Soutenance mémoire
En France, selon la loi du 04 mars 2002, « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».(1)
La majorité de la population a déjà été confrontée à la douleur. Selon l’Association Internationale d’Étude de la Douleur (IASP), la douleur est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes ». Il est distingué plusieurs types de douleur : aiguë, chronique et procédurale ou liée aux soins. (2)
Le Centre national de Ressources de lutte contre la douleur (CNRD) indique, tout comme l’Organisme mondiale de la santé (OMS), que l’évaluation de la douleur dans sa globalité est un prérequis indispensable à sa prise en charge. Ainsi, de nombreux critères doivent être pris en compte pour choisir le moyen thérapeutique le plus adapté : le type de douleur, son intensité, son évolutivité, son retentissement sur la qualité de vie, les attentes et les croyances du patient vis à vis du traitement ainsi que ses antécédents médicaux personnels et familiaux. (3),(4)
Différentes méthodes d’évaluation de la douleur existent. Cela permet aux professionnels de santé de qualifier au mieux la douleur, qui est subjective du fait de sa définition. Elle reste difficile à évaluer. Lors de la grossesse et l’accouchement, l’aspect affectivo-émotionnel de la douleur est non négligeable. La notion de douleur est influencée par l’histoire personnelle de la patiente (fausse couche, accouchement traumatique), son environnement, son éducation ainsi que sa relation avec le personnel présent.(5),(6)
L’OMS, en 1987, créé « l’échelle analgésique » afin de faciliter la prise en charge de la douleur. Elle classe ainsi les analgésiques médicamenteux en 3 paliers (non-opioïdes, opioïdes faibles et opioïdes forts) à utiliser graduellement selon la persistance ou l’augmentation de la douleur.(3)
A ce jour, il n’existe pas de système unique de prise en charge de la douleur applicable à tous. Il incombe à chaque établissement de santé et chaque service clinique de définir ses modalités de prise en charge de la douleur.
D’après l’Enquête Périnatale de 2016, 22 % des femmes bénéficient d’un déclenchement du travail pour différentes raisons. Dans deux tiers des cas, une maturation du col est effectuée dont 90,1% par prostaglandines.(7)
La Haute Autorité de Santé (HAS), dans ses recommandations, explique que cette méthode de maturation peut entraîner la survenue de contractions plus douloureuses que lors d’une mise en travail spontanée et mentionne la possibilité d’utiliser des moyens antalgiques. Les contractions de fortes intensités peuvent être plus précoces que lors d’un début de travail spontané. Une étude réalisée en 2001, a montré que la dose minimale d’analgésique utilisée lors d’un déclenchement était plus élevée que lors d’un travail spontané. (8)
Avis des sages-femmes
Chez les SF angevines, 77,8 % (28/36) se sentaient quelques fois démunies lors de ces prises en charges. Quatre-vingt-quinze pourcents des SF mancelles (19/20) étaient concernées. Différentes raisons ont été évoquées par les sages-femmes pour expliquer ces difficultés :
– Le manque de temps : 64,3% à Angers (18/28) et 94,7 % au Mans (18/19)
– Une communication difficile avec le couple : 57,1 % à Angers (16/28) et 68,4 % au Mans (13/19)
– Un manque de matériel : 14,3 % à Angers (4/28) et 10,5 % au Mans (2/19)
– Un manque de formation : 7,1 % à Angers (2/28) et 26,3 % au Mans (5/19)
– Un manque d’outils d’aide à la PEC : 28,6 % à Angers (8/28) et 36,8 % au Mans (7/19) Selon 10,7 % des SF d’Angers (3/28), d’autres raisons expliquaient ces difficultés (locaux non adaptés, impossibilité de mettre en place une péridurale car dilatation trop faible ou car équipe d’anesthésie indisponible). Aucune SF du Mans ne mentionnait d’autre raison.
Soixante-quinze pourcents (27/36) des SF angevines et 80 % (16/20) des SF mancelles étaient favorables à la mise en place d’un protocole dans leur établissement respectif.
