Prise en charge de la douleur lors des ponctions au talon en réanimation néonatale

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Manifestations et évaluation de la douleur

Les douleurs induites chez le nouveau-né provoquent de nombreux changements physiologiques comme par exemple une augmentation de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la tension artérielle, ai si u’une désaturation (Craig et al. 1993). La douleur du nouveau-né se manifeste également par des indicateurs comportementaux. Les réponses faciales (froncement des sourcils, contraction des paupières, accentuation du sillon naso-labiale, ouverture des lèvres) sont considérées comme un bon indicateur de la douleur provoquée (Grunau et Craig 1987). Les pleurs, bien que moins spécifiques, sont également utiles pour reconnaître la douleur du nouveau-né à terme et prématuré (Bellieni et al. 2004) ; il en est de même pour les mouvements corporels. Il est à noter que les prématurés manifestent des mouvements corporels moins francs que les nouveau-nés à terme (Craig et al. 1993). Lorsque le nouveau-né subit de façon répétée une stimulation nociceptive, il peut développer une hyperalgésie. Lors de la ponction au talon, il a été démontré que le nouveau-né pouvait développer une hyperalgésie primaire (augmentation de la douleur au niveau du site de la lésion), une hyperalgésie secondaire (douleur présente dans les régions qui entourent la zone lésée) et une allodynie (douleur déclenchée par une stimulation non nociceptive) (Fitzgerald, Millard, et MacIntosh 1988; Fitzgerald, Millard, et McIntosh 1989; Taddio et al. 2002). Au regard des manifestations de la douleur du nouveau- , plusieu s helles d’ valuatio de la douleur ont été créées, distinguant la douleur prolongée de la douleur liée au soin. Concernant la douleur liée aux soins du nouveau-né, il existe principalement trois échelles comportementales. L’ helle DAN (Carbajal et al. 1997), Douleur Aiguë du Nouveau-né, est une échelle mesurant la douleu d’u soi hez l’e fa t p atu ou le ouveau-né de moins de 3 mois. Les scores vont de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur maximale) (Annexe 2). La PIPP (Stevens et al. 1996; Ballantyne et al. 1999; Stevens et al. 2010), Premature Infant Pain Profile, est une échelle comportementale spécifi ue à l’e fa t p atu . Elle pe et d’ value la douleu lo s d’u geste ave u e o se vatio de l’e fa t se o des avant et pendant le geste. Les scores vont de 0 (absence de douleur) à 21 (douleur maximale). La NFCS (Grunau et Craig 1987; Grunau et al. 1998), Neonatal Facing Coding System, est u e helle pe etta t d’ value la douleu lo s d’u geste pa l’a al se fine du faciès du nouveau- jus u’aux ois de l’e fa t. Les s o es vo t de a se e de douleur) à 4 (douleur maximale).

Recommandations

Suite au développement des connaissances sur la douleur, les sociétés savantes ont publié des recommandations. En France, la dernière recommandation date de 2009 « Prise en charge édica e teuse de la douleu aiguë et ch o i ue chez l’e fa t – Recommandations de bonne pratique » (Afssaps 2009). Dans cette e o a datio , il est stipul , e t e aut es, ue l’ valuatio de la douleu doit t e s st ati ue et u’u e solutio sucrée orale doit être donnée pour tout nourrisson de moins de 4 mois subissant un geste douloureux.
Au niveau international, des recommandations relatives à la prévention et à la prise en charge de la douleur ont été élaborées en 2001 par l’American Academy of Pediatrics puis mises à jour en 2006 et en 2016 (American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn et al. 2016), ainsi que pa l’American Society for Pain Management Nursing en 2011 (Czarnecki et al. 2011), mais ces dernières recommandations ne sont pas spécifiques au nouveau-né.
Véritable enjeu de santé publique, la douleur du nouveau-né est un domaine où les connaissances se sont largement développées ces dernières années. Ces connaissances théoriques doivent désormais apporter des bénéfices directs aux nouveau-nés, notamment ceux subissant de nombreux gestes infirmiers avec effraction cutanée.

