Pris en charge des prolapsus genitaux a la maternite de garnison de kati

Le prolapsus génital se définit comme toute saillie permanente ou à l’effort dans la lumière vaginale, à l’orifice vulvaire ou hors de celui-ci, de toute ou partie des parois vaginales plus ou moins doublées de la vessie, du rectum et des culs-de-sac péritonéaux adjacents, ainsi que du fond vaginal solidaire du col utérin (17). C’est une affection relativement fréquente. Avec l’incontinence urinaire, ils constituent un des motifs de consultation les plus fréquents en gynécologie (26). Selon une étude de MUSSET.R, il représenterait 3% de l’ensemble des consultations gynécologiques (23). D’après une étude éthiopienne, le prolapsus génital représente 19,9% de l’ensemble des opérations gynécologiques (19). Au Mali, THIMOTE et coll. ont trouvé une fréquence de 1% à l’hôpital Gabriel Touré (34). En 1995, il a constitué 1,72% des motifs de consultation dans le service de gynécologie et d’obstétrique de l’hôpital du Point ‘’G’’.

Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine du prolapsus. Mais la plupart des auteurs s’accordent à dire que le traumatisme (manœuvre) obstétrical joue un rôle largement prédominant dans la genèse du prolapsus génital. Dans la majorité des cas, il s’observe dans les suites de couche plus ou moins lointaines d’un accouchement par les voies naturelles.

Rappel anatomique de l’appareil génital feminin 

Le prolapsus pelvi – génital est une entité anatomo-clinique correspondant à la défaillance des systèmes de soutènement et de suspension des organes pelviens de la femme. Les formes anatomiques sont donc variées et associant diversement :
la colpocèle antérieure, prolapsus de l’étage antérieur contenant le plus souvent la vessie (cystocèle) et rarement l’urètre (urétrocèle) ;
Le prolapsus de l’étage moyen, intéressant le plus souvent l’utérus (hystérocèle), mais pouvant être limité au col utérin (Trachéolocèle) ou en l’absence d’utérus au fond vaginal (retournement vaginal) ;
La colpocèle postérieure ; prolapsus de l’étage postérieur contenant le rectum (rectocèle) ou le cul de sac de Douglas (élytrocèle doit être distinguée du prolapsus rectal interne ou extériorisé à travers l’orifice anal qui peut être associé au prolapsus pelvi-génital). A ces variétés anatomiques se superposent sans parallélisme des troubles fonctionnels divers, spécifiques ou non, qui sont le motif de consultation. Tous les intermédiaires s’observent entre l’anomalie anatomique mineure (non invalidante ou associée à des signes fonctionnels non liés au prolapsus) et le prolapsus total extériorisé dans sa forme historique. A l’extériorisation des organes pelviens peut s’associer l’incontinence urinaire d’effort (qui constitue le principal ou le seul motif de consultation) ou l’incontinence anale.

La fréquence et l’aspect spécifique des prolapsus pelvi-génitaux dans l’espèce humaine sont une conséquence directe de la station érigée qui conditionne la forme du bassin, la direction des pressions abdominales, le mécanisme de la parturition. Dans les conditions spécifiques à l’espèce humaine et aux grands singes anthropoïdes, la fermeture de l’orifice caudal du bassin repose sur le diaphragme pelvien, et tout particulièrement l’aponévrose pelvienne et le faisceau pubo-rectal du releveur [30]. Les viscères pelviens sont également maintenus par les densifications du tissu conjonctif pelvien que sont les ligaments viscéraux.

Diaphragme pelvien et périnée 

Le diaphragme pelvien est constitué des muscles releveurs (élévateurs) de l’anus, des muscles ischio-coccygiens et du fascia (aponévrose) pelvien qui les recouvre. Les muscles élévateurs sont formés de plusieurs faisceaux fonctionnellement différents :
– la partie externe pelvi-coccygienne statique se fixe sur le ligament anococcygien ;
– la partie interne pubo-rectale, dynamique (elle élève et ferme le canal anal), naît de la face postérieure du corps du pubis, se dirige en bas et en arrière où elle se termine par le rectum solidaire du sphincter externe strié de l’anus, en s’unissant à son homologue controlatéral. Cette sangle musculaire est solidaire du vagin et de l’urètre par l’intermédiaire des fascias qui échangent des fibres collagènes, mais pas de fibres musculaires. Quelques fibres de la partie interne du releveur se rendent cependant au centre tendineux (noyau fibreux central) du périnée : c’est le muscle pubo-vaginal ;
– les faisceaux élévateurs des releveurs sont séparés par la fente uro-génitale. Celle ci est partiellement obstruée par le périnée antérieur ou uro-génital, tendue transversalement entre les branches ischio-pubiennes. Elle reste cependant le point faible du plancher pelvien.

En effet, si la partie antérieure du périnée est bien verrouillée par l’aponévrose moyenne du périnée et l’appareil suspensif de l’urètre, et la partie postérieure (périnée postérieur ou anal) maintenue par la partie externe du releveur, la partie moyenne circonscrivant l’orifice vaginal est la plus fragile. Le maintien de la statique pelvienne dépend à ce niveau de l’intégrité du centre tendineux du périnée situé entre le vagin et le canal anal, solidaire du faisceau élévateur par continuité des structures conjonctives.

