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Le premier mois
La première semaine
1° – Elle est caractérisée par la segmentation de l’œuf aboutissant au « blastocyste ». Après un stade unicellulaire très bref, l’œuf fécondé se divise en deux blastomères de taille égale, se divisant eux-mêmes pour donner la morula.
Les divisions cellulaires se poursuivent, conduisant à un nombre beaucoup plus élevé de blastomères. Cependant, la taille de l’œuf fécondé ne se modifie pas au fur et à mesure qu’il se segmente. Il n’y a pas de synthèse cytoplasmique nouvelle et l’œuf conserve sa taille initiale (180µ) [1].
Les cellules périphériques et les micromètres sont plus petites et elles donneront le trophoblaste, alors que les cellules centrales et les macromètres sont plus grosses et formeront le bouton embryonnaire.
2° – Parallèlement à cette segmentation, s’effectue la migration tubulaire qui conduit l’œuf du 1/3 externe de la trompe où a lieu la fécondation vers la cavité utérine où il va s’implanter. A ce stade, il n’existe aucun signe, même présomptif de grossesse [1].
La deuxième semaine
1° – Elle se caractérise par la transformation du blastocyte en « disque embryonnaire didermique » avec ses trois sphères creuses : cavité amniotique, lécithocèle et sphère choriale.
2° – Parallèlement à ces transformations, s’accomplit l’implantation de l’œuf. Ainsi à la fin du 9ème jour, le blastocyste est entièrement enfoui dans le chorion de l’endomètre et la brèche utérine est obturée par un bouchon fibrineux.
Vers le 12ème jour, le syncytiotrophoblaste érode les capillaires endométriaux et du sang maternel commence à circuler dans les lacunes.
Au 13ème jour, apparaissent les villosités primaires formées par le cordon de cellules cytotrophoblastiques dans les travées du syncytiotrophoblaste.
La troisième semaine
1° – Elle est caractérisée par la transformation du disque embryonnaire didermique en disque embryonnaire tridermique pour la mise en place du mésoblaste à partir de la ligne primitive (15ème, 17ème jour). La plaque neurale du cerveau se forme entre le 17ème et le 19ème jour.
2° – Pendant cette semaine, des signes de grossesse sont apparus :
– l’aménorrhée en est le premier signe objectif ;
– les réactions biologiques de grossesse sont positives [1].
La quatrième semaine
Elle est caractérisée par la délimitation de l’embryon, l’apparition des bourgeons des membres, l’ébauche de nombreux organes et l’établissement de la circulation fœto-placentaire.
A la fin de la 4ème semaine de développement, l’embryon est délimité et pédiculisé sur le cordon ombilical. Les extrémités cramiales et caudales de l’embryon s’agonisent et les bourgeons des membres apparaissent, membres supérieurs d’abord puis membres inférieurs.
Enfin, commence l’organogénèse [1].
Le deuxième mois
Il est marqué par deux types de phénomènes :
– apparition de l’ébauche de nombreux organes et poursuite de la différenciation des
ébauches déjà apparues à la quatrième semaine ;
– modelage externe du corps.
A la fin du 2ème mois, l’embryon prend le nom de fœtus. On passe de la phase embryonnaire à la phase fœtale de développement [1, 28].
Du début du 3ème mois à la fin du 6ème mois
Toutes les ébauches d’organes déjà en place subissent des phénomènes de croissance, de différenciation et de maturation.
A la fin du 6ème mois, le fœtus est théoriquement visible [1, 29].
Le troisième trimestre
Les processus de croissance, de différenciation et de maturation se poursuivent. Selon que la naissance aura lieu à la 38ème semaine d’aménorrhée ou plus tôt, on aura affaire à un enfant mature (à terme) ou dysmature généralement hypotrophique, avant terme (prématuré) [1, 29].
Toutes ces étapes entraînent des modifications physiologiques.
PRINCIPALES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
La grossesse entraîne des changements physiologiques considérables. Ces changements sont en rapport avec les variations hormonales et la croissance fœtale [3].
Nous n’insisterons que sur les modifications qui pourraient avoir des répercussions sur l’utilisation des médicaments.
Ainsi, nous parlerons surtout des modifications relatives au liquide amniotique, au cordon ombilical et au placenta.