Épidémiologie des gestes infirmiers avec effraction cutanée

Si plusieurs enquêtes déclaratives ont été réalisées pour décrire les pratiques analgésiques des services de réanimation néonatale (Debillon et al. 2002; Lago et al. 2005; Codipietro et al. 2011; Lago et al. 2013; Ferrante et al. 2013), les études épidémiologiques réalisées au lit du patient, et pe etta t d’avoi u e des iptio elle des p ati ues a alg si ues lo s des gestes doulou eu , sont plus rares. Ces études ont été reprises dans une revue systématique de la littérature (Cruz, Fernandes, et Oliveira 2015).
La première étude descriptive a été menée au Royaume-Unis par Barker et Rutter en 1995 (Barker et Rutter 1995). Cette étude prospective, réalisée dans une unité de réanimation néonatale anglaise auprès de 54 nouveau-nés, a mis en évidence que de nombreux gestes douloureux étaient effectués auprès de cette population vulnérable. Un des nouveau-nés inclus avait subi 488 gestes douloureux pendant la durée totale de son séjour en réanimation. Au regard de ces résultats préoccupants, la o u aut s ie tifi ue i te atio ale s’est i t ess e de plus p s au sujet. D’aut es tudes épidémiologiques ont été réalisées au lit du patient afin de répertorier la fréquence des gestes douloureux, le type de gestes ainsi ue l’a alg sie utilisée lors ces gestes (Cruz, Fernandes, et Oliveira 2015). Un tableau, situé en annexe, permet de récapituler ces études (Annexe 3).
En France, Carbajal et al. ont réalisé une étude épidémiologique prospective au sein de 13 unités de réanimation néonatale en Île-de-France (Carbajal et al. 2008). L’o je tif tait de pe to ie la fréquence, le type des gestes douloureux et stressants ai si ue l’a alg sie utilis e pendant les 14 premiers jou s d’hospitalisatio du ouveau-né. Un total de 42 413 gestes douloureux a été collecté chez les 430 nouveau- s i lus da s l’ tude. La médiane (extrêmes) des gestes douloureux et st essa ts pa jou d’hospitalisatio tait de -62). Seulement 20,8% des gestes douloureux étaient réalisés avec une analgésie donnée spécifiquement pour le geste.
Toutes es tudes se so t i t ess es à l’e se le des gestes doulou eu alis s e réanimation néonatale, ais à ot e o aissa e, au u e tude pid iologi ue ’a d it de façon exhaustive les deux  principaux gestes infirmiers avec effraction cutanée : la ponction au talon et la ponction veineuse avec ou sans pose de cathéter veineux périphérique.

Ponction au talon

La ponction au talon est un geste invasif permettant de recueillir une petite quantité de sang apillai e. Ce geste o siste à po tio e le o d i te e ou e te e du talo à l’aide d’u e la ette automatique afi d’o te i uel ues gouttes de sang. La réalisation technique de ce geste a fait l’o jet de e o a datio s g ales (Folk 2007; WHO 2010).

Un geste fréquent

Plusieurs études épidémiologiques ont montré que la ponction au talon est le geste invasif le plus fréquent en réanimation néonatale (Barker et Rutter 1995; Johnston et al. 1997; Harrison et al. 2009.
Johnston et al. 2011; Britto et al. 2014). Da s d’aut es tudes, la ponction au talon est le deuxième geste le plus f ue t ap s l’aspi atio asale ou t a h ale (Simons, van Dijk, Anand, et al. 2003.
Stevens et al. 2003; Taylor et al. 2006; Carbajal et al. 2008; Cignacco et al. 2009; Jeong et al. 2014.

Roofthooft et al. 2014) (Annexe 3)

