet, l’apport énergétique par l’alimentation est augmenté et n’est pas éliminé de façon suffisante, créant ainsi un stock d’énergie sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux. Il est également possible que les apports alimentaires restent similaires mais que l’activité physique diminue, engendrant également un déséquilibre énergétique.Cependant, l’obésité ne se résume pas à la surconsommation d’un nutriment particulier, mais de l’échec de la régulation pondérale. L’augmentation du stockage total de graisse corporelle s’explique par une hypertrophie (augmentation de la taille) et/ou une hyperplasie des adipocytes (augmentation du nombre). L’hypertrophie est une augmentation de la capacité de stockage des triglycérides dûe à une hyperinsulinémie. La lipoprotéine-lipase est stimulée de manière accrue par l’insuline afin d’hydrolyser activement les triglycérides présents dans le sang pour les stocker. Les adipocytes ne pouvant s’étendre à l’infini, une augmentation du nombre de cellules va être mise en place si leur diamètre atteint 150 µm, en lien avec une balance énergétique maintenue positive. C’est ce qu’on appelle l’hyperplasie. De nombreuses hormones interviennent dans le processus d’hyperplasie, telles que les glucocorticoïdes, l’insuline, les hormones thyroïdiennes ainsi que le système vasculaire et nerveux. La création d’un nouvel adipocyte survient après une différenciation des pré-adipocytes .
Prise en charge de l’obésité
En 2011, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié les recommandations de bonne pratique pour la prise en charge du surpoids et de l’obésité de l’adulte. Celles-ci s’adressent aux professionnels de la santé qui prennent en charge des patients en situation d’excès pondéral. Les principaux enjeux mis en avant pour cette prise en charge sont les suivants :
1. Au niveau de la santé publique, il est nécessaire de remettre en cause les schémas de dépistage et de prise en charge de l’obésité suite à l’augmentation rapide et croissante de la prévalence du surpoids et de l’obésité.
2. Au niveau individuel, il est primordial d’améliorer la qualité et l’espérance de vie du patient.
3. Au niveau économique, les coûts engendrés par le surpoids et l’obésité atteignent entre 2 à 7% des dépenses de santé.
Pour ce qui est du dépistage de l’obésité, la HAS recommande de systématiquement calculer le BMI, peser le patient et mesurer la taille et le tour de taille, si possible à chaque consultation. Il est aussi important de rechercher les facteurs qui favorisent la prise de poids (apports énergétiques excessifs, sédentarité, consommation excessive d’alcool, arrêt du tabac, médicaments, …). Afin de poser un diagnostic, il est recommandé d’effectuer la mesure du tour de taille pour toute personne ayant un BMI égal ou supérieur à 25 kg/m2 et inférieur à 35kg/m2 . De plus, la mesure de la composition corporelle par impédancemétrie ne serait pas recommandée en médecine de premier recour . Suite au dépistage, l’OMS recommande d’agir sur 4 axes principaux :
1. Prévenir la prise de poids
2. Maintenir le poids
3. Traiter les comorbidités
4. Favoriser la perte de poids
Stigmatisation
Goffman a décrit la stigmatisation comme « un processus de discréditation et d’exclusion envers une personne étiquetée comme anormale » .La stigmatisation peut être déclinée en deux concepts: intériorisée/externalisée et implicite/explicite.
Selon Goffman , le processus d’intériorisation de la stigmatisation se déroule ainsi : un jugement est apposé à un individu qui se retrouve réduit à son stigmate. Ce dernier justifie des discriminations sociales que la personne stigmatisée va intérioriser et considérer comme légitimes. C’est ainsi que l’individu devient coupable de sa propre situation . Ratcliffe et Ellison définissent l’externalisation comme une série de discriminations, jugements et critiques au niveau sociétal auprès de personnes catégorisées selon leur âge, corpulence, sexe, ethnie, etc. (annexe II). Il se peut également que la personne obèse elle-même porte un regard stigmatisant à l’égard d’individus souffrant d’excès pondéral ainsi qu’à l’égard d’elle-même .
En ce qui concerne la stigmatisation explicite, Li et Rukavina l’expliquent comme étant des attitudes négatives qu’un individu exprime de manière consciente et intentionnelle (par exemple : insulter, se moquer). A l’inverse, la stigmatisation implicite ne se manifeste pas de manière consciente, elle est donc non intentionnelle.
Stigmatisation de l’excès pondéral
La stigmatisation concernant l’excès pondéral est la plus prévalente dans notre société et est rarement remise en question . Celle-ci est même devenue « socialement acceptable ».
