Soutenance mémoire
Les Coronavirus (CoVs) appartiennent à la famille des Coronaviridae de l’ordre des Nidovirales. Ils doivent leur nom à la présence de virions en forme de couronne sur leur surface externe. Les sous-groupes de coronavirus sont les coronavirus alpha (α), bêta (β), gamma (γ) et delta (δ) [1]. Le Syndrome Respiratoire Aigu Sévère–Coronavirus–1 (SARS-CoV-1) avait provoqué la mort de 774 personnes en 2002–2003 après avoir infecté 8096 personnes, essentiellement en Chine dans la province de Guangdon et à Hong Kong. Le taux de létalité était estimé à 9,6 %. Le Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) a été responsable en 2012 d’une épidémie localisée au Moyen-Orient avec un taux de létalité de 38 % [2].
Nommé d’abord 2019- new Coronavirus (2019-nCov) par les chercheurs chinois, le Syndrome Respiratoire Aigu Sévère–Coronavirus–2 (SARS–CoV–2) est un virus appartenant au groupe β des coronavirus. Il est apparu le 31 décembre 2019 dans la ville de Wuhan en Chine, et est responsable d’un état d’urgence de santé publique de portée internationale à partir du 30 janvier 2020. Coronavirus disease 2019 (Covid-19) est la maladie causée par le SARS–CoV–2. Elle est responsable d’une pandémie mondiale à partir du 11 mars 2020 avec plus de 40 millions de cas positifs et plus d’un million de décès recensés à ce jour [3]. Il s’agit de la troisième menace sanitaire mondiale liée à un coronavirus en moins de vingt ans .
Prévention tertiaire des atteintes cardiovasculaires
Des anomalies cardiaques persistant plus de 2 mois après le diagnostic de Covid19 sont présentes à l’IRM chez 78% des patients, sans distinction de sévérité du Covid-19. Ceci suggère la nécessité de poursuivre la surveillance des conséquences cardiovasculaires à long terme de cette infection et de prévoir une prise en charge adaptée. L’anomalie la plus fréquente est une inflammation du myocarde, définie par des mesures anormales sur les images T1 et T2 natives. Ces mesures anormales sont retrouvées chez 60% des patients. Viennent ensuite des lésions régionales et des péricardites. Il existe une légère différence entre les patients ayant récupéré chez eux et les patients hospitalisés pour les séquences en T1, mais pas pour les séquences en T2 ni les niveaux de troponine T hautement sensible. Aucune de ces mesures n’est corrélée au délai depuis le diagnostic.
Une biopsie du myocarde réalisée chez quelques patients [45] présentant des anomalies sévères a révélé une inflammation lymphocytaire active, sans signe de présence de génome viral. Les auteurs ont en outre déterminé que les mesures en T1 et T2 natives présentaient la meilleure capacité de discrimination pour la détection de pathologie myocardique liée au Covid-19, permettant de confirmer ou d’exclure une implication cardiaque.
TRAITEMENT
La Covid-19 s’avère être une maladie complexe, car virale, puis inflammatoire. Le traitement, non spécifique, est dépendant de la gravité de l’atteinte. Parfois restreint à l’administration d’un antipyrétique, il peut aller jusqu’à une prise en charge très spécialisée en réanimation. Les traitements spécifiques ciblent le cycle viral, mais aussi les conséquences immuno-inflammatoires qui découlent de l’infection.
Mesures générales
Le traitement symptomatique repose tout d’abord sur la prise en charge de l’hyperthermie par du paracétamol et une surveillance de l’hydratation. Les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) pourraient aggraver les atteintes infectieuses et provoquer des complications graves, notamment dans le cadre d’infections respiratoires. Rien n’est démontré pour le SARS-CoV-2, mais le principe de précaution s’applique : les AINS doivent être évités (en dehors de ceux utilisés dans le traitement d’une maladie chronique dont il convient de rediscuter le rapport bénéfice-risque).