L’ tude de “i o s a o t ue la f ue e du o e de po tio s au talo pa ouveau-né et par jour était en moyenne (ET) de 1,0 (1,6) (Simons, van Dijk, Anand, et al. 2003). La même étude réalisée 8 ans plus tard a montré une moyenne (ET) de 1,5 (1,1) ponctions au talon par nouveau-né et par jour (Roofthooft et al. 2014). Dans une étude coréenne, la moyenne était également de 1,0 (Jeong et al. 2014). Da s l’ tude de “teve s, selon le niveau de risque de troubles neurologiques chez 194 nouveau-nés, le nombre de ponctions au talon moyen (ET) par nouveau-né et par jour d’hospitalisatio allait de , , à , , (Stevens et al. 2003). L’ tude de Ta lo (Taylor et al. 2006), distinguant les nouveau-nés ayant subi une chirurgie mineure des nouveau-nés ayant subi une chirurgie majeure, a montré que le nombre moyen (ET) de ponctions au talon par patient pendant trois jours était respectivement de 7,4 (0,6) et de 7,8 (0,5). Da s l’ tude EPIPPAIN , u ouveau-né a su i jus u’à po tio s au talo su u e du e de jou s (Carbajal et al. 2008). Ce hiff e s’ levait da s l’ tude de Ba ke à pou u e fille p atu ée de 23 SA pendant la durée totale de son séjour en réanimation (Barker et Rutter 1995). Da s l’ tude de Harrison, 175 ponctions au talon ont été réalisées chez un nouveau-né avec une moyenne par enfant de 47 sur une durée de 28 jours (Harrison et al. 2009). Parmi 120 nouveau-nés ventilés inclus dans une étude rétrospective suisse, la moyenne du nombre de ponctions au talon était de 16,73 sur une durée de 14 jours (Cignacco et al. 2009).
Si ce geste est fréquent, Car ajal appo te u’il est ussi dès la première tentative dans 97,4% des cas (Carbajal et al. 2008).

Un geste douloureux

La ponction au talon est depuis longtemps reconnue comme étant source de douleur chez le nouveau-né. Différentes études ont montré que lors de ce geste, les nouveau-nés pleuraient (Owens et Todt 1984; Brown 1987) ou manifestaient des signes de douleur par des expressions faciales et des mouvements corporels (Johnston et Strada 1986; Grunau et Craig 1987).
La ponction au talon est un geste reconnu comme étant douloureux par les infirmières et les médecins exerçant en service de réanimation néonatale. Dans un questionnaire distribué aux soignants, les infirmières ont estimé la médiane de la douleur de la ponction au talon à 8 et les médecins à 9 sur une échelle allant de 0 à 10 (Simons, van Dijk, Anand, et al. 2003), le 0 représentant une absence de douleur et 10 un geste très douloureux. Ce constat est similaire en Inde, où les infirmières ont estimé la douleur médiane à 5 et les médecins à 4 sur une échelle allant de 0 à 10 (Britto et al. 2014). Les scores compris entre 4 et 6 correspondaient à une douleur modérée. Après avoir filmé des nouveau- s su issa t des gestes doulou eu e a i atio o atale, l’ valuatio moyenne (ET de la douleu lo s des po tio s au talo , esu e ave l’ helle NFCS, était de 5,3 (2,1) pour les nouveau-nés prématurés et de 5,2 (2,3) pour les nouveau-nés à terme (Chen et al. 2012).
La communauté scientifique a voulu savoi si la po tio au talo tait plus doulou euse u’u prélèvement veineux périphérique. Dans une revue de la Cochrane publiée en 2011, Shah et Ohlsson ont repris six de ces études (Shah et Ohlsson 2011). Deux comparaisons ont été réalisées : ponction au talon versus prélèvement veineux sans utilisation de solution sucrée et ponction au talon versus prélèvement veineux avec utilisation de solution sucrée. La douleur était mesurée par des échelles de douleur, par la durée des pleurs du nouveau-né et par la perception de la mère de la douleur de son enfant. La méta-analyse nous montre une réduction significative de la différence moyenne standardisée (DMS) du s o e de douleu lo s d’u p l ve e t vei eu versus lo s d’u e po tio au talon (DMS (IC95%) -0.76 [-1.00 ; – . ] . Lo s u’u e solutio su e est utilis e, la diff e e o e e sta da dis e du s o e de douleu de eu e sig ifi ative e t favo a le lo s d’u prélèvement veineux périphérique (DMS (IC95%) -0.38 [-0.69 ; -0.07]). Il est donc reconnu que la ponction au talon est un geste plus douloureux que le prélèvement veineux périphérique lorsque le geste est réalisé par une personne expérimentée.
M e si la po tio au talo est u geste e o u o e ta t doulou eu , il ’est pas systémati ue e t a o pag d’u o e a alg si ue. Au Ca ada et e Chi e, deux études ont appo t des tau d’utilisatio d’a alg sie de 0% lors de la réalisation des ponctions au talon chez des nouveau-nés (Johnston et al. 1997; Chen et al. 2012). Da s l’ tude EPIPPAIN 1, réalisée en F a e, l’a alg sie pou la po tio au talon était administrée dans 44% des cas (Carbajal et al. 26 2008). En Australie, Harrison a montré que 59% des ponctions au talon étaient réalisées avec une solution sucrée (Harrison et al. 2009).

