Soutenance mémoire
PRESCRIPTIONS DE RADIOGRAPHIES THORACIQUE
Sélection des patients
Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle non interventionnelle. Tout patient admis au SAU du CHU d’Angers entre le 08/07/2013 et le 21/07/2013 et ayant bénéficié soit d’une RP soit d’un ASP a été sélectionné pour analyse. Chaque RP ou ASP correspondait à une inclusion. De ce fait, un patient peut avoir été à l’origine de plusieurs inclusions. Le SAU du CHU d’Angers admet tous les patients de plus de 16 ans se présentant pour des pathologies médicales ou chirurgicales. Les patients pour lesquels des données du dossier médical nécessaires à l’interprétation des critères de jugement manquaient ont été exclus. Pour chaque examen, nous avons recueilli les données suivantes : âge, sexe, type de radiographie prescrite (RP ou ASP) et statut du prescripteur (Médecin / Interne). L’investigateur n°1 a réalisé un résumé standardisé succinct et anonymisé de chaque dossier. Le critère de jugement principal était évalué par chaque investigateur à partir de ce résumé.
Critères de jugement
Le critère de jugement principal était le caractère inapproprié de la prescription de la RP ou de l’ASP basé sur le Guide de Bon Usage édité par la Société Française de Radiologie en 2013 (tableaux en annexes n°1 et 2). Le caractère approprié ou non de la prescription a été évalué par deux médecins (investigateur n°1 et n°2) à partir du référentiel du GBU. En cas d’avis divergeant, l’avis d’un troisième médecin a été sollicité. Aucun investigateur n’avait connaissance des décisions des deux autres investigateurs. Les critères de jugements secondaires étaient d’une part le taux de divergence entre les investigateurs n°1 et n°2, afin d’évaluer le degré de variabilité lié à interprétation individuelle des recommandations du GBU.
D’autre part nous avons mesuré le surcoût financier engendré par ces examens inutiles. Nous avons utilisé le cout unitaire mentionné dans le référentiel de cotation CCAM, accessible sur Ameli.fr, sans y ajouter les suppléments de nuit ou de clichés faits en chambre. (13) Finalement nous avons aussi cherché à savoir s’il existait une différence significative entre les taux de prescriptions inappropriées selon le statut du prescripteur (interne ou médecin sénior).
Analyse statistique
Les données recueillies dans les dossiers ont été anonymisées puis recueillies et analysées dans le tableur Excel. Les données descriptives ont été présentées à l’aide de moyennes et d’écart type standard. Les comparaisons de données qualitatives ont été réalisées à l’aide du test du Chi2 ou du test exact de Fisher en cas d’effectifs attendus inférieurs à 5. Le seuil de significativité était établi à priori à 0.05. La concordance entre l’investigateur n°1 et n°2 est estimée à l’aide du test kappa de Cohen, selon l’échelle de Landis et Koch allant de <0 à 1 (avec un score <0 signifiant un désaccord et un score de 1 signifiant un accord presque parfait).
Taux de désaccord entre les investigateurs n°1 et n°2 Pour les RP, les prescriptions sont estimées inappropriées dans 27.2% des cas pour l’investigateur n°1. L’investigateur n°2 les juge inappropriées dans 55% des examens. 72 RP (22.7%) ont été jugés inappropriées à la fois par l’investigateur n° 1 et 2. L’investigateur n°3 a jugé 118 dossiers. Il était en accord avec l’investigateur n°1 pour 86 dossiers et avec l’investigateur n°2 pour 32 dossiers. Le kappa est mesuré à 0.28 (IC 95% : 0.18 – 0.38), ce qui correspond à un accord faible entre les investigateurs n°1 et 2. L’investigateur n°1 a évalué inappropriée la prescription des ASP dans 100% des cas. L’investigateur n°2 a trouvé 78,26% de prescriptions d’ASP inappropriées. 18 ASP (78.2%) ont été jugés inappropriés à la fois par l’investigateur n° 1 et 2.
