Principes des soins en Unité de Neuro-réanimation

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Concepts de Neuro-réanimation

Les variations de tonicité plasmatique sont particulièrement préoccupantes au niveau cérébral dont les modifications brutales de volume sont mal tolérées. En cas d’hypotonie plasmatique, l’oedème cérébral peut conduire à une hypertension intracrânienne. En cas d’hypertonie, il existe une déshydratation intracérébrale avec risque d’hémorragie. À la différence des autres tissus de l’organisme le sodium ne diffuse pas librement entre les capillaires et le tissu, au niveau cérébral, du fait de la présence de la barrière hématoencéphalique (BHE). Les variations de concentration en sodium vont entrainer des mouvements d’eau au niveau de celle-ci, conduisant à une variation des volumes cellulaires. Ce faisant, l’osmorégulation cérébrale permet de minimiser ces variations de volume. Ce processus fait appel à une modulation du contenu intracérébral en substances osmotiques actives de 2 types : inorganiques (Na, K, Cl) ou organiques (acides aminés, taurine, polyols, triéthylamines). Face à une baisse de tonicité, le neurone va réguler son volume par des échanges de taurine, osmolyte organique, avec l’astrocyte adjacent, afin de maintenir son volume constant. L’astrocyte va alors jouer le rôle de cellule protectrice, vis-à-vis des neurones [8].
Du fait de la localisation astrocytaire au contact des vaisseaux, celui-ci va réguler son propre volume par des échanges en eau avec la circulation systémique, à travers des canaux, les aquaporines. L’augmentation de volume astrocytaire induite va se corriger en 24-48h. Ces mécanismes d’adaptation expliquent les symptômes présentés par les patients suite à une exposition à une hypo ou hypernatrémie. Par exemple, le glutamate échangé est responsable d’une dépolarisation cellulaire favorisant l’apparition de crise convulsive.
L’efficacité de ces mécanismes d’osmorégulation est affectée par différents facteurs : hypoxie, sexe féminin, mais également par l’hypoperfusion cérébrale ce qui est fréquemment observé en neuroréanimation. La gestion de la tonicité plasmatique est donc un élément essentiel dans la prise en charge des patients cérébro-lésés, d’autant plus que l’ensemble des mécanismes régulateurs de cette tonicité (soif, sécrétion de vasopressine) est localisé au niveau cérébral. Les dysnatrémies constituent le trouble métabolique le plus fréquent en neuro réanimation [8].

La mortalité en réanimation

Mesures de mortalité

Elles prennent en compte le nombre de décès (par définition toujours des nouveaux cas) observés au cours d’une période donnée dans une population donnée.
Il s’agit donc aussi d’un problème d’incidence (l’événement étant le décès, on mesure l’incidence de la mort). Les mesures utilisées sont les mêmes que pour une maladie.
Plusieurs autres notions concernent la mortalité :
– Mortalité La mortalité se calcule comme un taux d’incidence. Le nombre de nouveaux cas est le nombre de décès survenus au cours de la période. – Mortalité brute/spécifique On parle de mortalité brute lorsque tous les décès sont pris en compte sans distinction de cause, et de mortalité spécifique lorsque seuls les décès liés à une cause donnée sont pris en compte.

