Soutenance mémoire
Epidémiologie générale de l’infection à VIH/SIDA
Epidémiologie : les données mondiales
L’épidémie mondiale du VIH/SIDA a tué plus de 3 millions de personnes en 2003, et on estime que 5 millions de personnes ont contracté le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) cette même année, ce qui porte à 40 millions le nombre de personnes vivant avec le virus dans le monde. Elle frappe actuellement tous les pays du globe.
Epidémiologie générale en Afrique sub-saharienne
En Afrique sub-saharienne, la prévalence du VIH est restée relativement stable (à des niveaux élevés, en général). Il existe un taux élevé de nouveaux cas d’infections qui sont contrebalancés par une mortalité due au SIDA très importante. Dans une majorité de pays d’Afrique australe, la prévalence du VIH reste dangereusement élevée au sein de la population générale. Dans d’autres pays d’Afrique sub saharienne, l’épidémie s’est solidement implantée et ne présente aucun signe de fléchissement, à part quelques signes positifs enregistrés au niveau de zones principalement urbaines dans quelques pays d’Afrique orientale. Ainsi, la pandémie constitue un problème majeur de santé publique en Afrique et les tendances observées n’ont rien de réconfortant. L’Afrique sub-saharienne demeure, de loin, la région la plus durement touchée par l’épidémie de VIH/SIDA. En 2003, le nombre de personnes vivant avec le VIH dans cette région a été estimé à 26,6 millions, dont 3,2 millions ayant contracté l’infection au cours de l’année écoulée. Le SIDA a tué près de 2,3 millions de personnes en 2003. La prévalence du VIH varie considérablement à travers le continent, allant de moins de 1% en Mauritanie à presque 40% au Botswana et au Swaziland. Plus d’une femme enceinte sur cinq est infectée par le VIH dans la plupart des pays d’Afrique australe, tandis qu’ailleurs en Afrique subsaharienne la prévalence du VIH dans les dispensaires prénatals dépasse les 10% dans quelques pays [73].
Epidémiologie en Afrique australe
L’Afrique australe regroupe environ 30% du total des personnes vivant avec le VIH/SIDA de par le monde ; pourtant, elle abrite moins de 2% de la population mondiale. En Afrique du Sud, les données de surveillance de 2002 montrent que, à l’échelle nationale, la prévalence moyenne du VIH chez les femmes enceintes vues en consultation prénatale est restée pratiquement au même niveau depuis 1998, se situant entre 22% et 23% en 1998-1999, et allant jusqu’à atteindre environ 25% en 2000-2002. Dans cinq provinces sur les neuf que compte ce pays, notamment les plus peuplées, au moins 25% des femmes enceintes sont aujourd’hui séropositives. D’après la toute dernière série de données nationales issues de la surveillance au sein des dispensaires prénatals, on estime que 5,3 millions de Sudafricains vivaient avec le VIH à fin 2002. Dans quatre pays voisins – Botswana, Lesotho, Namibie et Swaziland – l’épidémie a pris une ampleur dévastatrice. Là-bas, la prévalence du VIH a atteint des niveaux extrêmement élevés, sans donner aucun signe de stabilisation. En 2002, la prévalence nationale du VIH au Swaziland égalait celle constatée au Botswana : presque 39%. A peine une décennie plus tôt, elle était de 4%. Au Botswana, comme au Swaziland, aucune baisse ne semble s’amorcer concernant la prévalence du VIH chez les femmes enceintes âgées de 15 à 24 ans. La prévalence du VIH observée dans les sites de prise en charge néonatale en Namibie est montée à plus de 23% en 2002, tandis que les données les plus récentes émanant du Lesotho (collectées en 2003) montrent une prévalence médiane du VIH chez les femmes en consultation prénatale atteignant 30%. Au Zimbabwe la prévalence nationale du VIH chez l’adulte est estimée à 25%, en fin 2003. En Zambie, une enquête nationale au sein de la population, réalisée en 2001-2002, a montré que près de 16% des 15-49 ans ayant accepté de se faire tester étaient séropositifs. Au Mozambique, la prévalence médiane du VIH varie de 8% chez les femmes enceintes dans le nord du pays, à 15% et 17%, respectivement, dans le centre et dans le sud. La prévalence médiane du VIH chez les femmes vues en consultation prénatale, établie à partir de 36 sites, était de 14%, le plus fort taux de prévalence (36%) ayant été constaté chez les femmes vues en consultation prénatale à Mabote (province de Inhambane). Le taux le plus bas (4%) a été constaté chez les femmes enceintes à Mavago (province de Niassa) [73].