L’investigateur n°3 a jugé 5 dossiers. Il était en accord avec l’investigateur n°1 pour 4 de ces 5 dossiers. Le kappa est mesuré à 0 (IC 95% : 0 – 0,77), ce qui correspond à un accord très faible entre les deux investigateurs. Le taux de désaccord entre les deux investigateurs est de 21,74% (5/23) pour les radiographies d’ASP et de 37,34% (118/316) pour les RP. Pour tous les examens analysés, ce taux est de 36,28% (123/316). Le kappa est mesuré à 0.30 (IC 95% : 0.20 – 0.40), ce qui correspond à un accord faible entre les deux investigateurs pour la totalité des examens inclus.
DISCUSSION
Ce travail montre que durant la période étudiée un nombre important de radiographies de thorax et d’abdomen sans préparation auraient pu être évitées si les recommandations du GBU avaient été suivies. Le coût financier de ces examens est non négligeable, alors même qu’il est sous-estimé dans cette étude du fait de la non prise en compte d’éventuels suppléments CCAM. Plusieurs biais sont à prendre en compte pour l’interprétation de ces résultats. Premièrement, le design rétrospectif limite la qualité des données cliniques recueillies, et donc l’évaluation des indications et du caractère évitable des prescriptions. Le caractère approprié de la prescription a été évalué à l’aide d’un résumé clinique standardisé réalisé à partir de l’observation médicale. Seuls les éléments présents dans l’observation ont donc pu être pris en compte.
Il existe un autre biais de recueil. Les investigateurs n°2 et 3 ont évalué les prescriptions des examens à partir d’un résumé de dossier effectué par l’investigateur n°1. Ce biais est limité par le caractère standardisé du résumé réalisé. Une troisième limite est que cette étude ne permet pas de mesurer les radiographies non réalisées qui auraient du l’être si les recommandations du GBU avaient été suivies. Enfin, les données analysées dans cette étude datent de juillet 2013, alors que la nouvelle version du GBU sur la quelle est basée l’analyse venait d’être publiée en février de la même année. Il est possible que ces résultats puissent être en partie expliqués par le fait que ces nouvelles recommandations n’avaient pas encore eu le temps de diffuser et d’être appliquées par la communauté médicale.
Nous n’avons retrouvé dans la littérature qu’une seule étude française similaire à la nôtre.(14) Elle a été réalisée en 2008 et portait sur 142 prescriptions de radiographie de thorax analysées selon le GBU dans sa version de 2005. Dans cette étude, 17% des examens sont considérés comme non appropriés, soit deux fois moins que dans notre étude. Mais à cela s’ajoute 13% d’indications « indéterminées », c’est-à-dire se rapportant à des situations non listées dans le GBU de l’époque. Dans notre étude, une situation sans indication dans le GBU était considérée comme une non indication à l’examen. Cette différence méthodologique peut en partie expliquer la différence de résultat entre ces études. Malgré ses limites, la RP garde encore une place dans la démarche diagnostique des pathologies thoraciques aux urgences. Cependant, notre étude montre qu’il est encore surprescrit.
Plusieurs éléments peuvent expliquer cette sur-prescription : non suivi des recommandations (RP « systématique » avant anesthésie générale par exemple), habitudes de service, volonté du clinicien de se rassurer face à un tableau clinique peu clair… Le développement de l’échographie thoracique permettra peut-être à l’avenir de répondre à cette double problématique des indications et des limites techniques.(15) (16)(17) Cet examen a l’avantage d’être non invasif, non irradiant, fait au lit du patient, par son prescripteur. Il permet de diagnostiquer une pneumopathie, un épanchement pleural, d’évoquer des signes en faveur d’un OAP (différencier épanchement liquidien, aérique, condensation). De ce fait, les indications de la RP aux urgences se restreindront peut-être encore à l’avenir.
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Table des matières
- Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Tableau 1 : Nombre d’examens appropriés ou non
Tableau 2 : Taux de désaccord pour les RP entre les investigateurs n°1 et n°2
Tableau 3 : Répartition des désaccord pour les ASP entre les investigateurs n°1 et n°2
Tableau 4 : Répartition des prescriptions de RP entre internes et médecins
Tableau 5 : Répartition des prescriptions d’ASP entre internes et médecins
Discussion
Conclusion
Références bibliographiques
Table des tableaux
Table des matières
Annexes
– Annexe 1 : Récapitulatif des recommandations du Guide de Bon Usage de la SFR concernant les radiographies de thorax
– Annexe 2 : Récapitulatif des recommandations du Guide de Bon Usage de la SFR concernant les radiographies d’abdomen sans préparation
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