Prévention secondaire de l’exposition prénatale à l’alcool

Evolution de la consommation en France (6–8)

   En France, on observe ces cinquante dernières années une évolution de la consommation d’alcool de la population. Tout d’abord, on constate une diminution régulière de la consommation moyenne annuelle d’alcool pur par habitant (de 26 litres en 1960 à 11,7 litres en 2016), ce qui ne fait plus de notre pays l’un des plus consommateurs d’Europe (mais toujours du classement) ainsi qu’une diminution de la consommation quotidienne d’alcool par les 15-75 ans (de 24 % en 1992 à 9.7 % en 2014). A cela s’ajoutent, des modifications des habitudes de consommations de la population. En effet, nous ne sommes plus dans une consommation quotidienne en faible quantité pour la plupart de la population mais face à plusieurs tendances. Ces nouvelles modalités de consommation engendrent des profils d’alcoolisation en lien avec l’âge : les plus jeunes ont tendance à boire moins fréquemment mais plus en une seule occasion ce qui les conduit plus souvent à l’ivresse et à une alcoolisation ponctuelle plus importante que leurs aînés. A ces pratiques se greffe celle du « binge drinking » ou conduite d’alcoolisation aigüe qui consiste en une consommation importante dans le but d’atteindre l’ivresse le plus rapidement possible et qui concerne peu les générations plus âgées. Ces habitudes chez les jeunes sont inquiétantes car celles-ci sont des facteurs de risque d’alcoolodépendance dans le futur. La consommation quotidienne existe toujours mais dans des quantités moins importantes qu’avant, augmentant au fur et à mesure de l’avancée de l’âge. Cela fait donc de la population des femmes enceintes une population concernée par l’alcool étant jeunes et vivants dans un pays où la consommation d’alcool est fortement ancrée dans le paysage culturel.

La consommation féminine en France (9–12)

   A poids égal et à consommation identique, les femmes ont un taux d’alcoolémie supérieur à celui des hommes, elles sont donc plus vulnérables à l’alcool que ces derniers. Les explications sont multiples : des enzymes responsables de l’élimination de l’alcool moins efficace, une concentration de l’alcool dans les organes plus importante en raison d’une masse adipeuse supérieure à celle des hommes, les cycles hormonaux, … . On constate également que la femme consomme moins que l’homme au niveau de la régularité et de la quantité. En 2014, la consommation de boissons alcoolisées était plus importante chez les hommes, ceux-ci étant trois fois plus nombreux à en être des buveurs quotidiens (15 % contre 5 % parmi les femmes) et près de deux fois plus nombreux à en faire un usage au moins hebdomadaire (63 % contre 36 %). Certaines situations ou caractéristiques peuvent être des facteurs de vulnérabilité féminine de consommation et de dépendance. Par exemple, on peut retrouver des liens entre violences subies et addictions. Les femmes sont plus à risque d’être victime de violence sexuelle et de violence conjugale que les hommes (elles sont 3,5 fois plus nombreuses à avoir subi des violences sexuelles dans leurs vies et trois fois plus concernées par les violences conjugales). De plus, les femmes sont plus souvent victimes de violences physiques, verbales et morales dans le milieu professionnel. Les abus et mauvais traitement subis pendant l’enfance sont aussi à prendre en compte. La consommation de certaines substances (principalement l’alcool et les médicaments) a une fonction thérapeutique (anesthésiante, anxiolytique,…) qui permettrait de supporter ces situations. A cela s’ajoutent les troubles psychiques (dépression, troubles de la personnalité,…), les difficultés socio-économiques (chômage, précarité,…) et la consommation de l’entourage (parents, fratrie et conjoint).

Le mécanisme de l’alcool (22,23)

   L’alcool éthylique ou éthanol est une petite molécule (CH3-CH2-OH). La cinétique métabolique varie selon le sujet, l’importance et la modalité de consommation. La voie digestive est sa voie principale d’absorption par diffusion simple avec une activité importante au niveau du duodénum et du jéjunum, influencée par la vacuité de l’estomac, par la présence de gaz carbonique dans la boisson, de sucre, et du mode d’ingestion. Sa distribution est rapide au niveau des tissus vascularisés comme les poumons, le foie et le cerveau et par conséquent, l’alcool passe aussi la barrière placentaire. L’alcool est soluble dans l’eau mais beaucoup moins dans la graisse expliquant la répartition dans l’organisme différente entre les hommes et les femmes. L’élimination de l’alcool peut se faire par différents mécanismes, soit excrété tel quel (dans les urines par le rein en faible quantité, dans la sueur, dans le lait maternel, dans l’air expiré), soit métabolisé (principalement dans le foie) via plusieurs étapes. Tout d’abord, l’éthanol se transforme en acétaldéhyde grâce à l’enzyme Alcool Déshydrogénase (ADH). Ce métabolite attaque les membranes cellulaires et inhibe la synthèse de certaines enzymes causant de nombreux dégâts. Puis l’acétaldéhyde est métabolisé en acétate par l’enzyme aldéhyde déshydrogénase (ALDH). Enfin, l’acide acétique est dégradé dans les tissus périphériques en eau, en CO2 ainsi qu’en acétylcoenzyme A qui joue un rôle dans le cycle des acides gras. En cas de consommation abusive, on peut retrouver une accumulation anormale d’acides gras au niveau du foie appelée stéatose. S’il existe une consommation excessive, l’alcool éthylique peut être métabolisé en acétaldéhyde par une autre voie non spécifique correspondant au système microsomial d’oxydation de l’éthanol (MEOS) qui utilise cytochrome P450 P 2E1. Dans ce cas là, l’alcool est dégradé plus rapidement en acétaldéhyde avec apparition d’un phénomène d’accumulation car ce métabolite n’est pas pour autant plus rapidement transformé. Il existe aussi deux autres voies accessoires : la voie de la catalase et la voie des radicaux libres.

