Prescription d’antibiotique et TDR négatif

Le recueil des données

Le questionnaire a été distribué par nos soins lors de séances de cours au Centre Hospitalier du Mans, au CH de Laval et à la faculté de médecine d’Angers à différentes dates au cours du mois d’oc-tobre 2013. Les internes étaient invités à le remplir sur place puis à nous le rendre. Le questionnaire était anonyme mais nous avions la liste des internes et nous savions qui avait rempli le questionnaire en fonction de la fiche de présence du cours paraphée par les internes en début de séance. Dans un second temps, n’ayant pu contacter tous les internes lors de ces cours, nous les avons solli-cités par mail à 3 reprises au cours du mois de novembre 2013 avec un délai de 7 jours environ entre chaque relance en vue d’augmenter le taux de retour des répondants. L’exploitation des données du questionnaire a été faite avec le logiciel Microsoft Office Excel 2007. La significativité des résultats a été évaluée par un test de Chi² lorsque les conditions de réalisation étaient remplies.

Se le procurer et connaître son coût

Alors que 100% des IMG déclarent connaître et utiliser le TDR, ils sont 72% à ne pas savoir où s’en procurer. Ce résultat n’est pas si surprenant car dans la plupart des cabinets médicaux, ce sont les secrétaires qui gèrent les stocks, les IMG & les MG n’ont qu’à se servir…. C’est dommage car les IMG en fin de cursus sont des potentiels MG installés et s’ils n’ont pas de secrétaire au début de leur installation ou s’ils exercent seuls, ces derniers peuvent ne pas avoir de TDR par méconnaissance de cette information. Celle-ci est facilement accessible via la CPAM qui permet aux médecins de commander les TDR dont ils ont besoin (20). Par ailleurs, 87,5 % des IMG ne connaissent pas le coût unitaire de ce TDR. Ce n’est pas surprenant car en règle générale, on connaît le coût de quelque chose quand on en achète. Les IMG ne sachant pas où s’en procurer, ça paraît logique qu’ils n’en connaissent pas son coût.

A une période où les pouvoirs publics exercent une certaine pression sur les professionnels de santé sur leurs dépenses médicales, connaître le coût d’un TDR vs le coût d’un traitement ATB serait inté-ressant. Nous sommes de plus en plus souvent confrontés à des enjeux économiques dans notre pratique (28). Un article paru en avril 2012 dans la Presse Médicale (29) fait état que l’utilisation seule du TDR avait le meilleur rapport coût efficacité chez les adultes et les enfants.

Utilisation du TDR & attitude du patient

43,75% des IMG déclarent utiliser systématiquement le TDR. Nous nous attendions à un résultat plus faible, pensant que les IMG suivaient plus scrupuleusement les recommandations. Celles-ci préconisent en effet de réaliser systématiquement un TDR dans 2 situations :

1) L’enfant âgé de 3 à 15 ans

2) L’adulte chez qui le score de Mac Isaac est supérieur ou égal à 2.

Dans l’ETAP de Diane SCHWECKLER (31), 27,8% des MG déclarent utiliser systématiquement le TDR. Dans certains items, nous parlons de patients revendicatifs ou non-revendicatifs : nous avons voulu différencier le patient qui réclame une antibiothérapie de celui qui n’exprime aucune demande. Devant une angine bactérienne, que le patient revendique ou non un ATB, la décision de l’IMG à réaliser un TDR n’est pas modifiée (p=0,41). Par contre, dans le cas d’une angine virale, l’IMG réalise plus souvent un TDR quand le patient re-vendique un ATB. Nous avons mis en évidence une liaison statistiquement significative (p<0,001).

Cela montre que les IMG s’aident du TDR comme d’un outil pédagogique au-delà du rôle purement diagnostique. Dans la thèse de Samuel LECLERQ (32), le TDR est décrit comme un outil de négociation. Les MG déclaraient ne pas forcément l’utiliser seulement à visée diagnostique mais aussi afin d’argumenter la non-prescription d’ATB. Dans la thèse d’Anne-Laure MICHEL (25), 97,6 % des MG déclarent que le TDR permet l’acceptation de la décision thérapeutique par le patient.