L’antibiothérapie n’est pas nécessaire pour un cas de Covid-19 simple sans critère de gravité ou de comorbidité, les co-infections bactériennes étant rares. Elle ne sera envisagée qu’en présence d’une pneumopathie nécessitant une prise en charge en réanimation. Des phénomènes thrombotiques particulièrement fréquents ont été rapportés chez les patients atteints de la Covid-19, notamment placés en soins intensifs. Cela a conduit les sociétés savantes à préconiser une thromboprophylaxie systématique chez les personnes hospitalisées [49]. Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour agir sur les lésions pulmonaires induites par « l’orage cytokinique ». La dexaméthasone agit comme un immunosuppresseur. Il a été démontré qu’un traitement à court terme par la dexaméthasone peut réduire la gravité de l’inflammation en inhibant la violente tempête de cytokines chez les patients atteints de Covid-19 et qui développent une pneumonie [66]. Cependant, la dexaméthasone étant un immunosuppresseur à large spectre, elle peut également entraîner une élévation de la charge virale plasmatique et un risque accru d’infections secondaires. L’utilisation du traitement par la dexaméthasone ne peut être généralisé et se limite aux patients atteints de Covid-19 gravement malades qui ont atteint un stade nécessitant une assistance respiratoire .
Mesures spécifiques
Le SARS-CoV-2 est un virus à ARN qui se fixe à un récepteur cellulaire. Chez l’homme, l’ACE2 jouerait le rôle de récepteur à coronavirus. Une fois dans la cellule, le virus libère son ARN viral et détourne la machinerie cellulaire à son profit. Les virus nouvellement synthétisés quittent la cellule pour en infecter d’autres, en déclenchant une réaction immunitaire et inflammatoire importante.
Quatre cibles potentielles de traitement se dégagent :
• l’entrée du virus dans la cellule : des données in vitro suggèrent que la chloroquine ou l’hydroxychloroquine, en s’opposant à la glycosylation d’ACE2, pourraient empêcher la pénétration des SARS-CoV ;
• le clivage et l’assemblage des protéines virales : il s’agit de la piste des inhibiteurs des protéases utilisés dans le cadre de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (lopinavir notamment) ;
• la réplication virale, en bloquant l’ARN-polymérase qui permet au virus de reproduire son matériel génétique, cette recherche concerne le remdésivir ;
• la réaction immunitaire liée à la production massive de cytokines : l’hydroxychloroquine à nouveau, les corticoïdes, les interférons (IFN) et le tocilizumab pourraient théoriquement être utiles.
Les antiviraux :
Les antiviraux pourraient être intéressants pour stopper une des étapes du cycle viral, notamment au cours de la phase précoce de la maladie.
Le remdésivir :
Il a une efficacité in vitro supérieure à celle d’autres antiviraux potentiels sur le SARS-CoV-2 et une activité in vivo chez l’animal sur d’autres coronavirus. La FDA a attribuer au remdésivir une autorisation d’utilisation d’urgence pour les formes graves de Covid-19. Les principaux effets indésirables relevés sont des hypotensions parfois sévères, ainsi que des atteintes rénales et hépatiques. Il nécessite donc une surveillance rapprochée.
Le lopinavir :
Un effet antiviral a été rapporté in vitro sur le SARS-CoV-2 pour le lopinavir, avec une concentration efficace médiane néanmoins élevée ou juste compatible avec une concentration plasmatique atteignable chez l’homme [9]. Il justifie une surveillance clinique et biologique renforcée, ce d’autant que des concentrations élevées ont été décrites chez les patients critiques atteints de Covid-19 et que les interactions médicamenteuses sont nombreuses.
