Soutenance mémoire
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Référentiels qualité applicables au LABM
Le guide de bonne exécution d’analyses (GBEA)
Le GBEA est un référentiel qui impose un système d’assurance qualité au laboratoire de biologie médicale. Une première version a été publiée en 1994, puis une seconde en 1999 qui sera par la suite modifiée en 2002 en prenant en compte l’immuno-hématologie (6). Son but est d’harmoniser la pratique de la biologie et d’améliorer la qualité dans les laboratoires publiques et privés (7). Il impose au biologiste d’organiser des CQI et de participer au contrôle national de qualité, recommande que le LBM participe à des programmes d’évaluation externe de la qualité. Le champ d’application du GBEA s’étend à l’ensemble des opérations réalisées au sein du laboratoire pour permettre une maitrise de la plupart des événements pré, per et post-analytiques :
Prélèvement, identification, transport et conservation des échantillons biologiques
Validation des résultats et comptes rendus d’analyses
Transmission des résultats
Pour chacune de ces différentes étapes, des procédures et modes opératoires doivent être établis, ce qui implique le passage de la tradition orale à une communication écrite. Cependant sa mise en oeuvre a été lente et reste incomplète (1). Il est possible à ce jour d’approfondir cette démarche en s’engageant dans des procédures volontaires d’accréditation basées sur le référentiel de la norme NF EN ISO 15189 (8).
La norme NF EN ISO 15189
La norme NF EN ISO 15189 «laboratoires de biologie médicale-exigences concernant la qualité et la compétence» est le standard international de référence en matière de biologie médicale. Elle a été fondée à partir des normes NF EN ISO 9001«système de management de la qualité, exigences» et NF EN ISO 17025 dans le but d’harmoniser les pratiques en matière d’accréditation des laboratoires de biologie médicale (6). La première version de cette norme date de 2003 et comme tout système qualité les normes ISO évoluent et sont périodiquement révisées ; c’est en décembre 2012 que l’Organisation Internationale de Normalisation a publié la troisième version qui remplace la deuxième version de 2007 (9).
Cette norme NF EN ISO 15189 est facilement appréhendable par les biologistes et couvre la totalité de leurs activités. Ainsi Les exigences d’accréditation sont divisées en 2 grandes parties (1,7):
Une partie relative au management de la qualité concernant le système management qualité
la responsabilité en matière d’organisation et de management
la maitrise des documents
les contrats de prestations
les examens sous-traités
les services externes et d’approvisionnement
le traitement des réclamations
l’identification et maitrise des non conformités
l’amélioration continue
les actions correctives et préventives
les évaluations et audits
la revue de direction…
Une autre partie relative aux exigences techniques concernant :
la compétence du personnel
les locaux et conditions environnementales
la qualification des matériels et réactifs
le processus pré-analytique
le processus analytique
le processus post-analytiques
compte-rendu des résultats…
Mise en oeuvre d’un CQI
Elle comprend des mesures répétées de matériels sanguins de contrôle spécialement utilisés pour tester les échantillons patient sur les analyseurs.
Il est également utile de rappeler que le CQI est utilisé pour valider une méthode d’analyse, déterminer l’incertitude de mesure et enfin d’assurer la fiabilité des résultats tous les jours et ce sur une longue période (16).
En effet les étapes pour mettre en oeuvre un CQI sont les suivantes:
Créer des lignes de conduites et des procédures
Former tout le personnel de façon appropriée de suivre les lignes de conduite et les procédures
Assigner une responsabilité pour le contrôle et l’évaluation
Sélectionner un bon matériel pour le contrôle
Collecter des données
Calculer les valeurs cibles (moyennes, écart-types…)
Créer une courbe de Levey-Jennings pour relever les valeurs du contrôle
Etablir des actions correctives si nécessaire (3,19).