Conséquences sur la sensorialité du nouveau-né et ses réponses à une douleur future

Une étude randomisée réalisée auprès de nouveau-nés a montré que ceux qui avaient été circoncis sa s a alg sie a ifestaie t des sig es de douleu plus i po ta ts lo s u’ils se faisaient vacciner entre 4 et 6 mois de vie en comparaison aux nouveau-nés ayant été circoncis avec une analgésie (Taddio et al. 1997). Une autre étude a montré que la répétition du nombre de ponctions au talon chez des nouveau-nés à terme de mère diabétique dans les 24 à 36 premières heures de vie du nouveau- odifiait leu a tio à la douleu lo s d’u p l ve e t vei eu ult ieu (Taddio et al. 2002). Il existe donc une mémoire de la douleur.

Conséquences sur le développement neurologique du nouveau -né

Chez l’a i al, deu tudes e es hez les ato s o t is e vide e ue l’i fla atio de la douleu et les i je tio s p t es aug e taie t l’apoptose au iveau du e veau (Anand et al. 2007; Dührsen et al. 2013). Chez les nouveau-nés, l’ uipe de Ruth E. Grunau s’est i t ess e à l’i pa t de la douleu o atale sur le développement neurologique du nouveau-né. La douleur néonatale a été quantifiée en o e d’effractions cutanées subies pendant le séjour en réanimation néonatale des nouveau-nés de moins de 33 SA. Pour ce faire, plusieurs cohortes ont été mises en place à partir des années 2000 incluant des nouveau-nés prématurés de moins de 33 SA et hospitalisés dans un service de réanimation néonatale de Vancouver au Canada. Selon les besoins des études, ces nouveau-nés inclus ont passé différents examens, comme par exemple, des imageries cérébrales basées sur l’i age ie pa résonnance magnétique avec une méthode Diffusion Tensor Imaging (DTI) permettant de esu e l’a isot opie fo tio elle, et des tests de quotient intellectuel pe etta t d’ value la compréhension verbale, la perception du raisonnement, la mémorisation ainsi que la vitesse de réalisation. Ces cohortes ont permis de mettre en évidence des conséquences à différents temps donnés : à court terme (en période néonatale à 32 et 40 SA de terme équivalent), à moyen terme e t e et ois et à lo g te e à l’âge de a s . U o e d’eff a tio s uta es lev du a t la période néonatale était associé à une croissance po d ale oi s i po ta te et à u p i t e â ie plus petit à l’âge de se ai es post- conceptionnel1 (Vinall et al. 2012). Il a également été montré que les gestes avec effractions cutanées réalisés chez des nouveau-nés prématurés de 24 à 32 SA étaient associés à un développement cérébral anormal avec une réduction précoce de la substance blanche et de la substance grise sous corticale. Les mesures ont été réalisées lors d’u e première imagerie cérébrale d s ue l’e fa t tait sta le et lo s d’u e deuxième imagerie à l’âge o espo da t au te e de SA (Brummelte et al. 2012). Le o e lev d’eff a tio s uta es tait aussi asso i à une altération du développement microstructural du faisceau cortico-spinal à 40 “A d’âge o ig 2 (Zwicker et al. 2013)
A 8 et 18 mois d’âge o ig , les fonctions cognitives et motrices étaient plus pauvres chez les nouveau- s de oi s de “A a a t su i u o e lev d’eff a tio s uta es (Grunau et al. 2009). A l’âge de a s, il a été o t u’u o e lev de gestes i vasifs du a t la p iode o atale hez des e fa ts s ava t “A e p se ta t pas d’attei te ale ou de troubles neurosensoriels, était associé à une altération de la myélinisation. Un nombre élevé de gestes invasifs et une altération de la microstructure cérébrale étaient en lien avec un quotient intellectuel plus bas, toujou s esu à l’âge de a s (Vinall et al. 2014). Ranger, en 2013, a mis en évidence u’u o e lev d’eff a tio s uta es tait asso i à u o te plus fin dans 21 régions cérébrales sur à l’âge de a s. Les gio s les plus attei tes taie t les lo es pa i tau et frontaux (Ranger et al. 2013). Une autre étude a montré que les nouveau-nés de moins de 33 SA a a t su i u o e lev d’eff a tio s uta es pe da t la p iode o atale et dont les parents avaie t des s o es de st ess lev s taie t asso i s à des o po te e ts d’i t io isatio à l’âge de 7 ans. Ce constat était le même chez les nouveau-nés ventilés recevant des doses de morphine importantes (Ranger et al. 2014). Il a également été montré que la douleur subie en période o atale tait asso i e à u t ou le de l’a tivit o ti ale et à u e alt atio des apa it s visuelles de pe eptio à l’âge de a s (Doesburg et al. 2013).

