Soutenance mémoire
Introduction
La survenue d’une atélectasie est une complication fréquente en anesthésieréanimation pour tous les types de patients et lors d’interventions même mineures (1,2). Ces atélectasies per-anesthésies sont très souvent résolutives spontanément notamment dans la population pédiatrique hors comorbidités d’autant plus pour des chirurgies mineures. Les atélectasies peuvent persister en post-opératoire, principalement pour les enfants à haut risques et/ou pour des chirurgies lourdes. Les atélectasies, zones pulmonaires mal ventilées détériorent l’oxygénation et sont associées à plus de complications post-opératoires telles la pneumonie, la réintubation et la détresse respiratoire post-extubation (3). Chez l’enfant ventilé de manière invasive, avec une Pression Expiratoire Positive (PEP) nulle, les atélectasies sont systématiques, principalement postéro-inférieures (4,5). La prévalence des atélectasies en per anesthésie varie de 64 à 100% des enfants ventilés sous ventilation invasive avec une PEP (6–9). Durant une sédation, en ventilation spontanée, chez des enfants, un taux d’atélectasie de 82% était retrouvé en IRM à 10 minutes d’examen (10). Il n’existe aucune solution validée pour la prévention des atélectasies en ventilation spontanée notamment chez l’enfant. Le concept de ventilation protectrice implique, outre l’utilisation d’un faible volume courant, l’utilisation d’une PEP afin de laisser les alvéoles pulmonaires ouvertes (11,12). Il existe plusieurs techniques de ventilation non invasives afin de générer une PEP. La plus simple et la moins invasive est l’utilisation de lunettes nasales à haut débit de gaz. (LHD) Les LHD délivrent des gaz humidifiés et réchauffés à un débit élevé, permettant un rinçage de l’espace mort anatomique et entraîne une PEP (13). La PEP générée par les LHD est de 3 à 6 cmH2O, plus basse qu’avec une VNI classique (14). Cependant la simplicité d’utilisation et la parfaite tolérance des LHD en fait un outil quotidien pour l’ensemble des unités de réanimation adultes, pédiatriques et néonatales (15,16). Les LHD sont quasi dénuées d’effets secondaires, il n’existe pas de contre-indication (14–17). En pédiatrie la littérature sur les LHD a montré son utilisation en réanimation pédiatrique dans la bronchiolite et en réanimation néonatale dans la prévention de l’échec d’extubation chez le prématuré (17,18). La littérature adulte est également riche, avec un intérêt notamment dans la pré-oxygénation, reflet de l’oxygénation apnéique procurée également par les LHD (19). Enfin les LHD sont fréquemment utilisées en réanimation adulte pour la détresse respiratoire aiguë (20,21). De plus la présence d’une PEP lors de la ventilation fait partie intégrante du concept de ventilation protectrice, qui permet de réduire l’incidence des atélectasies et des complications respiratoires post-opératoires (12). En pédiatrie, l’utilisation d’une PEP durant une anesthésie pour scanner ou IRM permet de réduire l’incidence des atélectasies chez l’enfant intubé (4,6). A notre connaissance, il n’existe pas d’étude sur l’efficacité de la PEP générée par la LHD pour la prévention des atélectasies chez le patient en ventilation spontanée. Notre hypothèse est que la PEP générée par les LHD permet de réduire l’incidence des atélectasies durant la sédation en ventilation spontanée chez l’enfant. L’objectif principal de notre étude est de comparer le volume d’atélectasie entre les patients avec masque haute concentration versus LHD durant la sédation à l’IRM. Notre critère de jugement principal est le ratio volume atélectasié /volume pulmonaire mesuré en aveugle sur les images IRM.
Statistiques
Nous avons recueilli toutes les données de surveillance standard per anesthésie (fréquence cardiaque, saturation pulsée en oxygène, capnographie, fréquence respiratoire, fractions inspirées d’oxygène et de sévoflurane), et les données descriptives telles l’âge, le poids, la taille et le délai début d’anesthésie-imagerie thoracique. Nous mesurions le volume d’atélectasie et le volume pulmonaire, pour obtenir un ratio d’atélectasie par patient. La localisation des atélectasies était également étudiée. Nous avons utilisé un t-test afin de comparer toutes les données à l’exception des ratios d’atélectasies dont la distribution attendue n’était pas normale, pour laquelle un test non paramétrique de type Krusal Wallis a été utilisé.