Elle est retrouvée chez diverses catégories de personnes : collègues de travail, enseignants, médecins, infirmiers, étudiants du milieu médical, diététicien-ne-s, psychologues, amis, famille et même déjà chez des enfants de trois ans . Selon la revue systématique de Puhl, la prévalence de la discrimination de l’excès pondéral aux Etats-Unis a augmenté de 66% ces dernières décennies. En 2008, Puhl et Andreyevaont réalisé une étude portant sur la prévalence de la discrimination du poids et de la taille dans la population américaine. Il est en ressorti que celle-ci est un type de stigmatisation commun chez les femmes (avec plus de 10,3% des femmes exprimant souffrir de stigmatisation quotidiennement) et elle pointe à la 4ème place de tous les types de discrimination confondus . La différence entre les genres serait elle aussi bien marquée : une femme pourrait souffrir de stigmatisation dès qu’elle atteindrait un BMI proche de 27 kg/m2 tandis qu’un homme en souffrirait moins avant d’atteindre un BMI à 35 kg/m2.Il est intéressant de souligner qu’un des plus forts prédicteurs de stigmatisation de l’excès pondéral et de la taille serait l’augmentation du BMI. Ainsi, plus une personne a un BMI élevé, plus elle serait elle-même stigmatisante .La stigmatisation du poids et de la taille touche principalement les femmes alors qu’elles n’ont pas forcément un BMI très élevé, et ce dans tous les types de communautés.
Diététicien-ne-s
Selon l’European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD) (101), la profession de diététicien-ne est définie comme telle : « Toute personne possédant une qualification légalement reconnue en nutrition et diététique, qui applique les sciences de la nutrition à l’alimentation et l’éducation de groupes de population et de personnes individuelles qu’ils soient bien-portants ou malades ». En Suisse, l’Association Suisse des Diététicien-ne-s (ASDD) ajoute à cette définition que les diétécien-nes s’appuient sur des bases scientifiques, maintiennent un niveau de connaissance nécessaire à l’exercice de la profession en suivant des formations continues et s’engagent à respecter le code de déontologie et d’éthique professionnelle édité par l’association. Les principaux domaines d’activités sont la clinique, la santé publique, l’industrie alimentaire ou pharmaceutique, ainsi que la recherche et l’enseignement .
Dernièrement la Berner Fachhochschule a publié les statistiques de 2017 concernant la profession de diététicien-ne-s. Dans la population étudiée, 10,6% des professionnels ont obtenus leur Bachelor à l’étranger, 60% en Ecole Spécialisée et 29,4% en Haute Ecole. Il est aussi intéressant de soulever que la plupart des diététicien-ne-s travaillent dans des hôpitaux, dans des cabinets privés ou dans l’enseignement. De plus, la plupart des professionnels exercent leur métier à des pourcentages plutôt élevés, soit entre 60 et 100%. Les principales thématiques traitées sont la dénutrition, l’obésité et la diabétologie .
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Table des matières
1. Introduction
2. Cadre de référence
2.1. Surpoids et obésité
2.1.1. Définition
2.1.2. Epidémiologie
2.1.3. Etiologies
2.1.4. Développement de la maladie
2.1.5. Impacts ou comorbidités
2.1.6. Prise en charge de l’obésité
2.1.7. Prévention de l’obésité
2.2. Stigmatisation
2.2.1. Définition
2.2.2. Stigmatisation de l’excès pondéral
2.2.3. Origine
2.2.4. Types de stigmatisation
2.2.5. Impacts
2.2.6. Diminuer la stigmatisation ou ses impacts
2.3. Professionnels de santé
2.3.1. Diététicien-ne-s
2.3.2. Autres professionnels
2.3.3. Influences sociodémographiques, anthropométriques ou du contexte de travail
3. Problématique
4. Etude
4.1. But
4.2. Objectifs
4.3. Question de recherche
4.4. Hypothèse
5. Méthodologie
5.1. Stratégie de recherche documentaire de la revue systématique de littérature
5.2. Base de données et sélection des articles
5.3. Mots-clés
5.4. Population étudiée
5.5. Critères d’inclusion et exclusion
5.6. Extraction et synthèse des données
5.7. Analyse de la qualité
5.8. Bénéfices et risques
5.9. Ressources et budget
6. Résultats
6.1. Sélection des études
6.2. Caractéristiques des études
6.3. Résultats des études
6.3.1. Résultats par intervention
6.3.2. Résultats par questionnaires utilisés
6.3.3. Résultats en fonction des mesures anthropométriques
6.4. Conclusion des résultats
7. Discussion
7.1. Synthèse des résultats
7.2. Interprétation des résultats et mise en perspective
7.3. Limites, biais et points forts du travail
8. Perspectives
8.1. Recommandations pour la pratique
8.2. Recommandations pour la recherche
9. Conclusion
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