Calculs et utilisation des statistiques de contrôle
Des statistiques de CQ sont calculés pour chaque contrôle utilisé avec des méthodes quantitatives effectuées au laboratoire, à partir d’une collecte d’au moins de 20 valeurs de CQ recueillies lors des passages réguliers de chaque niveau de contrôle sur une période de 20 jours (17). Lors du recueil des données il faut s’assurer de préciser toute variation de procédure qui survient dans l’analyse quotidienne. Le but des 20 données obtenues est de quantifier la fluctuation normale et d’établir un intervalle de valeurs normales pour les échantillons du CQ. Les statistiques les plus fondamentalement utilisées par le laboratoire sont la moyenne (X) et l’écart-type (ET ou S) (3).
Réalisation du CQI
C’est une étape qui consiste à introduire dans une série d’analyse un ou plusieurs échantillons de contrôles de concentration différente et connue. La valeur du contrôle obtenue est par la suite confrontée à une valeur cible qui doit se trouver dans les limites acceptables données par le fabricant du contrôle ou établies par le laboratoire (14). L’utilisation de trois contrôles (bas pathologique, normal physiologique, haut pathologique) avec chaque série donne plus d’assurance dans l’exactitude de l’analyse en cours (17). Cette pratique permet au technicien de valider ou de rejeter la série d’analyses en cours, mais également de détecter une éventuelle dérive des valeurs au fil du temps.
La carte de Levey-Jennings et les règles de Westgard
La carte de Levey-Jennings est un graphique où toutes les valeurs de 20 mesures de contrôles doivent être représentées de façon chronologique (série par série ou jour après jour) (11). En effet pour évaluer quotidiennement la qualité des résultats, le biologiste a besoin de s’assurer que des contrôles sont passés et les résultats de ces contrôles ont été validés assurant la qualité des séries analytiques. Cette documentation est réalisée avec le maintien des tableaux de bord de CQI et l’utilisation d’une carte de Levey-Jennings. D’abord les limites de décision (±1, ±2 ou ±3s) sont calculées (3). Ces intervalles et la moyenne sont le plus souvent utilisés pour tracer ce graphique (Figure 1). La moyenne est représentée en dessinant une ligne horizontale au milieu du graphique et les écart-types sont distingués à intervalle régulier. Légender l’axe des abscisses avec les jours (17). Chaque niveau de contrôle doit posséder sa carte.
Présentation du cadre d’étude et période d’étude
Présentation du cadre d’étude
Le laboratoire d’hématologie du CHU de l’hôpital Le Dantec de Dakar situé près des services d’onco-pédiatrie et de biochimie est un service constitué de biologistes (1 professeur d’hématologie et des biologistes adjoints) et de techniciens. Il est organisé en plusieurs secteurs répartis comme suit :
– Cytologie
– Immuno-hématologie
– Hémostase
– Sérologie
Ce laboratoire a pour vocation : la formation des étudiants, la recherche et l’aide au diagnostic de plusieurs pathologies. Il a comme activité principale le suivi des paramètres hématologiques de patients hospitalisés et externes ainsi que le diagnostic de certaines maladies malignes. La numération formule sanguine (NFS) constitue l’examen le plus demandé en routine en hématologie et ses indications sont nombreuses et l’hémoglobine est le paramètre le plus utilisé par les cliniciens, justifiant notre choix dans cette présente étude.
Période d’étude
Il s’agit d’une étude prospective, descriptive et analytique effectuée du 1er Juillet 2017 à Mai 2018.
Objectifs de l’étude
Le principal objectif de cette étude est d’évaluer les performances analytiques de l’appareil et des réactifs, le niveau de précision et la fiabilité des résultats de l’Hb à l’aide des cartes de contrôle de Levey-Jennings. Comme objectifs spécifiques, il s’agira de:
Etablir les valeurs du probatoire
Calculer les moyennes et écart-types pour chaque niveau de contrôle de l’Hb
Tracer des cartes de contrôle de type Levey-Jennings comme outil de qualité interne à partir de la moyenne et de l’écart-type
Placer les points des différents contrôles journaliers sur la carte
Rechercher la présence d’erreurs aléatoires ou systématiques au sein du système analytique
Proposer des actions correctives pour palier à ces erreurs.