Discussion
L’utilisation de LHD, via son effet PEP a permis de réduire l’incidence des atélectasies pulmonaires lors d’une anesthésie générale en ventilation spontanée chez l’enfant, ce qui confirme notre hypothèse principale. Au-delà du résultat brut, il s’agit de la première étude avec utilisation des LHD et imagerie pulmonaire, qui montre une action sur la réduction des atélectasies. Dans notre population les LHD permettent de « laisser les poumons ouverts ». Aucun évènement indésirable n’est à signaler dans notre étude. L’ensemble de notre population était ambulatoire avec une sortie rapide. Notre protocole de sédation en ventilation spontanée par sévoflurane était validé et utilisé par 25% des CHU Français en 2007 (24,25). Les données cliniques étaient similaires entre les groupes, notre étude n’était pas construite pour observer une différence clinique. L’utilisation de sévoflurane sur des LHD est assez inhabituelle, la consommation en sévoflurane et la contamination de la salle d’IRM sont deux obstacles. Cependant le même mélange oxygène-sévoflurane était admisnistré dans les deux groupes, le débit était adapté dans le groupe LHD. La mesure des gaz (O2, CO2, sévoflurane) à l’entrée de la bouche du patient par le capnographe permettait un contrôle des réglages. La capnie était significativement plus basse dans le groupe LHD, les LHD générant un débit de gaz important, le signal de capnographie était diminué dans ce groupe. Cependant la présence d’un signal de capnographie était nécessaire au début de l’examen IRM, en tant que sécurité du monitorage afin de détecter précocement une hypoventilation ou apnée avant une désaturation. Seules 2 désaturations (SpO2 < 90%) per-IRM sont survenues dans notre étude, dans le groupe masque à haute concentration. La fréquence des atélectasies dans le groupe masque à haute concentration est de 90%, ce qui est similaire aux 82% retrouvés dans la seule étude en ventilation spontanée lors de l’IRM (10). De plus ce taux de 90% est également similaire au taux d’atélectasie lors d’une anesthésie pour IRM en ventilation contrôlée (63 à 93%) hors manœuvre de recrutement (6–8,10). La durée médiane entre le début de l’anesthésie et la réalisation des images thoraciques était de 45 minutes dans les 2 groupes. Lors de l’anesthésie pour IRM chez l’enfant, une étude montre que les atélectasies survenaient rapidement, 10 minutes après le début de l’anesthésie générales elles sont 2 fois plus fréquentes que juste après le début de l’anesthésie (10). Ceci est retrouvé dans des études adultes similaires, avec des atélectasies dès 5 minutes après le début d’une anesthésie générale (1, 5). Du fait du temps de l’acquisition thoracique, réaliser 2 acquisitions pour étudier l’effet temps des LHD était impossible, la majoration du temps d’anesthésie aurait été éthiquement inacceptable. La localisation des atélectasies est principalement postérieure et inférieure, ceci est largement documenté dans la littérature (5–7,9). La localisation des atélectasies se répartie selon un gradient antéro-postérieur et craniocaudal, expliqué par la gravité et le poids du cœur (23). Nous avions décidé d’utiliser le ratio volume d’atélectasie/volume pulmonaire afin de s’affranchir d’éventuelles variations de volume et de physiologie en cas d’âge différent entre les groupes. Nos critères d’inclusions étaient larges notamment sur l’âge mais similaire à la pratique courante clinique et aux critères d’inclusions des études de la littérature chez l’enfant en ventilation mécanique (6,7). Notre étude était mono centrique, et la population étudiée peut de fait entraîner un biais de recrutement. Cependant l’âge de notre cohorte correspond à celui pour laquelle la majorité des anesthésies pour IRM est requise, et pour laquelle une sédation sans contrôle des voies aériennes est possible. Mais nous n’avons inclus que des patients ASA I-II, nous ne pouvons qu’extrapoler nos résultats aux patients plus fragiles notamment atteints de pathologie pulmonaire ou d’anomalie des voies aériennes supérieures. Notre étude est la première de ce type sur l’effet anatomique des LHD chez l’enfant. Il existe une seule étude, dans une population adulte post-opératoire en chirurgie cardiaque, qui évalue par impédancemétrie transthoracique, le volume pulmonaire en fin d’expiration était augmenté sous LHD suggérant une meilleure aération pulmonaire (26). Notre étude ne permet pas de prédire le niveau de PEP nécessaire afin de prévenir les atélectasies en ventilation spontanée. Notre étude retrouve des résultats similaires à ceux obtenus sur des enfants ventilés à de faibles niveaux de PEEP (5 cmH2O) (4,6). En effet la littérature montre un niveau de PEP entre 3 et 6 cm H2O chez l’enfant sous LHD. Il n’existe pas de mesure en routine du niveau de PEP sous LHD (27,28).
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Table des matières
Résumé
Abstract
Introduction
Méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
Remerciements
Bibliographie
Serment d’Hippocrate
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