Résultats principaux et comparaison à la littérature
L’objectif principal de cette étude était de décrire les moyens utilisés par les sages-femmes lors de la prise en charge de la douleur dans un contexte de maturation du col par prostaglandines. Dans cette étude, plus l’intensité de la douleur augmentait plus les sages-femmes s’orientaient vers des moyens thérapeutiques médicamenteux, comme le préconise l’OMS avec l’utilisation de l’échelle analgésique. (3) En effet, pour un EN inférieur à 3, les sages-femmes proposaient plus souvent les moyens non médicamenteux pour lutter contre la douleur : déambulation (100 % à Angers et au Mans), ballon (84,6 % à Angers et 80 % au Mans), bain/douche (94,9 % à Angers et 65 % au Mans) ainsi que l’administration de paracétamol (20,5% à Angers et 45 % au Mans) et de phloroglucinol (41 % à Angers et 50 % au Mans). Alors que pour un EN supérieur à 6, les moyens thérapeutiques les plus utilisés étaient l’injection de nalbuphine (75 % à Angers et 90 % au Mans) et la péridurale (88,9 % à Angers et 90 % au Mans). Ainsi, selon les recommandations, il n’existe pas de dilatation minimale pour proposer une anesthésie loco-régionale à une femme. De plus, cette méthode d’analgésie est la technique la plus efficace et la plus sûre pour le couple mère-enfant.(14),(15) Dans cette étude, la majorité des sages-femmes (72,5% à Angers et 55 % au Mans) initiaient une prise en charge de la douleur pour un score de douleur compris entre 4 et 6. Selon l’AFSSAPS, la douleur est considérée comme modérée pour un score supérieur à 4 et intense pour un score supérieur à 7. Ce choix de début de prise en charge active par les sages femmes semble ainsi cohérent. (16) Actuellement, il existe très peu de travaux concernant la prise en charge de la douleur pendant la maturation du col. J’ai donc étendu mes recherches afin de pouvoir comparer les résultats de cette étude. Une étudiante sage-femme de Metz a étudié la prise en charge de la douleur lors de la phase de latence par les sages-femmes. Ainsi, 97,1% des SF proposaient la déambulation, 92,5% conseillaient l’utilisation du ballon et 83% proposaient la prise d’une douche chaude. L’utilisation du phloroglucinol était aussi majeure. Quatrevingt quatre pourcents des sages-femmes déclaraient l’administrer. De plus, l’injection de nalbuphine était utilisée dans 77% des cas lorsque la patiente n’était pas soulagée depuis plus de 2 heures avec un EN supérieur à 4. (17) Dans notre étude, la prise en charge proposée reste variée. On peut noter que presque tous les moyens antalgiques sont proposés lorsque le score de douleur est compris entre 4 et 6. Cela se retrouve dans la littérature. En effet, dans les différents travaux existant sur la prise en charge de la douleur, on retrouve toujours une grande liste de moyens antalgiques. Une étudiante sage-femme de Clermont-Ferrand a travaillé sur la satisfaction des patientes déclenchées par Propess® concernant la prise en charge de la douleur. Le panel de moyens thérapeutiques possibles était très proche de ceux proposés dans l’étude effectuée au CHU d’Angers et au CH du Mans. Les moyens antalgiques proposés étaient : phloroglucinol, nalbuphine, salbutamol/hydroxyzine, déambulation, ballon, douche/bain, acupuncture, acupression, massages, positions et glace.(18)
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
1. DIAGRAMME DE FLUX
2. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
3. EVALUATION DE LA DOULEUR
4. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
5. AUTRES CRITERES INFLUENÇANT LA PRISE EN CHARGE
6. RECOURS A UN AVIS MEDICAL
7. AVIS DES SAGES-FEMMES
DISCUSSION
1. RESULTATS PRINCIPAUX ET COMPARAISON A LA LITTERATURE
2. FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE
CONCLUSION
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