Traitement non médicamenteux

Les moyens non médicamenteux peuvent être utilisés seuls ou en complémentarité à un moyen médicamenteux. Ils se décomposent en stratégies environnementales ou comportementales (Stevens, Gibbins, et Franck 2000).

Les stratégies environnementales

Les stratégies environnementales permettent de réduire indirectement la douleur du nouveau-né en  diminuant le nombre de stimulations nociceptives présentes dans les services de réanimation néonatale : du tio de l’i te sit lu i euse, di i utio du volu e so o e, eg oupe e t des soins, préservation du sommeil. Les stimulations nociceptives, telles que les soins de nursing, peuvent entraîner chez le nouveau-né prématuré un inconfort et un stress qui peuvent potentialiser la douleur des gestes reconnus comme étant douloureux (Holsti et al. 2006). Les stratégies environnementales ont fait l’o jet de o euses tudes ais e se o t pas d ites da s e t avail car non étudiées par la suite.

Taille de l’échantillon

Nous avo s esti ue le o e d’e fa ts hospitalis s e se vi e de réanimation néonatale en Île- de-France du a t u e a e tait d’e vi o e fa ts. Afi de d te i e l’ ha tillo nécessaire à inclure, nous avons estimé comme acceptable que tous les pourcentages obtenus aient un intervalle de confiance de 95% de plus ou moins 5%. Le calcul effectué avec Sample Size Calculator de MaCorr Research (www.macorr.com/ss_calculator.htm) montre que 354 nouveau-nés devaient être analysés pour obtenir les objectifs fixés ci-dessus. Nous avo s esti u’il fallait i lu e des enfants pendant 6 semaines pour avoir le nombre de 354 nouveau- s e te a t o pte d’u ve tuel tau d’i lusio de %. Au final, nous avons inclus 589 nouveau-nés da s l’ tude EPIPPAIN2.

Recueil de données

Pour chaque nouveau-né, un recueil a été réalisé par le soignant en temps réel 24h/24. Le recueil comportait tous les gestes douloureux ou stressants réalisés auprès du nouveau- , l’ valuatio de la douleur associée au geste, les traitements administrés, le nombre de tentatives, la qualification du ou des soignants réalisant le geste ainsi que la présence parentale. Des techniciens de recherche clinique ont récolté de leur côté le mode de ventilation et la sédation analgésique continue de l’e fa t.
Le cahier de recueil de données, créé pour cette étude, ous a pe is d’o te i des do es démographiques et cliniques du nouveau-né et des données relatives au geste subi.
Les données démographiques et cliniques étaient les suivantes :
– le terme de naissance, le sexe, le score CRIB (Clinical Risk Index for Babies) (The International Neonatal Network 1993) (Annexe 4), le score Apgar à 1 et 5 minutes (Apgar 1953) (Annexe 5), le poids de naissance, la réalisation d’u acte de chirurgie pendant le séjour, la durée de séjour, le statut de l’e fa t à la so tie du se vi e d dé ou vivant).
Les données relatives au geste subi étaient les suivantes :
– le nombre de tentatives, la présence des parents, le t pe d’opérateur, le moment de la journée (Jour (7h-18h59) et Nuit (19h-6h59)), l’heu e du geste pa appo t à l’ad ission, le score de douleur aiguë (échelle DAN, Douleur Aiguë du Nouveau-né) (Carbajal et al. 1997), le mode de ventilation au moment du geste (ventilation trachéale, ventilation non invasive, ventilation spontanée), la p se e d’a alg sie sp ifi ue au geste, la p se e d’a alg sie continue.