La chloroquine et l’hydroxychloroquine
Les mécanismes d’action de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine seraient multiples, notamment une alcalisation lysosomiale induisant une inhibition de la fusion du virus à la surface cellulaire, un blocage de la réplication virale, une modification de glycosylation des protéines (notamment de l’ACE2) et un effet immunomodulateur. La chloroquine est un médicament à marge thérapeutique étroite utilisé dans le cadre des accès palustres. L’hydroxychloroquine est, quant à elle, indiquée dans le lupus et la polyarthrite rhumatoïde. Ces médicaments inhibent la réplication du SARS-CoV-2 in vitro à des concentrations difficilement atteignables dans le plasma humain, mais qui le sont possiblement dans le compartiment intracellulaire où se réplique le virus et où il se concentre, avec de plus une accumulation pulmonaire.
La première étude clinique marseillaise suggérait une négativation plus rapide de la RT-PCR en association avec l’azithromycine [50]. Début juin, une large étude basée sur l’extraction de données de plus de 96.000 dossiers médicaux s’intéressant à l’efficacité de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine a été publiée [51]. Les résultats préliminaires de la première étude randomisée contrôlée Recovery annoncés le 5 juin ont été publiés [49].
L’azithromycine
L’azithromycine est un antibiotique connu pour ses effets immunomodulateurs. Elle est parfois utilisée pour ces propriétés en traitement au long cours dans certaines affections respiratoires. Elle semble avoir des effets antiviraux in vitro, qui n’ont encore jamais été prouvés in vivo.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS
I.1. Rappel épidémiologique
I.2. Rappel chronologique
I.3. Rappel virologique
II.MANIFESTATIONS CARDIAQUES ET EXTRA-CARDIAQUES
II.1. Manifestations cardiovasculaires
II.2. Manifestations extra-cardiaques
III. DIAGNOSTIC
III.1. Outils diagnostiques
III.2. Forme de l’adulte
III.3. Forme de l’enfant
IV.PREVENTION
IV.1. Prévention primaire
IV.2. Prévention secondaire
IV.3. Prévention tertiaire des atteintes cardiovasculaires
V. TRAITEMENT
V.1. Mesures générales
V.2. Mesures spécifiques
VI. CONSÉQUENCES DE LA PANDÉMIE
VI.1. Conséquences économiques
VI.2. Conséquences sociales
VI.3. Conséquences psychologiques sur les orofessionnels de la santé
VI.4. Conséquences sanitaires
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
I.1. Evaluation de l’impact de la pandémie Covid-19 sur la prise en charge des cardiopathies au niveau des Structures Sanitaires de Cardiologie
I.1.1. Cadre de l’étude
I.1.2. Méthode
I.1.3. Procédure
I.1.4. Variables étudiées
I.1.5. Présentation et analyse des résultats
I.2. Evaluation cardiologique des patients atteints de Covid-19 au CHU Fann
I.2.1. Cadre de l’étude
I.2.2. Patients et Méthode
I.2.3. Procédure
I.2.4. Variables étudiées
I.2.5. Présentation des résultats
II. RESULTATS
II.1. Résultats de l’évaluation de l’impact de la pandémie Covid-19 sur la prise en charge des cardiopathies au niveau des Structures Sanitaires de Cardiologie
II.1.1. Répartition régionale, sectorielle et fonction des participants
II.1.2. Répartition selon l’impact sur les structures sanitaires
II.1.3. Répartition selon l’impact sur le personnel de Cardiologie
II.1.4. Répartition selon l’impact du confinement sur les patients de Cardiologie
II.2. Résultats de l’évaluation cardiologique des patients atteints de Covid19 au CHU Fann
II.3. Aspects épidémiologiques
II.4. Aspects paracliniques
III. DISCUSSION
III.1. Les limites
III.2. Evaluation de l’impact de la pandémie Covid-19 sur la prise en charge des cardiopathies au niveau des Structures Sanitaires de Cardiologie
III.2.1. Répartition régionale, sectorielle et fonction des participants
III.2.2. Impact sur les structures sanitaires
III.2.3. Impact sur le personnel de Cardiologie
III.2.4. Impact sur les patients de Cardiologie
III.3. Evaluation cardiologique des patients atteints de Covid-19 au CHU Fann
III.3.1. Données épidémiologiques
III.3.2. Données paracliniques
III.3.3. Aspects évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