Matériel
Appareillage
L’analyseur d’hématologie XT 2000i est un analyseur automatisé de marque Sysmex qui utilise une technologie de fluoro-cytométrie en flux. Il fournit une numération formule sanguine complète tenant compte de toutes les populations de leucocytes et combine l’analyse quantitative des réticulocytes et des granulocytes immatures (en option). Cette technologie analyse non seulement la teneur en ARN/ADN, mais aussi la taille des cellules et leur structure interne en vue de délivrer des résultats précis. Elle est pratique et s’adapte au flux de travail du technicien. L’analyseur est toujours prêt à l’emploi pour l’analyse des échantillons si on s’assure que certaines activités clés ont été adoptées :
– Etalonnage : l’avantage est que l’analyseur ne nécessite pas d’étalonnage par l’utilisateur final si un étalonnage correct a été fait au moment de l’installation ainsi que sa vérification après chaque intervention de service de prévention ou de dépannage du technicien représentant Sysmex.
– Formation du personnel : à certaines opérations de base de l’analyseur
– Maintenance : quotidienne, mensuelle et trimestrielle doivent être réalisées ; ce qui permet d’ailleurs d’avoir une longue durée de vie de l’analyseur.
Locaux et conditions environnementales L’analyseur est placé en salle de cytologie dans un environnement adapté aux taches à réaliser. De plus les températures d’utilisation de l’analyseur et des réactifs se situent dans une fourchette de température ambiante (15-30°C). Les contrôles de qualité se conservent entre 2 à 8°C.
Principe de détection de l’Hb par spectrophotométrie
La méthode utilise du Sodium Lauryl Sulfate (SLS), un réactif sans cyanure. Il lyse les globules rouges de l’échantillon, les groupes hydrophiles SLS peuvent désormais se lier à l’hème (contenant du fer) et former un complexe coloré stable (SLS-Hb) qui sera analysé par photométrie.
Une lumière monochromatique émise par une LED est absorbée par les complexes SLS-Hb du mélange. L’absorbance est mesurée par un capteur photosensible et est inversement proportionnelle à la concentration en hémoglobine de l’échantillon.
Discussion
Le laboratoire d’hématologie a une activité biologique qui s’inscrit dans le principe de l’amélioration continue de la qualité des résultats, cela nécessite une maitrise et une surveillance de la qualité. Ainsi la numération formule sanguine est l’examen le plus demandé en hématologie et permet de déceler l’anémie grâce à l’hémoglobine (Hb).
Le contrôle de qualité interne est inscrit dans la démarche assurance qualité instaurée au sein d’un laboratoire d’analyses médicales pour surveiller en continu les opérations et les résultats des mesures pour décider si les résultats peuvent être validés, donc devient alors indispensable au processus analytique. L’objectif de notre étude est d’évaluer les performances analytiques de l’appareil et des réactifs, le niveau de précision et la fiabilité des résultats de l’Hb à l’aide des cartes de contrôle de Levey-Jennings créées grâce aux valeurs obtenues à partir du sang des 3 niveaux de contrôle de l’automate d’hématologie Sysmex XT 2000i. Les valeurs de l’étude sont recueillies pendant 3 mois (soit 60 jours ouvrables), mais auparavant un probatoire a été réalisé sur 20 jours pour la création des cartes. D’abord les moyennes et les écart-types ont été calculés puis les cartes sont établies pour permettre de détecter les éventuelles erreurs aléatoires ou systématiques afin de pouvoir appliquer des actions correctives.
Au cours de la présente étude nous avons retrouvé que pour les 3 niveaux de contrôle (haut, normal, bas) la majorité des points se trouvait sous la moyenne, ce qui d’après [Camara et coll.] ne reflète pas la dispersion habituelle des résultats autour de la moyenne et cela peut révéler une anomalie dans le processus analytique (20).
