Soutenance mémoire
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Le nerf laryngé récurrent (NLR)
Il assure l’innervation sensitive de la muqueuse laryngée (glotte et sous-glotte) et l’innervation motrice des muscles intrinsèques du larynx, sauf le muscle crico-thyroïdien.
Il naît du nerf vague (X) à hauteur de l’artère sous-clavière à droite et de l’arc aortique à gauche ; ensuite, le nerf descend puis remonte le long de l’angle oeso-trachéal, décrivant une boucle à concavité supérieure. Le long de cet angle, il donne des branches à destinée oesophagienne et trachéale. A gauche, le nerf est en contact intime avec l’angle oeso-trachéal; à droite, il est plus latéral. Ce qui fait que la recherche et l’identification du nerf est classiquement plus facile à gauche qu’à droite.
Dans son cheminement le long de l’angle, le NLR contracte des rapports intimes avec l’ATI : il peut être superficiel ou profond par rapport à l’ATI ou passer entre ses branches (Fig. 4) [16]. Cette variabilité fait que l’ATI ne constitue pas un repère fiable pour l’identification du nerf. La seule constante est ce rapport intime entre ces deux structures, c’est pourquoi la plupart des auteurs recommandent l’identification du nerf avant la ligature de l’artère pour éviter toute lésion du nerf.
Les repères :
-Artère thyroïdienne inferieure
-Nerf récurrent
-Nerf laryngé externe
– les parathyroïdes supérieures et inferieure
Le nerf laryngé supérieur (NLS)
Il naît du ganglion inférieur du nerf vague (X) et descend vers la membrane thyro-hyoïdienne en arrière du système carotidien. Il se divise en deux branches, externe et interne.
La branche interne descend et perce la membrane thyro-hyoïdienne accompagnée de l’artère laryngée supérieure ; elle assure l’innervation sensitive et sensorielle de la muqueuse laryngée, à sa partie supra-glottique.
La branche externe, dans sa forme classique, passe en arrière du système carotidien, étant profond et médial par rapport à l’artère thyroïdienne supérieure.
La lésion de la branche externe du NLS entraîne une fatigabilité de la voix, une difficulté à porter haut la voix et une décroissance progressive de l’intensité de la voix lors de la phonation. Ces signes sont plus observés chez les professionnels de la voix.
Vu l’importance de ce nerf, de plus en plus de travaux étudiant ses variations anatomiques sont menés dans le but d’éviter sa lésion [16].
LES INDICATIONS DE LA THYROIDECTOMIE
Devant un adénome toxique c’est la lobectomie qui est indiquée
Devant un nodule thyroïdien unilatéral à distance de l’isthme c’est la lobectomie qui est indiquée.
En cas de nodule thyroïdien toxique ou non et unilatéral, proche de l’isthme c’est la loboisthmectomie qui est indiquée.
En cas de goitre hétéro multi nodulaire bilatéral, euthyroidien ou hyperthyroïdien c’est la thyroïdectomie totale qui est indiquée.
Devant une maladie de Basedow avec les critères suivants :
– Mauvaise compliance au traitement
– En cas de récidive
– En cas d’échec au traitement médical
– En cas de goitre volumineux
– En cas de désire de grossesse
– Sur demande du patient
Dans ce cas on fait une thyroïdectomie totale ou thyroïdectomie sub totale.
En cas de goitre suspect de malignité
On fait une thyroïdectomie totale associée à un évidement médiastino-recurrentiel.
En cas d’hyperthyroidie, une préparation médicale est faite avant l’intervention.
CADRE GEOGRAPHIQUE ET RESSOURCES DE L’ETUDE
Présentation de la ville de Touba
Caractéristiques géographiques de la communauté rurale de Touba
La commune rurale de Touba couvre une superficie de 553 km². Elle est limitée au Nord par Darou Mousty et Missirah, au Sud par le département de Gossas, à l’est par le département de Linguère et à l’ouest par les communautés rurales de Touba Fall et de Kael.
Entre les années de 1988 et celles d’aujourd’hui il a eu une évolution considérable de la population car depuis lors des milliers de parcelles ont été loties et attribuées gratuitement aux populations venant des localités environnantes ou d’autres villes du Sénégal.
La population de Touba est estimée à un million d’habitants alors on constate un accroissement exponentiel de la population du fait de la migration favorisée par le caractère religieux de la ville sainte et la gratuité des parcelles. Ce qui explique le déplacement des villages entiers vers Touba. La population est composée à 96% de wolofs, 3,3% de maures, les autres ethnies représentent 0,7%. Les populations résidentes sont très mobiles aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur du pays. Les pèlerinages annuels (Magal) et les (ziaaras) hebdomadaires des (Dahiras) font que Touba voit sa population fluctuer durant toute l’année.