Principes des soins en Unité de Neuro-réanimation

Soins curatifs

La prise en charge du patient cérébro-lésé est basée sur la gestion de la lésion cérébrale «secondaire», définie par l’ensemble des mécanismes physiopathologiques intracérébraux (oedèmes, ischémie, défaillance énergétique, crises épileptiques) et systémiques (hyperthermie, perturbations de la glycémie) survenant après la lésion primaire (traumatisme, hémorragie, AVC, anoxie cérébrale) et pouvant aggraver le pronostic. Le paradigme thérapeutique actuel consiste en une approche guidée par le neuromonitorage multimodal, incluant des techniques invasives (pression intracrânienne, PO2 cérébrale, microdialyse cérébrale) et non invasives (doppler transcrânien, spectroscopie proche infrarouge, électroencéphalogramme [5].
La prise en charge de la lésion cérébrale a pour cible le maintien d’une perfusion et d’une oxygénation cérébrale adéquates, le traitement de l’oedème cérébral, l’apport suffisant de substrats énergétiques (glucose, lactate) au cerveau, la détection des crises épileptiques (notamment non convulsives) et la prévention/le traitement des potentiels agresseurs cérébraux systémiques secondaires (par exemple, hyperthermie,hyperglycémie) [5]. Le standard de traitement était dirigé par le monitorage de la pression intracrânienne (PIC) et de la pression de perfusion cérébrale (PPC) [10,11]. Même si cette stratégie reste importante, elle ne permet pas toujours à elle seule de modifier le pronostic final [12].
Les progrès technologiques ont introduit un nouveau paradigme de prise en charge du coma aigu guidé par le neuromonitorage dit multimodal, basé sur des outils de monitorage cérébral mini-invasifs – combinant la PIC à la PO2 tissulaire cérébrale et à la microdialyse cérébrale – et des modalités non invasives, telles que le doppler transcrânien (DTC), la spectroscopie proche infrarouge (NIRS) ou l’électroencéphalogramme (EEG) [13].
Historiquement, le traitement du patient cérébrolésé était basé sur le monitorage de la PIC et le maintien d’une PIC l 20 mmHg [14,15].
Les grands principes de Neuro-réanimation peuvent être synthétisés comme suit : Tout patient dont l’état de conscience est incompatible avec une surveillance en service conventionnel, il s’agit entre autres de :
. Coma à potentiel évolutif
. Risque d’obstruction des voies aériennes
. Nécessité d’une suppléance ventilatoire
. Nécessité d’un monitorage neurologique
. Ce contexte doit conduire systématiquement à une hospitalisation en réanimation ou au service de soins intensifs.
Ensuite deux grands principes de prise en charge s’imposent :
Tout faire sur le plan médical pour:
Stabiliser le patient:
Ne pas aggraver les lésions présentes
Ne pas créer de nouvelles lésions
Viser le meilleur pronostic possible
Lutter contre l’Hypertension Intracrânienne (HTIC)
Préserver le Débit Sanguin Cérébral
Souvent complémentaire d’une prise en charge neurochirurgicale [16].
Les deux grands challenges de prise en charge en soins intensifs sont la gestion des infections nosocomiales et de la régulation de la glycémie. On peut ajouter à cela les troubles ioniques chez les sujets âgés.
Concernant la glycémie, elle est régulée principalement par l’insuline qui est secrétée en abondance de manière à faire pénétrer le glucose dans les organes insulino-sensibles. En période post-prandiale, lors du pic glycémique, l’insuline est secrétée en abondance. Associée à l’hyperglycémie, elle va favoriser l’oxydation du glucose et va permettre d’orienter l’excès de substrats énergétiques vers le stockage en inhibant la libération des AG du tissu adipeux, en stimulant la synthèse du glycogène, en accélérant le transport du glucose dans le muscle, en favorisant la synthèse des triglycérides et la captation des triglycérides par le tissu adipeux, et en inhibant la néoglycogénèse, et la glycogénolyse.
De nombreux facteurs peuvent concourir à la survenue d’une hyperglycémie chez le sujet agressé. La glycémie dépend avant tout des apports exogènes en glucose, de la production endogène hépatique et/ou rénale, de l’insulinémie et de la non-réponse des organes à l’insuline constituant l’insulino-résistance. Lors d’une agression, il semble qu’apparaissent précocement des perturbations du métabolisme glucidique. La principale cause d’hyperglycémie chez le patient agressé est l’insulino-résistance et l’augmentation de la production endogène de glucose. De nombreux facteurs semblent impliqués, mais ce de façon plus ou moins prouvée. Il s’agit de la stimulation sympathique, de la sécrétion hormonale en réponse au stress (cortisol, glucagon), mais également des cytokines [17].
Cerveau et particularités métaboliques Si le cerveau est un grand consommateur d’énergie (20 à 25% de la production quotidienne d’ATP), il est pratiquement dépourvu de forme de stockage d’énergie (glucose, glycogène et oxygène). En revanche, les neurones peuvent utiliser le lactate, le pyruvate et la glutamine (mais non les acides gras) comme source d’énergie [18,19].
Les conséquences de l’hyperglycémie sur le cerveau sont de plusieurs natures, métaboliques ou histologiques, et vont avoir un impact important sur le pronostic. Expérimentalement, chez le rat présentant une lésion cérébrale ischémique, l’hyperglycémie entraîne une accumulation de glutamate dans le milieu extracellulaire [20]. Chez l’homme, l’hyperglycémie entraîne une augmentation du glucose dans le LCS, associée à une acidose lactique, acidose qui n’est observée que dans le LCS, le taux de lactate dans le LCS n’étant pas corrélé au taux sanguin [21].
En termes de pronostic, l’effet délétère de l’hyperglycémie sur les lésions cérébrales est largement rapporté. En effet, que ce soit pour les traumatismes crâniens [22,23], les accidents vasculaires cérébraux ou les hémorragies sous arachnoïdiennes [24], une hyperglycémie est associée à un taux de mortalité plus important. Néanmoins, certains auteurs considèrent l’hyperglycémie plus comme le reflet de la gravité des patients que comme facteur d’aggravation [25,26]. En effet, dans ces études, aucune relation entre hyperglycémie et augmentation de la morbidité ou de la mortalité n’a pu être mise en évidence [27,28].
Le cerveau est pauvre en réserve énergétique et une carence en glucose va être responsable de modifications du métabolisme glucidique [29].
Chez le volontaire sain, l’hypoglycémie entraîne une augmentation de l’extraction du glucose par les cellules nerveuses [30]. Dans ces mêmes conditions, les acides aminés ne sont pas utilisés comme substrat [3].
Le glycogène peut alors devenir un substrat énergétique et être transformé par les astrocytes en lactate [31], les réserves du cerveau en glycogène permettant de protéger temporairement le cerveau contre une hypoglycémie [32].
Toutefois, l’hypoglycémie est responsable de dommages cellulaires, en partie dus à des modifications métaboliques au niveau mitochondrial, comme le montrent les résultats d’une étude mettant en évidence une altération des systèmes antioxydants mitochondriaux et une augmentation de la production de radicaux libres au cours de l’hypoglycémie [33]. Enfin, il est important de noter que les conséquences de l’hypoglycémie et celles de l’hypoxie s’additionnent et se potentialisent [34], et ceci pour des hypoglycémies même modérées [35].
Ainsi, l’hypoglycémie, surtout si celle-ci est profonde, peut être responsable d’authentiques lésions cérébrales [36]. Pour ces raisons, certains auteurs considèrent que les conséquences de l’hypoxie sur un cerveau ischémique seraient plus délétères que celle de l’hyperglycémie et que l’hypoglycémie aurait un impact négatif sur le pronostic [37].