Structures conjonctives pelviennes

Les ligaments viscéraux, de direction postéro-latérale, sont en continuité avec les fascias viscéraux. Les viscères sont accolés entre eux par des septums, et aux parois antérieures et postérieures par des espaces décollables. Les fascias viscéraux, couches conjonctives superficielles, recouvrent tous les organes pelviens. Le plus dense est le fascia vaginal renforcé par des fibres élastiques. Cet adventice vaginal forme, par dissection chirurgicale, avec la couche externe de la musculeuse vaginale, le fascia de Halban. Tous les fascias sont en continuité avec le fascia (aponévrose) pelvien et avec les ligaments viscéraux. Les ligaments viscéraux (anciens ailerons viscéraux) sont organisés autour de branches de l’artère hypogastrique : vaisseaux vésicaux supérieurs pour le ligament vésical latéral, vaisseaux utérins et vaginaux pour les paramètres, et les paracervix, vaisseaux hémorroïdaux moyens pour l’aileron rectal latéral. Ils sont plus apparents près des viscères sous l’effet de tractions chirurgicales (Kamina) [14]. Ils sont en continuité avec des formations antéropostérieures (ligaments pubo-vésicaux, vésicoutérins, utéro-sacrés) constituant, selon la dénomination ancienne, la lame sacrorecto-génito-pubienne de Farabeuf. Les plus importantes de ces structures dans le domaine de la chirurgie du prolapsus sont les paramètres et les ligaments utérosacrés. Les paramètres et surtout les paracervix (anciennement dénommés paravagin ou aileron sous-urétéral des paramètres ou ligament de Machenrodt) se définissent près de la région cervico-isthmique de l’utérus. Vers le bas, ils s’étendent jusqu’au fascia pelvien. Ils ont un rôle essentiel dans la suspension de l’utérus. Les ligaments utéro-sacrés sont en continuité avec le fascia utérin et les paracervix. Ils partent de l’isthme utérin, longent le cul-de-sac de Douglas, rejoignent les ligaments rectaux latéraux et le fascia rétro-rectal à hauteur de S2 à S4. Ils contiennent des nerfs, des vaisseaux, des fibres musculaires lisses et du tissu conjonctif.

Les surfaces d’accolement viscéral sont représentées par le septum recto-vaginal, le septum vésico-utérin, l’espace rétro-pubien et l’espace rétro-rectal. Elles assurent une liaison élastique par collage conjonctif.

Fonction du plancher pelvien 

Les contraintes de pression tendant à repousser les viscères pelviens sont de deux ordres : le poids propre des viscères en station debout et les pressions abdominales basales et surtout d’effort. L’orientation des viscères pelviens permet de s’opposer à ces contraintes. Ils se disposent, en station debout, en « marche d’escalier ». Le fond utérin repose sur la vessie. La vessie repose sur le vagin. Le col et le vagin s’appuient sur le centre tendineux du périnée. Le rectum et le ligament ano-coccygien sont maintenus par les muscles élévateurs.

Lorsque la paroi abdominale et le plancher pelvien sont de bonne qualité, la résultante des forces de pression est dirigée vers la concavité sacrée et le périnée postérieur. Les viscères se déplacent vers l’arrière et non vers le bas à la poussée d’effort et ils restent dans « l’enceinte manométrique abdominale ». Cette disposition permet d’absorber les à-coups de la pression abdominale (multipliés par dix au cours de la toux). Le relâchement des muscles du rachis et de la paroi abdominale, lié à l’âge et à l’obésité, entraîne une antéversion du bassin. Les pressions sont alors dirigées vers la fente uro-génitale. L’effort de retenue peut être volontaire avec mise en jeu synergique du muscle élévateur et du sphincter externe de l’anus. Il peut être réflexe grâce à l’innervation proprio-réceptive du plancher pelvien. Il conduit à la fermeture des angles viscéraux ouverts en arrière : les angles utéro-vésical, vaginaux et ano-rectal, ainsi qu’à une clôture de la fente uro-génitale.

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Table des matières

A- INTRODUCTION
I- OBJECTIFS
B- GENERALITES
I- Rappel anatomique
II- Physiologie et étiologie
III- Formes anatomiques des prolapsus
IV- Clinique
V- Les formes cliniques particulières
VI- Explorations paracliniques
VII- Traitement
VIII- Indication opératoire
C- METHODOLOGIE
I- Cadre de l’étude
II- Caractéristiques de l’étude
D- RESULTATS
I- Fréquence
II- Caractéristiques sociodémographiques
III- Antécédents
IV- Signes cliniques
V- Diagnostic
VI- Traitement
VII- Résultats du traitement
E- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I- Fréquence
II- Caractéristiques sociodémographiques
III- Antécédents
IV- Signes cliniques
V- Diagnostic
VI- Technique chirurgicale utilisée
VII- Durée de sondage urinaire
VIII- Résultats du traitement à 3 mois
F- CONCLUSION
G- RECOMMANDATIONS
ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
FICHE D’ENQUETE
FICHE SIGNALETIQUE
SERMENT D’HIPPOCRATE

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