Le liquide amniotique [3]
C’est un liquide clair et transparent, devenant blanchâtre en fin de grossesse. Sa quantité est de 500 cc à 700 cc à terme.
Ayant un pH légèrement alcalin (7,4), le liquide amniotique est composé de plusieurs éléments parmi lesquels nous avons :
– l’eau ;
– les sels minéraux notamment le chlorure de Na (NaCl) ;
– les protéines ;
– les lipides en particulier les phospholipides ;
– des enzymes dont la thromboplastine ;
– de la créatinine dont le taux augmente avec l’âge de la gestation ;
– de la bilirubine dont le taux diminue avec l’âge de la gestation ;
– des hormones, notamment l’œstriol ;
– des cellules épidermiques desquamées venant du fœtus, cellules que l’on peut mettre en culture pour l’étude chromosomique de l’enfant.
Le liquide amniotique est en perpétuel mouvement et se renouvelle complètement en quelques heures. Sa production est continue, ininterrompue et provient de trois origines : maternelle, fœtale et amniotique.
Le rôle physiologique du liquide amniotique est :
– d’assurer l’hydratation du fœtus et lui apporter chaque jour une certaine quantité
d’eau, de sels minéraux et probablement de vitamines. Il assure également la nutrition du cordon ;
– il protège le fœtus contre les traumatismes extérieurs et contre l’infection (l’amnios est imperméable aux germes) ;
– il autorise le développement du fœtus, facilite ses mouvements donc son accommodation à la cavité utérine ;
– pendant l’accouchement, il concourt à la formation de la poche des eaux, élément essentiel de la mécanique obstétricale.
Le cordon ombilical [3]
C’est l’organe constituant le support des vaisseaux reliant le placenta au fœtus. Il dérive du canal omphalo-mésentérique ou vitellin, puis du pédicule allantoïde recouvert de la gaine amniotique. Les deux artères de l’allantoïde se développent, donnant les artères ombilicales ; les deux veines allantoïdes se fusionnent, donnant la veine ombilicale unique qui conduit le sang oxygéné du placenta au fœtus.
Le cordon à terme forme une tige blanchâtre, longue de 50 cm, tordue en spiral et marquée de multiples nodosités.
Le cordon s’insère sur le fœtus au niveau de l’ombilic, là où le revêtement amniotique se poursuit avec le plan cutané du fœtus. Sur le placenta, il s’insère sur la face fœtale de l’organe, habituellement à proximité du centre du disque placentaire (insertion centrale), parfois sur le bord (insertion marginale), voire sur les membranes (insertion vélamenteuse exposant à l’hémorragie de Benkiser lors de la rupture des membranes).
PHARMACOCINETIQUE ET FEMME ENCEINTE [19]
L’étude pharmacocinétique chez la femme enceinte doit prendre en considération la présence du fœtus et des annexes.
La résorption médicamenteuse [17]
La résorption gastro-intestinale
Le temps de vidange gastrique et le temps de transit intestinal sont souvent majorés de 30 à 50 % chez la femme enceinte. La motilité et le péristaltisme intestinaux sont réduits en raison d’une forte concentration plasmatique en progestérone.
La sécrétion gastrique acide est abaissée de 40 % de même que l’activité peptique, alors que la sécrétion de mucus est favorisée.
L’augmentation du pH gastrique influence l’ionisation des médicaments et, par conséquent, leur résorption gastro-intestinale.
Ces différents facteurs interviennent plutôt sur la vitesse de résorption et se traduisent souvent par des retards de résorption.
Cependant, l’augmentation du flux sanguin gastro-intestinal peut être responsable de la diffusion accélérée dépendante du débit, des substances très liposolubles. Ainsi, la résorption gastro-intestinale des médicaments chez la femme enceinte apparaît variable. Elle est :
– augmentée pour la riboflavine, l’hydrochlorothiazide, la spironolactone et la carbamazépine ;
– diminuée pour l’érythromycine et le phénobarbital.
La résorption intramusculaire
Au niveau musculaire, la résorption dépend des flux sanguins régionaux et de la perfusion des tissus périphériques qui sont augmentés en raison d’une vasodilatation générale et de la diminution des résistances périphériques.
Cependant, en fin de grossesse, le flux sanguin peut être nettement ralenti au niveau des membres inférieurs par la présence d’œdèmes.