Données socioreligieuses et organisation communautaire :
La communauté de Touba est entièrement musulmane et les membres sont des adeptes du fondateur du mouridisme dont le représentant est le khalife général des mourides. Dans chaque quartier il y a un chef religieux qui représente le khalife et qui s’appuie sur les chefs de quartiers et les délégués de quartier pour faire passer les messages.
Les mouvements de populations vers Touba sont d’une telle ampleur qu’il existe une zone semi-rurale constituée par les nouvelles habitations à côté de la zone urbaine. C’est dans ces localités que les problèmes sont les plus aigus (eau, électricité, infrastructures sanitaire). Mais il existe un système de solidarité à travers les organisations qui sont l’intérieur et partout à l’extérieur de la ville.
Il s’agit (Dahiras=groupement de personne) des groupements féminins. Des comités de salubrités, des comités villageois de développement etc. Ces organisations communautaires de base et la hiérarchisation au sein de la population de la ville sainte constituent des canaux de communication pour la sensibilisation et la mobilisation sociale.
Il existe également à travers la ville de Touba des milliers d’écoles coraniques appelées (Daaras) ou les enfants sont initiés au coran et à la pratique de l’islam.
Les enfants qui sont dans ces (Daaras) sont entièrement pris en charge par les autorités religieuses.
Données économiques :
Les principales activités se résument à l’agriculture, au commerce, à l’élevage et un phénomène l’émigration.
L’agriculture
L’arachide et le mil sont les principales cultures dans la localité. Ils font également l’objet de beaucoup de spéculations dans le marché.
Actuellement les cultures maraichères gagnent les villages environnants.
Le commerce
Principale activité du fait des ressources que ce secteur mobilise pour la commune rurale de Touba. Il ya des détaillant aux grands grossistes qui sont les fournisseurs des villages et villes environnant.
L’élevage
Prend de plus l’ampleur avec la multitude d’événement religieux durant lesquels les populations sont obligées d’ aller à Daradjolof ou dans d’autres localités pour acheter les boeufs.
L’émigration
La croissance exponentielle forte et rapide à Touba depuis une trentaine d’années a donné naissance à une nouvelle grande ville. L’implication de Touba dans la migration internationale récente est relativement forte.
L’émigration est souvent partielle et les allers et retours saisonniers ou à l’occasion des manifestations religieuses sont nombreux faisant de Touba une ville économiquement active.
Présentation de l’hôpital national Mathlaboul Fawzaini de Touba
Le terme « mathlaboul fawzaini » signifie c’est un poème qui a été écrit pour la protection de la ville de Touba.
Situé à l’ouest à 3,5 km de la grande mosquée dans le quartier de Dianatoul Mahwa, la pose de la première pierre a eu lieu le 02 mars 1994 sur instruction du khalife général des mourides. Cette structure qui occupe une superficie de trois hectares et d’une capacité d’accueil de200 lits a été inaugurée en 2002.
Elle a été érigée en établissement Publique de santé de niveau III, le 13 décembre 2006.
PATIENTS ET METHODES
Type et durée de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive allant de janvier 2012 à décembre 2013 portant sur les patients reçus dans notre service , tous âges et sexes confondus.
Nos sources ont été les fiches, les registres et les dossiers.
Critères d’inclusion
Ce sont les patients hospitalisés dans le service pour pathologies thyroïdiennes ayant bénéficié d’une thyroïdectomie.
Critères de non inclusion
Ont été exclu de notre travail les patients présentant une pathologie thyroïdienne n’ayant pas bénéficié d’une intervention chirurgicale et les dossiers perdus.
Déroulement de l’étude
Dans un premier temps, nous avons recensé les dossiers répondant à nos critères de sélection en consultant :
-les fiches de consultation externe
-les registres des comptes rendus du bloc opératoire
– les registres d’hospitalisation
Chacun des dossiers retenus a été enregistré dans une fiche de collecte de données conçue pour l’étude.
Analyse statistique
Les paramètres étudiés étaient : l’âge, le sexe, origine géographique, les symptômes, le type de chirurgie, les complications et la durée d’hospitalisation. Les données ont été saisies et traitées à l’aide des logiciels Microsoft Word et Excel du pack office 2010.
