Soutenance mémoire
Pour la femme, l’accouchement n’est pas un événement médical mais une étape de transition, de changements dans sa vie, qui initie le passage à la parentalité. C’est une période de fragilité. Le séjour en maternité permet d’accompagner la dyade mère-enfant et de conforter la femme dans ces capacités de mère. Or nous avons pu observer durant nos stages que cet apprentissage n’était pas si facile. De plus, nous assistons de nos jours à une évolution de la prise en charge des patientes en suite de couche, notamment par le raccourcissement des temps de séjour. Les femmes disposent donc de moins de temps pour acquérir les « techniques » de soins qui concernent leur nouveau-né et l’assurance nécessaire pour rentrer sereinement chez elles. Comment et dans quelle mesure les mères peuvent-elles être préparées et accompagnées afin de faciliter leur retour à domicile ?
LA DUREE DE SEJOUR EN MATERNITE
Évolution de la durée du séjour
La durée moyenne de séjour (DMS) est le nombre de journées d’hospitalisation dans l’année (pour une pathologie donnée) rapporté au nombre de séjours (pour cette pathologie). La durée moyenne de séjour est calculée en excluant les hospitalisations inférieures à 24h programmées [1]. Pour des raisons économiques et culturelles, la durée du séjour en maternité est très brève dans la plupart des pays en voie de développement et s’est aussi progressivement réduite dans la plupart des pays développés. En Hollande, un tiers des naissances ont lieu à domicile. Lorsque l’accouchement a lieu dans une maternité, les femmes restent hospitalisées en moyenne 8 heures en post partum. Le relais à domicile est assuré systématiquement par une « aide familiale» qui va s’occuper de la mère et de l’enfant pendant 8 jours, et par une sage-femme libérale qui assure le suivi obstétrical pendant la même durée, ou plus longtemps si nécessaire. En Angleterre, la durée du séjour après un accouchement normal varie de 6 heures à 2 jours ; il est également possible d’accoucher à domicile. Les sages-femmes contactent les femmes résidant dans leur secteur et se rendent quotidiennement à domicile pendant les 10 jours suivant l’accouchement. Cette durée peut être prolongée en cas de complications. (Journal gynéco durée de séjour) .
Ces durées d’hospitalisation sont largement inférieures à celle que nous pratiquons en France [3]. Le suivi à domicile, quant à lui, est systématique, ce sont d’autres professionnels qui vont accompagner les femmes, leur apprendre les soins, mettre en route l’allaitement et détecter les problèmes éventuels. La durée moyenne de séjour en maternité lors d’un accouchement normal en France en 2006 était de 4,5 jours [4].
« Depuis la fin des années 1990, le retour précoce à domicile devient une évidence partagée par l’ensemble de la société pour des motifs divers :
– La saturation des maternités est le fait, d’une part, d’une hausse des naissances et d’autres part, des décrets de périnatalité de 1998 qui ont précipité la fermeture de certaines maternités, entraînant une diminution du nombre de lit d’hospitalisation de niveau I et la saturation des centres de niveau III par les transferts in-utero. La surcharge de travail qui en découle associée à la pénurie de personnel médical et soignant conduit à l’essoufflement des professionnels de maternité.
-L’émergence de mouvements «écolo» cherchant à démédicaliser la maternité fait accroître la demande d’une prise en charge «à la carte» comprenant souvent un retour rapide à la maison.
-Enfin, l’argument économique, même s’il est encore très discuté, participe largement à l’actualisation des sorties précoces. La tarification à l’activité devrait inciter vivement les chefs de service de maternité à faire sortir les accouchées à J2 afin d’accroître leurs recettes mais la concentration des soins sur un temps d’hospitalisation plus court et le surcoût de soins médicaux dispensés en ville à ces couples mère-enfant ne rend pas l’équation nécessairement en faveur de la sortie précoce. » [5].
En France, les retours précoces concernaient 7 % des séjours en 2002 contre 3 % en 1997. Ce mode de sortie était plus particulièrement mis en œuvre par des maternités de type II ou III, dans les maternités de plus de 1 500 à 2500 accouchements par an, dans les maternités urbaines et en île de France. En se basant sur les pratiques actuelles, on peut estimer la proportion de femmes pouvant en bénéficier aujourd’hui à 40 % des primipares et 55 % des multipares en cas d’accouchement par voie basse, et à 25 % des primipares et 30 % des multipares en cas de césarienne [6]. En 1999, l’Organisation nationale des syndicats de sages femmes a fait la demande d’un travail par l’HAS sur les sorties précoces en France. Des recommandations ont été établies en mai 2004.