Epidémiologie en Afrique de l’ouest et au Sénégal
En Afrique de l’Ouest, divers types épidémiques sont en cours. Le Sénégal recueille les fruits de la décision prise au début de son épidémie d’investir massivement dans les programmes de prévention du VIH et de sensibilisation dans les années 1980 (les taux d’infection étaient alors encore très bas). Les efforts soutenus ont permis de stabiliser les taux de prévalence du VIH chez les femmes enceintes à environ 1% depuis 1990, taux qui se sont maintenus en 2002, mais la prévalence du VIH chez les professionnel(le)s du sexe a lentement augmenté au cours de la décennie écoulée. A Dakar, la prévalence chez les professionnel(le)s du sexe, qui était de 5% en 1992, atteignait 14% en 2002 ; de 8% en 1992 dans la ville de Kaolack, elle est montée à 23% en 2002. Les enquêtes auprès de la population suggèrent que les taux de prévalence du VIH chez l’adulte demeurent relativement bas dans d’autres pays du Sahel – environ 2% au Mali, et 1%, voire moins, en Gambie, en Mauritanie et au Niger. A l’instar du Burkina Faso, le Ghana présente des tendances stables, avec une prévalence médiane du VIH chez les femmes enceintes vues en consultation prénatale fluctuant depuis 1994 entre 2% et un peu plus de 3% (dépassant à peine 4% à Accra, en 2002). La situation est plus grave en Côte d’Ivoire, qui présente toujours la prévalence du VIH la plus élevée d’Afrique de l’Ouest. Plus d’une femme enceinte sur 10 est infectée par le VIH dans certaines régions de ce pays, même si en 2002 la prévalence du VIH chez les femmes enceintes à Abidjan est descendue au niveau le plus bas qu’elle ait jamais atteint depuis une décennie (7%). Les données de surveillance les plus récentes (2001) concernant le Nigeria révèlent une anomalie : les grandes agglomérations du pays enregistrent une prévalence du VIH plus faible (inférieure à 5%) que celle de quelques villes plus petites; le phénomène est tout particulièrement constaté dans le sud.
Modes de transmission
Transmission sexuelle
Le VIH est présent dans les secrétions génitales (sperme et secrétions cervicovaginales), ce qui explique sa transmission sexuelle quel que soit le sujet infecté au sein du couple, et que ce dernier soit hétéro ou homosexuel [29,63].
Transmission par voie sanguine
La transmission par voie sanguine concerne principalement trois groupes de population : les usagers de drogue par voie intraveineuse, les hémophiles et les transfusés, et plus rarement les professionnels de santé en milieu de soins et laboratoires, victimes d’accidents exposant au sang [29,63].
Transmission verticale
La transmission du virus entre la mère et l’enfant peut survenir à plusieurs étapes de la grossesse, in utero, dans les semaines précédant l’accouchement (un tiers des cas), per partum (dans deux tiers des cas). La période d’allaitement présente également un risque d’infection pour l’enfant, estimé entre 5 et 7% [29,63].
Autres modes de transmission
En dehors du sang, du sperme, des sécrétions vaginales et du lait, le VIH a été isolé dans de nombreux liquides biologiques et notamment dans le liquide céphalorachidien, le liquide pleural, et le liquide bronchoalvéolaire. Le virus a aussi été retrouvé dans la salive, les larmes, les urines, mais en raison de la faible concentration virale et de la présence éventuelle de composants inactivant le virus, le risque de transmission est considéré comme nul [29,63].
Prévention de l’infection à VIH
Vaccination
La mise au point d’une vaccination anti-VIH se heurte à plusieurs difficultés. Tout d’abord, il est difficile de trouver une fraction du virus induisant une réponse immunitaire efficace, en sachant que certains antigènes peuvent susciter des anticorps facilitant. Une fois cette séquence identifiée (une fraction de la gp 110 est un candidat prometteur) reste le problème de la variabilité génétique du VIH, le vaccin devant être polyvalent [16,46,57,75].
Prévention de la transmission sanguine
La prévention de la transmission sanguine repose sur plusieurs volets :
➤ Il faut prévenir la transmission par transfusion par le dépistage en banque du sang.
➤ Il faut prévenir la transmission nosocomiale par la sécurité des injections, le respect des règles d’hygiène de base (pas de réutilisation du matériel à usage unique, préférence pour le matériel réutilisable facilement stérilisable), et diminuer autant que possible le nombre de traitements administrés par voie parentérale.
➤ Il faut prévenir la transmission par toxicomanie intraveineuse (lutte contre la drogue, accès gratuit aux seringues…) [46,91].