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
L’âge moyen des patients dans notre étude était de 41 ans avec les extrêmes de 5ans et 70 ans. Ce résultat n’est pas superposable à celui de Monabeka et al à Brazzaville [30] qui avait trouvé43 ans. Ce taux serait dû au fait que les patients consultent tardivement.
La prédominance du sexe féminin dans notre étude qui était de 95,70% supérieure à celle décrite dans l’étude d’Ouédraogo au Burkina Faso [34], de Ould Beddi et al en Mauritanie [35] et de Serra et al. à Barcelone [38] qui étaient respectivement de 87%, 83% et 88,7%. Un constat similaire a été fait dans les séries de Sidibé au Sénégal [39].
Au sujet de cette prédominance féminine, certains auteurs pensent que l’évolution du goitre est influencée par les épisodes de la vie génitale, notamment la puberté, la grossesse et la ménopause [6]. Pour Twite et Al. [46] le volume thyroïdien augmente avec l’âge de la femme, la parité et surtout la présence des nodules.
-la majorité des malades venait de Touba avec une fréquence de 87,68%
ASPECTS CLINIQUES
Tous les patients (100%) avaient une masse cervicale ou goitre. Dans la littérature la présence de nodule thyroïdien palpé a constitué le plus souvent un motif de consultation [46-51].
Les nodules thyroïdiens sont en effet, assez fréquents dans la population générale aux Etats-Unis, 5 à 7% de la population adulte à un nodule thyroïdien à la palpation [51].
En Inde, Ushes et al. [51] ont trouvé une prévalence de 12,2% de nodules palpés dans la communauté indienne du sud.
Cette fréquence élevée de nodules thyroïdiens palpés devrait interpeller la population à consulter afin d’éviter l’évolution vers d’éventuelles complications. Un certain nombre de nodules palpés correspondent à des cancers toutefois de bon pronostic lorsqu’ils sont précocement pris en charge [46].
La maladie de Basedow représente dans notre étude 26,81% de la pathologie thyroïdienne. Ce chiffre est nettement supérieur à celui retrouvé dans la série de C. Ndiaye [32] au Sénégal qui a trouvé un taux de 6,55%. Par contre dans les autres séries Togo [48] a trouvé un taux de 32% et Sani [41] au Niger a trouvé 64,9% de patients opérés pour maladie de Basedow.
Les différents types de goitre hyperthyroïdiens sont représentés dans les séries à des proportions variables. Ainsi le goitre nodulaire a été le plus fréquent dans notre série avec un taux de 45,65% comme pour d’autres [31, 32, 41].
Le délai de consultation favoriserait l’augmentation importante du volume du goitre, la formation de nodule et de kyste thyroïdiens ainsi que la survenue de l’hyperthyroïdie. Cette tendance est observée par les Européens et Africains [23]. Cependant entre le délai de consultation rapporté dans notre série et celui noté par les auteurs Turques [1] la différence est majeure. La méconnaissance de la pathologie de la thyroïde et la pratique de la radiothérapie pouvaient aussi expliquer ce long délai de consultation dans nos pays.
ASPECTS PARACLINIQUES
La radiographie cervicale de face et de profil est d’un apport certain car met en évidence une éventuelle déviation ou réduction de la lumière trachéale en rapport avec un gros goitre, un goitre plongeant, montre parfois des micros calcifications intra tumorales et oriente l’anesthésiste quand aux éventuelles difficultés d’intubation.
La radiographie thoracique prenant le cou a un intérêt limité et recherche des images en lâcher de ballon et ou des adénopathies mediastinale.
Cet examen radiologique était effectué dans 12 cas soit 8,69% et a permis de noter 5 cas soit 3,62%d’anomalie de déviation trachéale et 1cas de réduction de la lumière soit 2,63%. Ce taux était largement inférieur à ceux rapporté dans les séries de Rios [18] et de Sanogo [42] qui ont trouvé respectivement 26% et 48,1%.
L’échographie cervicale thyroïdienne est systématique dans le bilan des nodules thyroïdiennes tant pour la détection, la recherche des signes de malignité et la surveillance. Pour répondre à ces buts elle doit être réalisée de façon rigoureuse et méthodique [20].
Dans cette étude le manque de moyen était la seule cause qui a fait que tous les patients n’ont pas pu réaliser l’échographie.
Le bilan hormonal(TSH) a un intérêt capital car il permet de savoir si le patient est équilibré, en hypothyroïdie ou en hyperthyroïdie [42].
Cet examen a mis en évidence 8cas d’hypothyroïdie et 26 cas d’hyperthyroidie.