Prise en charge de la douleur lors des ponctions au talon en réanimation néonatale

La ponction au talon est un geste infirmier très fréquent en réanimation néonatale. Il ’e iste pas d’ tude ulti e t i ue d iva t de faço e haustive la p ise e harge antalgique de ce geste. Les objectifs étaient de décrire la fréquence de la ponction au talon ainsi que sa prise en charge antalgique dans les services de réanimation néonatale d’Île-de-France, et de déterminer les facteurs asso i s à l’a se e d’a alg si ue sp ifi ue à e geste. Pour ce faire, nous avons utilisé la base de données EPIPPAIN 2 en ne sélectionnant que les nouveau-nés qui avaient subi au moins une ponction au talo pe da t la du e de l’ tude.
Sur les 589 nouveau- s i lus da s l’ tude EPIPPAIN , o t su i au oi s u e ponction au talon et ont donc été inclus dans nos analyses. L’âge gestatio el o e ET) était de 33,3 (4,4) semaines et la durée de participation était de 7,5 (4,4) jours. La moyenne (ET ; Extrêmes) du nombre de ponctions au talon par nouveau-né était 16,0 (14,4 ; 1- pou la du e de l’ tude et de , 1,9 ; 0- 20) pa jou d’hospitalisatio . “u les 995 ponctions au talon étudiées, 2 379 (26,4%) ont été réalisées pendant que le nouveau-né recevait une sédation/analgésie en perfusion continue, 5 236 (58,2%) avec un analgésique spécifique au geste. Au total, 6 764 (75,2%) ponctions au talon ont été réalisées avec une sédation/analgésie en perfusion continue et/ou pour le geste. Après ajustement, l’a se e d’a alg si ue sp ifi ue au geste tait asso i e au se e f i i , au fait d’ t e à te e, à un score de sévérité de son état de santé initial élevé, à une ventilation trachéale ou non invasive, à l’a se e des pa e ts et à l’utilisatio d’u e s datio /a alg sie e o ti ue.
Cette étude conclut que la ponction au talon est un geste douloureux réalisé fréquemment en réanimation néonatale. La plupart des ponctions au talon sont réalisées avec une sédation/analgésie mais au regard de la fréquence de ce geste, il apparaît difficile de donner un analgésique de façon systématique. Les équipes soignantes doivent réfléchir à une diminution pertinente du nombre de ponctions au talon en utilisant des méthodes non invasives ou moins douloureuses.
Les résultats de cette étude ont été valorisés lors de congrès nationaux et internationaux ainsi que par une publication : Courtois E, Droutman S, Magny J-F et al. Epidemiology and neonatal pain management of heelsticks in intensive care units: EPIPPAIN 2, a prospective observational study. Int J Nurs Stud 2016 Jul;(59): 79–88.

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Table des matières

Introduction générale
1. État de l’a􀆌t
1.1. La douleur du nouveau-né
1.1.1. Définition
1.1.2. Physiologie de la douleur
1.1.3. Manifestations et évaluation de la douleur
1.1.4. Recommandations
1.2. Épidémiologie des gestes infirmiers avec effraction cutanée
1.2.1. Ponction au talon
1.2.2. Ponction veineuse
1.2.3. Conséquences des effractions cutanées
1.3. Traitement de la douleur lors des gestes infirmiers avec effraction cutanée
1.3.1. Traitement médicamenteux
1.3.2. Traitement non médicamenteux
2. Matériel et méthodes
2.1. Pla􀅶 de l’􀄠tude
2.2. Population
2.3. Taille de l’􀄠􀄐ha􀅶tillo􀅶
2.4. Recueil de données
2.5. Qualité des données
2.6. Aspects réglementaires
2.7. Méthodes statistiques
2.7.1. Analyses descriptives
2.7.2. Analyses univariées
2.7.3. Analyses multivariées
3. Prise en charge de la douleur lors des ponctions au talon en réanimation néonatale
3.1. Résumé
3.2. Article
4. Prise en charge de la douleur lors des ponctions veineuses en réanimation néonatale
4.1. Résumé
4.2. Article
5. Synthèse des travaux réalisés et perspectives
5.1. Synthèse des travaux réalisés
5.2. Perspectives
Conclusion
Bibliographie

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