Principes généraux

 Les soins palliatifs englobent le soutien et les soins prodigués aux personnes souffrant de maladies incurables, potentiellement mortelles et/ou chroniques évolutives.
 Ils comprennent les traitements médicaux, les soins, ainsi que le soutien psychologique, social et spirituel.
 Ils appréhendent la personne dans sa globalité, en considérant les dimensions physiques, psychiques, sociales et spirituelles.
 Ils prennent en compte les besoins, les symptômes et les problèmes des patients et de leurs proches.
 Ils distinguent les patients recevant des soins palliatifs généraux et ceux recevant des soins palliatifs spécialisés, les besoins étant différents pour chacun.
 Ils sont prodigués par une équipe interprofessionnelle (professionnels de la santé universitaires ou non universitaires, professionnels des domaines des sciences sociales, de la psychologie, de l’assistance spirituelle ou autres). Cette équipe peut également intégrer des bénévoles oeuvrant dans les soins palliatifs en fonction de leurs compétences et des tâches qui leur sont assignées [38].
On distingue principalement trois types de sédation en soins palliatifs :
La sédation palliative : c’est l’adjonction à une analgésie d’une sédation titrée, à la demande du patient ou par décision médicale après concertation collégiale. Sédation et analgésie sont constamment réévaluées pour obtenir un état de confort chez un patient qui endure des douleurs et/ou une souffrance réfractaires [39]. La sédation ainsi conçue constitue un traitement inscrit dans les soins palliatifs. Elle est souvent utilisée dans le cadre de la limitation ou de l’arrêt des thérapeutiques actives. Elle n’a pas pour intention de hâter la mort [40] qu’elle n’accélère d’ailleurs pas si elle est titrée [41,42]. Par extension, la sédation palliative est envisagée par certains pour traiter une souffrance morale incoercible (souffrance existentielle), sans non plus rechercher la mort. La définition de la souffrance existentielle demeure cependant difficile [43].
L’euthanasie : étymologiquement, ce terme signifie « bonne mort ». Aujourd’hui, il n’existe pas de définition claire de cette notion. D’un point de vue juridique et médical, on peut partir des définitions utilisées par les pays du Benelux bien qu’elles ne se recoupent pas parfaitement . C’est l’expression d’une double condition explicite : la demande de mourir exprimée par un malade, conscient et compétent, qui souhaite échapper à la douleur physique et aux souffrances morales dues à sa maladie et le geste du médecin qui administre l’injection létale, aux effets instantanés. Ce qui caractérise l’euthanasie est donc l’intention et la maîtrise du moment précis de la mort du malade. Les injections létales réalisées sans demande explicite du malade, mais en réponse à celle des soignants ou des proches sont souvent qualifiées d’euthanasies, mais elles ne répondent pas à cette stricte définition. Elles restent des homicides, y compris dans les États qui ont dépénalisé ou légalisé l’euthanasie à la demande du patient.
La sédation terminale : c’est une sédation continue, associée ou non à l’analgésie, à la demande ou non du patient. Son but est la perte de la conscience du malade jusqu’à sa mort. Elle est assumée et réalisée par le médecin. Cette pratique est considérée par certains comme moins agressive que l’euthanasie [44].