Dans notre étude on a 26 cas d’hyperthyroïdie soit 18,84%. Ce taux est largement inférieur à celui trouvé dans l’étude de Sanogo [42] qui était de 93,9% de goitre hyperthyroïdiens.
L’insuffisance du plateau technique est marquée par le caractère déficient.
-Absence du scanner
– La présence sporadique de l’échographie.
ASPECTS THERAPEUTIQUES
Le principe du traitement de la maladie de Basedow qu’il soit médical, chirurgical ou par iode radioactif est de trouver un état d’euthyroidie le plus rapidement possible tout en limitant au maximum le risque de récidive et d’hypothyroïdie [23]. La récidive après traitement médical varie entre 34% et 42% [1].
Face à ce taux important, la thyroïdectomie constitue une alternative. Le choix du type de thyroïdectomie varie suivant les séries [8, 24, 31, 36, 42], il n’existe pas encore de consensus. Sur le plan chirurgical pour la maladie de basedow deux options d’exérèse sont possible. La première, la thyroïdectomie totale est préférée par certains auteurs [22, 25].
La thyroïdectomie subtotale moins pratiquée actuellement pose le problème de juste milieu entre le risque d’une hyperthyroïdie persistante ou récidivante si exérèse est insuffisante et le risque d’une hypothyroïdie permanente en cas d’exérèse trop large [26]. La maladie de Basedow représentait 26,81%, ce taux est largement supérieur à ceux rapportés par Ndiaye M [33], Fofana A. [16] et Thiam N.F. [44] qui ont trouvé 6,76%, 20% et 6,61%.
Concernant les complications on a noté 4 cas soit 2,90% de dyspnée laryngée motivant la trachéotomie post opératoire. alors que les autres séries de Fofana A. [16] et Thiam N.F.[44] ont trouvé respectivement 1 cas de paralysie récurrentielle unilatérale définitive et 1 cas de paralysie récurrentielle transitoire.
Dans notre étude la durée moyenne d’hospitalisation était de 4 jours supérieurs à celle trouvée dans l’étude de Thiam N.F. [44] qui a trouvé 2,84 jours. Elle est peu différente de celle trouvée dans la littérature. Ainsi pour Biet A. et al la durée d’hospitalisation moyenne est de 4,95 jours. Elle est de 4 jours pour Clech et al.
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
Le résultat anatomopathologique a été disponible pou 52% des malades. Ce taux faible s’explique par les raisons suivantes
-L’absence d anatomopathologiste dans la ville de Touba.
– L absences de sensilisation des patients pour l’importance de cet examen.
-L’existence des différents centres permettant de faire l’examen anatomopathologique (Dakar- Thiès).
L’examen anatomopathologique des pièces opératoires a mis en évidence 69 cas soit 50% de tumeur bénigne, ce taux est inférieur à ceux rapporté dans l’étude de Gaye K. [17] et Ndiaye M. [33] qui ont trouvé respectivement 91,6% et 79,41%.
Trois (3cas) cas de tumeur maligne soit 2%, ce taux est largement inférieur à ceux rapporté par Gaye K. [17] et Ndiaye M [33] qui ont trouvé respectivement 7,4% et 20,59%. Ce taux faible dans notre étude s’expliquerait par le fait que les patients ont un problème de moyen. Ce qui les empêche de déposer la pièce opératoire pour examen anatomopathologique.
La prévalence du cancer thyroïdien dans la maladie de Basedow varie dans la littérature entre 0,4 et 9,8%.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels anatomiques
2. Indication de la thyroïdectomie
3. Environnement géographique et ressources de l’étude
3.1. Présentation de la ville de Touba
3.2. Présentation de l’hôpital national Mathlaboul Fawzaini de Touba
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
2-1.Cadre d’étude
2-1-1. Le personnel
2-1-2. Organisation des activités de soins
2-1-3 Les locaux
2-1-.4. Le Plateau technique
2-2- Patients et méthodes
2.-2-1. Type et durée de l’étude
2-2-2. Critères d’inclusion
2-2-3. Critères de non inclusion
2-2-4. Déroulement de l’étude
2-2-5. Analyse statistique
3. Résultats
3.1 Aspects épidémiologiques
3.2 Aspects cliniques
3.3 Aspects paracliniques
3.4 Aspects thérapeutiques
3.5 Aspects anatomopathologiques
4. Discussion
4.1 Aspects épidémiologiques
4.2 Aspects cliniques
4.3 Aspects paracliniques
4.4 Aspects thérapeutiques
4.5 Aspects anatomopathologiques
CONCLUSION
REFERENCES
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