Les injections intramusculaires faites au niveau des fessiers et des cuisses donnent des résorptions très irrégulières et assez imprévisibles, par suite de ces modifications hémodynamiques.
La résorption pulmonaire
Le volume respiratoire par minute et la ventilation alvéolaire sont augmentés au cours de la grossesse.
Les agents inhalés traversent plus rapidement la barrière alvéolaire et passent plus facilement dans la circulation générale [17].
Le débit sanguin pulmonaire est majoré de 30 % et les substances à diffusion assez lente, tels que l’éthanol, le chloroforme et l’halothane atteindront plus vite des concentrations tissulaires plus élevées.
Autres niveaux de résorption
L’augmentation des débits sanguins régionaux favorise la pénétration des lotions et pommades au niveau cutané.
La résorption de la péthidine est excellente après administration intra-rachidienne.
Enfin, au niveau de la muqueuse vaginale, la résorption est très importante.
Il faut noter que les autres modifications pharmacocinétiques, à savoir la distribution, le métabolisme et l’élimination concernent aussi bien la mère que le fœtus.
La distribution médicamenteuse [17]
Chez la mère
Modifications hémodynamiques
Chez la femme enceinte, les débits sanguins sont perturbés de façon non homogène. Le débit cardiaque augmente de 50 %. Le débit rénal varie dans les mêmes proportions surtout au cours du premier trimestre. Le débit utérin augmente jusqu’à terme mais, le débit hépatique n’est pas modifié. Ces modifications vont influencer dans un sens ou un autre la distribution des médicaments.
Modifications de la liaison des médicaments aux protéines plasmatiques
La concentration en albumine plasmatique baisse progressivement au cours de la grossesse de 5 à 10g / litre.
A côté de la liaison des médicaments à l’albumine, certains médicaments se lient aux alpha-1 et alpha-2-β-lipoprotéines dont les concentrations s’élèvent en fin de gestation. De plus, la concentration des alpha-1-glycoprotéines auxquelles se lient des substances basiques diminue pendant la grossesse.
Enfin, la liaison protéique peut aussi être modifiée par la présence de substances endogènes tels que les acides gras libres qui subissent d’importantes variations au cours de la grossesse.
Ainsi, la liaison d’un médicament aux protéines plasmatiques est perturbée chez la femme enceinte. La fraction libre est en général plus importante et entraîne à l’état d’équilibre :
– une augmentation de l’effet thérapeutique mais en même temps des risques de toxicité ;
– une augmentation de la distribution tissulaire.
Modification des compartiments liquidiens
Le volume plasmatique augmente de presque 50 %, celui des globules rouges de 18 %. Cela entraîne une dilution des globules rouges et une diminution relative de la concentration en hémoglobine.
L’eau totale du corps est largement augmentée.
Cette augmentation correspond pour 40 % aux produits de conception (fœtus, placenta, liquide amniotique). Les 60 % restants touchent l’organisme maternel :
– 75 % pour l’espace extracellulaire ;
– 25 % pour l’espace intracellulaire.
De plus, pendant la grossesse, certains organes sont plus volumineux (utérus, glandes mammaires) et certains tissus présentent un œdème important.
N.B. : Pendant la grossesse, les graisses s’accumulent principalement sous forme de dépôts sous-cutanés. La surcharge lipidique de 3 à 4 kg peut atteindre 10 kg en fin de grossesse.
Cette accumulation des graisses explique :
– l’augmentation du volume de distribution de substances liposolubles (diazépam, thiopental, péthidine) ;
– la persistance de fortes concentrations de médicaments en période post-anesthésique (thiopental, bupivacaïne, péthidine).
Il faut souligner que la phase de distribution est influencée par la présence du fœtus et la barrière placentaire va jouer un rôle prépondérant sur la quantité et la vitesse de transfert des médicaments dans l’unité fœto-placentaire.
Dans l’unité foetoplacentaire [18, 28]
Rôle du liquide amniotique
Le liquide amniotique représente un compartiment variable au cours de la grossesse.
Il constitue un réservoir profond dans lequel les médicaments parviennent avec un retard considérable et où ils peuvent s’accumuler (cas de la péthidine).