Stratégies de mise en route des soins palliatifs

L’une des meilleures stratégies européennes est celle de la suisse où des directives nationales envisagent également un modèle axé sur les besoins et non sur le diagnostic des patients. En fonction des paramètres «instabilité» et «complexité», les patients sont répartis en deux groupes: un groupe A (patients recevant des soins palliatifs de premier recours) et un groupe B, numériquement plus restreint (patients recevant des soins palliatifs spécialisés).
En général, les patients nécessitant des soins palliatifs bénéficient d‘abord de soins palliatifs de premier recours et ne reçoivent pas directement des soins palliatifs spécialisés. Cela suppose cependant des structures appropriées et des compétences du personnel prodiguant les soins de premier recours. Lorsque ces conditions font défaut, il est nécessaire de faire appel à une équipe mobile ou de procéder à un transfert dans une structure spécialisée. C’est par exemple le cas des institutions pour personnes handicapées: les équipes éducatives sont en général peu formées aux soins palliatifs, et les institutions ne disposent du fait de leur mission pas de personnel soignant. Il est donc indiqué de faire appel à une équipe mobile de soins palliatifs dans toutes les situations palliatives. Il en va de même pour les enfants et les adolescents car ce groupe de patients est particulièrement vulnérable. Par la rareté des décès dans l’enfance les prestataires des soins de premier recours ne peuvent pas disposer d‘une expérience suffisante pour aborder les défis additionnels qui se posent chez les patients pédiatriques.
Certains des professionnels consultés ont fait valoir qu‘une liste des critères seule ne suffit pas pour décrire le passage des soins palliatifs de base aux soins palliatifs spécialisés, et ont par conséquent demandé une pondération ou une quantification des critères. Il a toutefois été renoncé expressément à une telle pondération, car l’expérience montre que de telles précisions ne peuvent jamais s’appliquer à toutes les situations. Le degré de spécialisation du traitement dépend du degré de complexité et d’instabilité du cas. En fonction de l’offre régionale des soins et selon les compétences disponibles dans les soins de premier recours, deux patients ayant des valeurs identiques en abscisse et en ordonnée peuvent être pris en charge dans des structures de soins différentes.

Justificatif de l’étude

D’aucuns diraient que nous ne sommes pas loin de déclarer que tout est neurologique en réanimation. L’enjeu à notre avis est de déterminer comment la réanimation doit appréhender les évolutions démographiques vers une plus grande proportion de patients neurologiques, les conséquences neurologiques à court, moyen et long terme de la réanimation, ainsi que le développement des neurosciences et des techniques d’explorations neuroradiologiques et neurophysiologiques [45].
Vu la transition épidémiologique en Afrique, la mortalité des populations s’explique de plus en plus par les maladies chroniques incurables que par les épidémies d’alors. Ces maladies chroniques pour la plupart finiront par entrainer des lésions cérébrales de manière aigue ou progressive conduisant par conséquent les victimes dans un tableau clinique nécessitant une admission en Neuro-réanimation.
Ce faisant, le vieillissement de la population implique que de plus en plus de patients de réanimation ont une maladie neurologique qui peut, d’une part, être à l’origine de complications ou difficultés propres nécessitant un avis spé- cialisé, d’autre part, susciter des interrogations éthiques quant à l’admission ou à la limitation des soins en réanimation [45].
Ceci étant, notre unité de Neuro-réanimation au sein du service de Neurologie du CHU Fann (Dakar) se propose d’étudier la mortalité et les caractéristiques des décès observés dans cette population de patients en soins intensifs et/ou palliatifs.