Un processus analytique est sous contrôle d’après [COOPER] si environ 68% des valeurs de CQI sont comprises entre ±1s. De la même manière, 95,5% des valeurs de CQI sont comprises entre ±2s par rapport à la moyenne. Environ 4,5% de toutes les données seront en dehors des limites de ±2s quand le processus analytique est sous contrôle. Environ 99,7% de toutes les valeurs de CQI sont comprises entre ±3s par rapport à la moyenne. Comme seulement 0,3% ou 3 valeurs sur 1000 seront situées en dehors des limites ±3s, alors toute valeur en dehors des limites ±3s sera associée à un état d’erreur significative et les résultats de patients ne devront pas être validés (3). Sur les 180 valeurs de CQI obtenues au cours de notre étude:
55 valeurs soit 30,55% étaient comprises entre ±1s, ce qui semble montré que le processus analytique n’est pas sous contrôle.
109 valeurs soit 60,55% entre ±2s, alors moins de 95,5%
122 valeurs soit 67,77% entre ±3s, moins de 99,7%
58 valeurs soit 32,22% étaient en dehors de ±3s, soit 100 fois plus que la limite tolérée pour considérer les résultats des patients valides.
Il serait donc essentiel de rechercher les différentes sources d’erreurs (défaut d’exactitude ou de répétabilité) et de prévoir des mesures correctives (21). En ce qui concerne les règles de Westgard, nous avons enregistré 10 points d’alarmes soit 5,55% et 7 points de rejet soit 3,88%. Les règles les plus retrouvées étaient la règle d’alarme 10x suivie de la règle de rejet 13s, puis de la règle d’alarme 12s.
La règle 10x est violée lorsque dix résultats consécutifs se situent du même coté de la moyenne, cette règle détecte les erreurs systématiques et une erreur systématique n’est pas acceptable, elle est intéressante pour mettre en évidence des tendances ou des phénomènes de dérive (22). Cette règle indique un défaut dans le système d’analyse (souvent problème d’étalonnage) qui peut et devrait être corrigé (17, 24).
La règle 13s est violée lorsqu’une seule valeur de contrôle est en dehors des limites ±3s, cette règle stipule que la série de mesures doit être rejetée lorsqu’un résultat dépasse de plus ±3s la moyenne. Cette règle détecte les erreurs aléatoires qui pourraient être liée à l’opérateur, aux problèmes de maintenance de l’appareil ou au changement de lot du réactif.
La règle 12s est violée lorsqu’une seule valeur de contrôle est en dehors des limites ±2s, cette règle est en général considérée comme avertissement et non comme critère de rejet d’une série. Une méthode d’analyse en biologie doit permettre l’obtention d’un résultat le plus proche de la vraie valeur (valeur cible), l’écart entre la valeur rendue par une technique et la vraie valeur résulte de la somme des erreurs systématiques et aléatoires (23). Ainsi pour l’analyse des diagrammes de Levey-Jennings, si une valeur est comprise dans l’intervalle ±2s le résultat peut être accepté comme étant sous contrôle. Au cours de notre étude les écart-types obtenus à partir du probatoire étaient inférieurs aux écart-types de l’étude, sauf pour le contrôle bas où les 2 écart-types (probatoire et étude) trouvés étaient les mêmes. Ainsi l’intervalle de confiance ±2s pour les contrôles haut et normal était par conséquent réduit. A l’issue de ces écarts observés à la suite de l’étude cela pourrait nous amener à préconiser une collecte plus élargie des données de contrôle pour le probatoire qui devait se faire sur une période suffisamment longue par exemple de 3 mois pour que les données de CQI obtenues soient validées. Actuellement le laboratoire utilise les moyennes et limites acceptables du fournisseur malgré les inconvénients que cela peut présenter. A cet effet signalons que la plupart des fournisseurs de CQI indiquent des limites d’acceptabilité qui sont souvent larges voire très larges qui sont à valider ou à adapter par le biologiste à partir de la vérification de méthode afin d’assurer un contrôle analytique efficient conforme aux recommandations des bonnes pratiques. En effet des limites trop larges ne permettront pas de détecter les dérives (risque de fausse acceptation) ; à l’inverse, des intervalles trop étroits entraineront aussi de faux rejets (23). Il est donc nécessaire de retenir comme valeur cible la moyenne obtenue par le laboratoire, calculée avec un effectif suffisant. Egalement les limites acceptables peuvent être changées à chaque changement de lot de réactif ce qui pourrait permettre une détection des écarts qui peuvent survenir avec de nouveaux réactifs.