CONCLUSION

Dans notre étude, les internes de médecine générale d’Angers connaissent et utilisent très largement le TDR dans leur pratique quotidienne puisqu’ils déclarent être 100% à le connaître et à l’utiliser. Pourtant, nous avons pu mettre en évidence deux lacunes à cette situation quasi parfaite : ils sont 72% à ne pas savoir où se procurer des TDR et 87,5 % à ne pas en connaître le coût.

C’est peu satisfaisant……nous proposons pour pallier à ce manque de diffuser plus largement la pla-quette très explicite réalisée par la caisse primaire d’assurance maladie (34, annexe 5) sur le TDR en y associant la notion simple qu’1 TDR ± 1€. Dans cette population d’IMG, l’utilisation du TDR a été intégrée dans leur démarche diagnostique mais il est utilisé parfois de manière peu conforme aux recommandations de l’AFSSAPS (43, 75% des IMG disent utiliser systématiquement le TDR). Par ailleurs, devant une angine virale, les IMG sont influencés par l’attitude du patient à revendiquer une antibiothérapie et réalisent alors plus de TDR que si le patient ne demande rien (p<0,001). Ils ne sont que 4,7% à déclarer prescrire un ATB malgré un TDR négatif.

Les IMG semblent bien apprécier cet outil à la fois comme aide au diagnostic mais aussi comme outil pédagogique en vue d’argumenter une non prescription d’antibiotique. La question qui nous vient ensuite à l’esprit est : qu’en sera-t-il de leur pratique future ? Considéreront-ils toujours le TDR comme un outil diagnostique fiable ou feront-ils plus confiance à leur sens clinique qui se sera développé avec le temps ? Nous pensons qu’il serait pertinent de réaliser une étude à distance sur l’utilisation du TDR par les MG installés depuis 2014 en Maine et Loire, Sarthe et Mayenne. Ce travail pourrait se faire en 2020 par exemple afin de permettre aux IMG les plus jeunes de notre étude d’avoir acquis de l’expérience pratique. Cela permettrait de confronter les pratiques des IMG d’aujourd’hui à celles de demain.

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Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
1.INTRODUCTION
2.RAPPELS SUR L’ANGINE
2.1 Définition
2.2 Epidémiologie
2.3 Diagnostic
2.3.1 Diagnostic clinique
2.3.2 Les outils diagnostiques
2.3.2.1 Le Score de Mac Isaac
2.3.2.2 Le Test de Diagnostic Rapide
2.3.2.2.1 Principe du test
2.3.2.2.2 Les limites du test
2.3.2.2.3 Performances du test
2.3.2.2.4 Accès et coût du test
2.4 Traitement
2.4.1 Traitement antibiotique
2.4.2 Traitement symptomatique associé
3.MATERIEL ET METHODOLOGIE DE L’ETUDE
3.1 Population
3.2 Type d’étude
3.3 Le questionnaire
3.4 Le recueil des données
4.RESULTATS DU QUESTIONNAIRE
4.1 Réponses et participation des internes
4.2 Données socio-démographiques
4.3 Concernant le stage en médecine générale
4.4 Concernant le TDR
4.5 Utilisation du TDR
5.DISCUSSION
5.1 Réponses et participation des internes
5.2 Sexe des internes participants
5.3 Concernant le stage en médecine générale
5.4 Concernant le TDR
5.4.1 Le connaître et l’utiliser
5.4.2 Se le procurer et connaître son coût
5.4.3 Le score de Mac Isaac
5.4.4 L’accès au TDR dans les lieux de stage
5.4.5 Utilisation du TDR et attitude du patient
5.4.6 Prescription d’antibiotique et TDR négatif
5.4.7 Organisation de la consultation et TDR
5.4.8 Non utilisation du TDR devant un tableau clinique d’angine
CONCLUSION
REFERENCES
LISTE DES ANNEXES