Cadre d’étude

Notre étude a été réalisée dans l’unité de Neuro-réanimation du Service de Neurologie du CHU Fann de Dakar (Sénégal).
L’unité de Neuro-réanimation a une capacité d’accueil de 8 patients dont 6 en soins intensifs et 2 en phase de transition ( Post réanimation) réservés aux patients en voie de réveil.
Chacun des lits est équipé de matériel de monitorage des fonctions vitales. Une équipe mixte de neurologues et paramédicaux s’occupe de la prise en charge des patients 24 heures / 24 heures.

Objectifs

Objectif principal :

 Déterminer la mortalité au sein de l’Unité de Neuro-réanimation de notre Service de Neurologie au CHU Fann de Dakar.

Objectifs secondaires

 Évaluer la mortalité spécifique aux diagnostics d’admission en Neuro-réanimation
 Déterminer les facteurs déterminants concourant à la mortalité.

Hypothèse nulle (Ho)

La mortalité en Unité de Neuro-réanimation concerne moins de la moitié des patients hospitalisés.

Méthodologie

Il s’agissait d’une étude prospective longitudinale de type descriptif allant de Janvier 2016 à Décembre 2017 soit une période de 24 mois.

Déroulement de l’enquête

L’investigation s’est déroulée dans l’unité de Neuro-réanimation. Tous les cas de décès sont systématiquement répertoriés dans un registre de décès qui est réservé à cet effet.

Support de recueil des données

Un registre de décès a été mis en place à l’unité de Neuro-réanimation et qui a servi de support pour le recueil des données. Il comporte quatre rubriques composées de questions relatives aux objectifs assignés à l’étude.
a. Identification sociodémographique du patient
b. Diagnostic retenu
c. Date d’entrée et de sortie
d. Heure de décès
Ce registre n’a été rempli que pour les patients répondant aux critères d’inclusion de l’étude. Critères d’éligibilité

Critères d’inclusion

Ont été inclus dans notre enquête, tous les patients admis dans l’unité de neuro-réanimation et qui y sont décédés. Les patients étaient admis en UNR selon l’état de conscience qui est appréciée par le score de Glasgow dont un score d’au moins 8/15 était requis pour l’admission. En outre, y étaient aussi admis ceux ayant un syndrome confusionnel nécessitant une surveillance de proximité.

Critères de non inclusion

Nos critères de non inclusion étaient tous les patients décédés dont la notification n’a pas été faite dans le registre ou les renseignements n’ont pas été convenablement fournis dans le registre et ceux décédés en dehors de notre période d’étude.

Critère de jugement

Est considéré comme décès tout patient dont les fonctions vitales sont en arrêt et cet état est attesté par le médecin en service.

Analyse et interprétation

Les données ont été traitées et analysées sur Excel 2007 et SPSS Version 23.

Aspects sociodémographiques

La connaissance des statistiques de mortalité est importante dans la lutte contre les causes  majeures de décès. Cependant, elle ne reflète pas tout à fait la situation sanitaire d’une population. Les systèmes de statistiques de mortalité fournissent des données de base sur l’ampleur de la mortalité parmi les populations. Dans le monde, un tiers seulement des pays dispose de ce système d’état civil complet, procurant ainsi des données de mortalité par causes spécifiques aux décideurs du secteur sanitaire et les services de surveillance. L’actualité en réanimation s’enrichit jour après jour d’études neurologiques. Car la reconnaissance que les complications neurologiques liées aux pathologies de réanimation ou consécutives aux traitements administrés ont une prévalence élevée et mettent en jeu le pronostic vital et fonctionnel est sans doute le principal facteur explicatif de ce phénomène, le delirium et les neuromyopathies acquises en réanimation étant les exemples les plus parlant [45, 46, 47,48].
Dans notre étude, les extrêmes d’âge étaient compris entre 15 ans et 97 ans avec un âge moyen de 56 ans ce qui est similaire à la moyenne d’âge retrouvée par Fatou et al au Sénégal [49] qui avaient retrouvé un âge moyen de 61,9  14,2 ans. Cette différence constatée dans la fourchette d’âge est due non seulement au vieillissement de la population, la sensibilisation médiatique favorisant de plus en plus un recours aux services de santé mais aussi du fait que notre étude a concerné tous les patients admis en soins intensifs quelque soit le diagnostic contrairement à leur enquête étudiant exclusivement les accidents vasculaires vasculaires cérébraux.
Le sexe féminin était légèrement prédominant dans notre série 56 % des cas (Figure 2). Cette légère prédominance a été retrouvée par Sougane et al au Mali et Fatou et al avec respectivement 52,3% et 50,9% [46,49].