Prévention de la transmission sexuelle
Elle est la plus importante, mais aussi la plus difficile à mettre en œuvre. Le préalable à toute campagne d’information et de prévention est la prise de conscience par la population de la réalité de l’épidémie et de sa durabilité. L’information et l’éducation doivent avoir comme principal objectif la modification des comportements sexuels reconnus aujourd’hui comme responsables de la propagation du virus. Théoriquement simple, cette prévention repose sur l’utilisation du préservatif. Mais le préservatif est un produit plus mal accepté en zone tropicale qu’ailleurs. Il est actuellement peu accessible financièrement, et son usage régulier ne peut en aucun cas être le fait de la majorité. La lutte contre le SIDA ne saurait donc se fonder exclusivement sur la promotion et l’utilisation du préservatif. Le deuxième message à diffuser est celui de la diminution du nombre de partenaires sexuels. Il ne s’agit pas de prôner dans des sociétés traditionnellement polygamiques, la monogamie stricte ; il s’agit d’encourager la fidélité vis-à-vis des partenaires sexuels habituels, sans « vagabondage sexuel » .
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Table des matières
INTRODUCTION
1 Epidémiologie générale de l’infection à VIH/SIDA
1.1 Epidémiologie : les données mondiales
1.2 Epidémiologie générale en Afrique sub-saharienne
1.3 Epidémiologie en Afrique australe
1.4 Epidémiologie en Afrique de l’ouest et au Sénégal
1.5 Modes de transmission
1.5.1 Transmission sexuelle
1.5.2 Transmission par voie sanguine
1.5.3 Transmission verticale
1.5.4 Autres modes de transmission
1.6 Prévention de l’infection à VIH
1.6.1 Vaccination
1.6.2 Prévention de la transmission sanguine
1.6.3 Prévention de la transmission sexuelle
1.6.4 Prévention de la transmission mère-enfant (TME)
2 Histoire naturelle et traitement de l’infection à VIH
2.1 Rappels physiopathologiques
2.1.1 Le virus
2.1.2 Pouvoir pathogène et vitesse de destruction des CD4
2.1.3 Réponse immunitaire contre le VIH
2.2 Evolution spontanée de l’infection à VIH
2.2.1 Primo-infection
2.2.2 Stade asymptomatique
2.2.3 Stade d’immunodépression mineure
2.2.4 Stade d’immunodépression majeure
2.2.5 Cinétique de l’évolution des CD4
2.2.6 Létalité
2.3 Traitement antirétroviral
2.3.1 Bilan préthérapeutique
2.3.1.1 Examen clinique à l’initiation du traitement
2.3.1.2 Bilan biologique
2.3.2 Indications du traitement antirétroviral
2.3.3 Médicaments antirétroviraux
2.3.4 Différents schémas thérapeutiques
2.3.5 Effets secondaires
2.3.6 Surveillance
3 Problématique de l’accès aux médicaments antirétroviraux en Afrique subsaharienne
3.1 Les raisons avancées pour freiner l’accès aux traitements en Afrique
3.2 Les étapes de l’accès aux ARV dans les pays du Sud
3.2.1 Les organisations internationales
3.2.2 Les organisations non gouvernementales
3.2.3 L’engagement politique des pays du Nord
3.2.4 L’effondrement des prix des ARV en 2000-2001
3.2.5 L’atelier de Gorée sur le traitement ARV
3.2.6 Le plan de l’OMS en 2003 : Initiative « 3 millions d’ici 2005 »
3.3 L’Initiative sénégalaise d’accès aux antirétroviraux
3.3.1 Organisation Structurelle
3.3.1.1 Le Comité Médical Technique
3.3.1.2 Le Comité Directeur d’Eligibilité et de Suivi
3.3.1.3 Le comité de gestion des Médicaments et des Réactifs
3.3.1.4 Le Comité Technique pour les Aspects Sociaux
3.3.2 Objectifs et stratégies de l’ISAARV
3.3.3 Organisation fonctionnelle
3.3.4 Critères et filières de recrutement
3.3.5 Les schémas thérapeutiques proposés dans le cadre de l’ISAARV
3.3.5.1 Généralités
3.3.5.2 Les problèmes particuliers
3.3.5.3 Traitement prophylactique après exposition accidentelle au sang
3.3.6 Suivi médical et biologique
3.3.7 Projets de recherche d’accompagnement
3.3.8 Financement
3.3.9 Les avancées de l’ISAARV
3.4 Les premiers résultats de l’ISAARV sur la faisabilité, l’efficacité, la tolérance et l’observance du traitement
CONCLUSION