Les mécanismes de la tératogénicité (26–29)

   L’éthanol absorbé par la femme enceinte passe directement au fœtus par diffusion placentaire passive. L’élimination de l’alcool par le fœtus est longue et peut se faire par trois mécanismes :
 par détoxification maternelle via un retour vers la circulation maternelle grâce au placenta
 par une oxydation au niveau des hépatocytes fœtaux de façon imparfaite du fait de l’immaturité hépatique fœtale
 par excrétion d’urine fœtale dans le liquide amniotique
La détoxification maternelle et l’oxydation hépatocytaire ne métabolisant qu’une petite quantité de l’alcool ingéré, la majeure partie se retrouve dans le liquide amniotique qui est dégluti, injecté dans la circulation et excrété à nouveau dans le liquide de façon infinie. La poche amniotique devient un réservoir d’alcool pour le fœtus. Or l’alcool est tératogène en période embryonnaire et neurotoxique durant toute la gestation. L’atteinte fœtale est difficile à prévoir mais il existe des variables corrélées aux risques : la dose ingérée, la durée d’exposition, le terme de la grossesse, les habitudes de consommation (ingestion de doses massives, chronicité de la consommation,…). A cela s’ajoute la susceptibilité individuelle du fœtus. Le sang venant de la veine ombilicale se dirige vers le cerveau fœtal or l’éthanol et son métabolite l’acétaldéhyde ont une action sur les structures cérébrales à toutes les étapes du développement (multiplication cellulaire cérébrale, migration neuronale, synaptogénèse). Ils provoquent tous deux une vasoconstriction des vaisseaux induisant une ischémie chronique. De plus, l’acétaldéhyde diminue la méthylation de l’ADN. Au niveau moléculaire, il existe une diminution de la synthèse des protéines à l’origine du retard de croissance. L’alcool inhibe aussi la synthèse de l’acide rétinoïque, cette carence serait en partie la cause des malformations observées lors de l’exposition prénatale à l’alcool. Les différentes malformations que l’on peut retrouver sont directement en lien avec une exposition pendant la période d’organogénèse (de la 3ème à la 9ème semaine) avec un calendrier de périodes sensibles de risque de malformations en fonction de l’organe (Annexe 5). Par exemple, la dysmorphie crânio-faciale se constitue très précocement. Les lésions au niveau du cerveau induites par l’alcool et ses métabolites sont possibles dès la 3ème semaine et jusqu’au terme de la grossesse. Il est démontré que l’exposition prénatale à l’alcool par des mécanismes cellulaires complexes dont certains ne sont pas encore pleinement compris, modifie les structures cérébrales sensibles en particulier l’hippocampe. Cela explique la survenue des troubles cognitifs, comportementaux et de la mémorisation chez les sujets exposés.

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Table des matières

Introduction
Première partie
I. La vision de l’alcool en France
A. Aspect culturel de la consommation en France
B. Evolution de la consommation en France
II. La consommation des femmes
A. La consommation féminine en France
B. La vision de la société sur l’alcoolisation féminine
C. La femme enceinte et l’alcool
III. L’alcool
A. Le mécanisme de l’alcool
B. Les différentes façons de consommer
IV. L’alcool chez le fœtus
A. Les mécanismes de la tératogénicité
B. Les différents troubles causés
V. La prévention
A. Bref historique de la prévention des mésusages et de l’alcoolisation
B. La prévention primaire
C. La prévention secondaire
D. La prévention tertiaire
Deuxième partie
I. Présentation de l’enquête
A. Motivation et problématisation
B. Méthodologie de recherche
II. Résultats
A. Description de la population
B. Durant les consultations
C. Les difficultés
D. Les supports
E. Situation simple et situation complexe
F. Relais
G. Formation
Troisième partie
I. Points forts de l’étude 
II. Limites de l’étude
A. La population
B. Le questionnaire
C. Le sujet
III. Analyse et discussion des résultats.
A. La population
B. Hypothèse 1 : les professionnels abordent sans difficulté les pratiques de consommation de la femme enceinte et délivrent les informations appropriées sur l’alcool et la grossesse quelle que soit la patiente
C. Hypothèse 2 : les professionnels de santé connaissent et utilisent divers supports dans leur pratique en plus du dossier obstétrical
D. Hypothèse 3 : les professionnels savent prendre en charge et orienter si besoin de façon adéquate les patientes révélant une consommation
E. La formation
Conclusion
Bibliographie
Annexes.

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