La mortalité

Notre taux de mortalité était inférieur à celle de Fatou et al [49], qui était de 82,9%. Cette diminution pourrait s’expliquer par une amélioration des soins de santé dans l’unité de réanimation mais aussi par la différence de sélection des cas dans nos deux études.
En effet, notre enquête avait concerné tous les patients admis dans l’UNR contrairement à leur étude qui avait concerné exclusivement les cas d’accidents vasculaires cérébraux. Au Maroc, Koukous [4] et al avait retrouvé un taux de mortalité plus bas avec 25,8 %, ce qui pourrait s’expliquer par le fait que cette étude marocaine selon sa méthodologie n’a inclus dans sa mortalité que les décès survenus au delà de 48 heures tandis que notre étude était portée sur tous les patients admis dans l’UNR quelque soit le délai d’hospitalisation
La durée d’hospitalisation de la majorité de nos patients était en moyenne 7,0 jours ce qui est similaire aux travaux de Fatou et al [49] Koukous et al [4] et Sougane et al [46] dont les études ont respectivement objectivé comme durée de séjour (10,9 jours, 9,1 jours et 3 jours).
Les AVC I, AVCH et les méningo-encéphalites (ME) étaient respectivement les trois premiers diagnostics d’admission au cours de notre période d’étude Tableau 1. Cette mortalité spécifique a été retrouvée par Koukous [4] dont l’étude avait respectivement retrouvé ces pathologies 10%, 4,6% e 4, 6% (AVCH et ME à égalité). Ces diagnostics bien que retrouvés dans notre série dans le même ordre d fréquence, nos chiffres sont plus élevés que les leurs du fait que notre enquête a été réalisée dans une unité n’accueillant que les cas neurologiques.
La mortalité est élevée dans notre étude à partir de Mars puis Juin jusqu’en octobre (Figure 6, Figure 7) où on observe une diminution progressive de cette mortalité. Cet intervalle correspond à la période de hautes températures au Sénégal mais aussi coïncide avec la saison pluvieuse. Sachant que la mortalité dans notre étude concerne principalement les AVC or le rôle des facteurs météorologiques dans la survenue des événements vasculaires, tels que les accidents vasculaires cérébraux a fait l’objet de plusieurs études mais dans les zones tempérées. Néanmoins, une étude en milieu tropical [54] avait montré une fréquence plus élevée des AVC pendant la saison pluvieuse plus que toute autre période.

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Table des matières

À nos Maîtres et Juges
Abréviations
Liste des figures
I. Généralités
I.1 Définitions
1.2 Concepts de Neuro-réanimation
II. La mortalité en réanimation
II.1 Mesures de mortalité
III. Principes des soins en Unité de Neuro-réanimation
III.1 Soins curatifs
III.2 Soins palliatifs
III.2.1 Principes généraux
III.2.2 Stratégies de mise en route des soins palliatifs
Notre étude
V. Notre étude
V.1 Justificatif de l’étude
V.2 Cadre d’étude
V.3 Objectifs
4.3.1 Objectif principal :
V.4 Hypothèse nulle (Ho)
V.5 Méthodologie
4.5.1 Déroulement de l’enquête
4.5.2 Support de recueil des données
4.5.3 Critères d’éligibilité
a. Critères d’inclusion
b. Critères de non inclusion
4.5.4 Critère de jugement
4.5.5 Analyse et interprétation
7. Résultats
7.1 Aspects sociodémographiques
7.1.1 Âge
7.1.2 Sexe
7.2 La mortalité à l’Unité de Neuro-réanimation
7.2.1 Mesures et Analyse de l’incidence de la mortalité
8. Discussion
8.1 Aspects sociodémographiques
8.2 La mortalité
Conclusion
Références

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