Concernant le rythme de passage des CQI, nous avons effectué un seul passage des 3 niveaux de contrôle et c’était le matin après les opérations de maintenance mais n’ont pas été repassés le soir. Généralement le passage des CQI doit être prévu au début et à la fin de la série, permettant une validation encadrée du processus analytique (23).
L’analyseur d’hématologie possède un système informatique avec un logiciel permettant de traiter les résultats des contrôles en fonction des règles de Westgard et visualisables sous forme graphique de Levey-Jennings. C’est un outil indispensable pour détecter pendant la journée d’éventuelles anomalies. Mais au cours de l’étude il a été mis en évidence que le logiciel ne donnait pas de bons diagrammes ce qui pourrait expliquer le fait que l’automate ne pouvait pas détecter et signaler les écarts. A ce niveau, le laboratoire devrait peut être revoir le logiciel pour ne peut pas passer à coté des anomalies.
Mais toutefois pour tenter d’éviter les cas d’écarts observés au moment de la mesure des sangs de contrôle au cours de l’étude, le laboratoire plus précisément l’évaluateur qualiticien doit particulièrement se charger d’examiner la compétence des opérateurs utilisant l’automate sur la maitrise du processus opératoire, sur l’exploitation des diagrammes de Levey-Jennings et des règles de Westgard, sur les limites d’acceptabilité sans risque des valeurs de contrôle pour pouvoir valider les séries journalières, sur la gestion de changement de lots de CQI parce que des changements de lot ont eu lieu au cours des 3 mois d’étude. A cet effet vu les erreurs systématiques et aléatoires qui correspondent aux variations observées dans nos résultats, il serait donc nécessaire d’augmenter les actions préventives de maintenance ou autres afin d’éviter les situations ‘’ hors contrôle ‘’ (5,11). De même le système analytique devrait peut être ré-étalonné ou ré-calibré afin d’assurer une fiabilité des résultats rendus.
Au terme de l’étude, nous avons donc notés les limites suivantes:
– Utilisation d’un seul paramètre pour évaluer l’appareil
– Passage unique des contrôles au cours de la journée
– Absence d’exploitation des courbes d’exploitation de l’appareil…
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
1- DEFINITIONS
1 -1 Qualité
1 -2 Assurance de qualité (AQ)
1 -3 Contrôle de qualité (CQ)
1 -4 Contrôle de qualité interne (CQI)
2- Référentiels qualité applicables au LABM
2-1 Le guide de bonne exécution d’analyses (GBEA)
2-2 La norme NF EN ISO 15189
3- Contrôle de qualité interne
3-1 Historique
3-2 Objectifs
3-3 Mise en oeuvre d’un CQI
3-4 Calculs et utilisation des statistiques de contrôle
3-5 Réalisation du CQI
3-6 La carte de Levey-Jennings et les règles de Westgard
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE
1- Présentation du cadre d’étude et période d’étude
2- Objectifs de l’étude
3- Matériel
3-1 Appareillage
3-2 Principe de détection de l’Hb par spectrophotométrie
3-3 Réactifs et consommables
4- Méthode
5- Résultats
5-1 Calcul des valeurs cibles
5-2 Analyse des résultats
6- Discussion
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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