Facteurs influençant la distribution dans l’unité foeto-placentaire
La liaison du médicament aux protéines plasmatiques dans le sang du cordon est en général faible car le pH sanguin est plus faible que chez l’adulte et de nombreuses substances endogènes (bilirubine, acides gras libres, hormones) sont fixées en priorité au détriment du médicament.
Par contre, l’acide salicylique est plus lié aux protéines plasmatiques du fœtus que de la mère. L’hémodynamique fœto-placentaire joue un rôle essentiel dans la distribution du médicament dans l’unité fœto-placentaire.
Le médicament atteint la veine cave inférieure fœtale par le canal d’Arantius qui shunte le foie ou par la voie hépatique.
L’effet de premier passage fœtal est toujours très faible. La distribution des médicaments au niveau des tissus fœtaux est, le plus souvent, sélectif.
Le métabolisme [47]
Le métabolisme de la plupart des médicaments s’effectue dans le foie. Les activités de biotransformation des médicaments par les oxydases mixtes dépendent du cytochrome P450 [21].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I – RAPPELS PHYSIOLOGIQUES SUR LA GROSSESSE
I.1. – DEFINITION DE LA GROSSESSE
I.2. – DIFFERENTES ETAPES DE LA GROSSESSE
I.1.1. – La fécondation
I.2.2. – Le premier mois
I.2.3. – Le deuxième mois
I.2.4. – Du début du 3ème mois à la fin du 6ème mois
I.2.5. – Le troisième trimestre
I.3. – PRINCIPALES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
I.3.1. – Le liquide amniotique
I.3.2. – Le cordon ombilical
I.3.3. – Le placenta
II – MEDICAMENTS ET GROSSESSE
II.1. – PHARMACOCINETIQUE ET FEMME ENCEINTE
II.1.1. – La résorption
II.1.2. – La distribution
II.1.4. – L’excrétion rénale..
II.2. – PHARMACODYNAMIE ET FEMME ENCEINTE
II.2.1. – Effets des médicaments chez la mère
II.2.2. – Effets des médicaments sur le fœtus
II.3. – PROBLEMATIQUE DE L’UTILISATION DES MEDICAMENTS PENDANT LA GROSSESSE
II.3.1. – Médicaments utiles pendant la grossesse
II.3.2. – Risques liés à l’utilisation des médicaments pendant la grossesse
II.3.3. – Classification des médicaments en fonction des risques pendant la grossesse
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I – INTRODUCTION
II – MATERIEL ET METHODE
II.1. – CADRE D’ETUDE
II.1.1. – Situation géographique
II.1.2. – Configuration interne de la Pharmacie
II.1.3. – Le personnel
II.2. – MATERIEL
II.3. – METHODE
III – RESULTATS
III.1. – L’AGE GESTATIONNEL
III.2. – LES DIFFERENTS TYPES DE PRESCRIPTEURS
III.2.1. – Types de prescripteurs au premier trimestre
III.2.2. – Types de prescripteurs au deuxième trimestre
III.2.3. – Types de prescripteurs au troisième trimestre
III.4. – LES MEDICAMENTS PRESCRITS EN FONCTION DU TYPE DE PATHOLOGIE OU SYMPTOME ET DE L’AGE GESTATIONNEL
III.4.1. – Médicaments prescrits contre l’anémie
III.4.1. – Médicaments prescrits dans le traitement des spasmes
III.4.3. – Médicaments anti-bactériens et antimycosiques
III.4.4. – Médicaments de substitution des carences
III.4.5. – Médicaments prescrits dans le traitement préventif ou curatif du paludisme
III.4.6. – Médicaments prescrits dans le traitement des maux de tête et fièvre
III.4.7. – Médicaments prescrits pour traiter les nausées et vomissements
III.4.8. – Médicaments de l’inflammation
III.4.9. – Médicaments prescrits pour traiter l’anxiété et l’insomnie.
III.4.10. – Médicaments prescrits pour traiter les brûlures épigastriques
III.4.11. – Médicaments prescrits pour traiter les affections Broncho-pulmonaires
III.4.12. – Médicaments prescrits dans le traitement de l’hypertension artérielle (HTA) gravidique.
III.4.13. – Médicaments prescrits pour traiter l’asthénie.
IV – DISCUSSION
CONCLUSION GENERALE
REFERENCES
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