Les sorties précoces
Les termes « sortie précoce » ou « retour précoce » correspondent à une sortie intervenant plus tôt que ce qui est habituel dans le service. Selon l’HAS, c’est une sortie entre J0 et J2 inclus (J0 étant le jour de l’accouchement) pour un accouchement par voie basse ou entre J0 et J4 inclus pour une naissance par césarienne. Il est possible de différencier en pratique des sorties hyper précoces (J0), très précoces (J1) et modérément précoces (J2). [7] Le terme de « sorties anticipées » n’est pas clairement défini. Il est souvent utilisé pour parler des sorties précoces devant être « anticipées », préparées. Nous parleront, dans cette étude, de sortie anticipée si elle intervient à J3 (J0 étant le jour de l’accouchement) pour un accouchement voie basse et à J5 pour une césarienne. La sortie précoce ne s’adresse qu’aux couples mère-enfant à bas risque médical, social et psychologique, après avoir obtenu le consentement éclairé des parents et si les séances de préparation à la naissance et les consultations de suivi de grossesse ont pris en compte l’éventualité d’un retour précoce à domicile. En effet, « Une des conditions majeures du succès d’un retour précoce est de compenser le manque de temps d’apprentissage en maternité par l’échelonnement des acquisitions bien avant la naissance et leur poursuite à domicile. L’éducation parentale reste bien souvent incomplète dans les jours qui suivent la naissance, et la mère est généralement peu réceptive pour mémoriser des informations dans les 24 heures après l’accouchement. » .
Trois conditions de base doivent être respectées pour décider d’une sortie précoce de la maternité :
1) Le bilan de l’état de santé physique et psychologique de la mère et de son enfant et l’évaluation des conditions sociales sont satisfaisants à la date envisagée pour le départ. Les examens complémentaires opportuns ont été réalisés et leurs résultats sont connus et satisfaisants ;
2) La mère a une compétence et une autonomie suffisantes pour l’allaitement, les soins au bébé et pour l’observation des signes d’alerte concernant elle-même ou son bébé ou bien ces compétences sont assurées avec le soutien à domicile ;
3) Le suivi est assuré à domicile par un ou des professionnels organisés et compétents pour le suivi médical, psychologique et social, pour l’accompagnement de l’allaitement et des soins de puériculture (grade C). Ils doivent pouvoir intervenir dans des délais et selon des modalités adaptés aux différentes difficultés possibles.
De plus, il est nécessaire de fournir une information claire et non anxiogène sur les principales affections à prévenir ou à dépister précocement ainsi que les principaux signes auxquels il faut être vigilant. Un support écrit, pour étayer les échanges autour de ces informations, est parfois donné.
Il convient de s’assurer ensuite que ces informations ont été efficacement perçues par la mère et son entourage, notamment en ce qui concerne :
• les signes d’alerte pour la mère (dont : infection, hémorragie, troubles psychiques) ;
• les soins de suite de couches (périnée, césarienne) et des seins ;
• les signes d’alerte pour le nourrisson (dont : infection, ictère, déshydratation) ;
• les soins à l’enfant : soins du cordon, toilette, bain ;
• les techniques de l’alimentation (au sein ou au biberon) ;
• la surveillance du nourrisson : rythme de vie, pleurs, reconnaître quand il a faim, position de couchage, selles et urines, suivi du poids, vaccinations ;
• les conditions de vie : tabagisme passif, température ambiante, animaux domestiques, siège-auto pour nourrisson ;
• le syndrome du bébé secoué.
C’est l’équipe soignante de la maternité qui apprécie la compatibilité de l’état de santé de la mère et de l’enfant avec le retour à domicile, comme pour toute sortie de maternité . La qualité du relais entre les professionnels agissant à la maternité et à domicile est fondamentale dans le cadre du RPDA. Il ne doit pas être autorisé avant que l’équipe responsable du suivi à domicile ait été prévenue, ait donné son accord et organisé le premier rendez-vous à domicile avec la mère. Un document de liaison spécifique (carnet de maternité ou document de liaison conforme à la charte établie) comprenant les éléments utiles au suivi après retour précoce doit être remis à la mère au plus tard au moment du retour à domicile.
La famille doit connaître dès la sortie de maternité les coordonnées téléphoniques d’un professionnel chargé du suivi à qui se référer, et celles des services assurant le relais en l’absence de celui-ci. Il peut être assuré soit par des sages-femmes hospitalières détachées du service concerné, soit par des sages-femmes libérales, dans le cadre d’un service d’hospitalisation à domicile (HAD) ou dans le cadre d’un réseau formalisé avec les services de la protection maternelle et infantile [8]. Le suivi doit être possible 7 jours sur 7. Les visites à domicile concernent la mère et l’enfant. La date de la première visite doit être fixée avant la sortie de la maternité. Elle est systématique, le lendemain en cas de sortie avant J2, et au plus tard le surlendemain pour une sortie à J2. Les deuxième et troisième visites devraient être systématiques, et planifiées selon l’appréciation du professionnel, en accord avec la mère. Ensuite, d’autres visites doivent pouvoir être réalisées, en fonction des besoins ressentis par la mère et des constatations du soignant.
Le(s) médecin(s) choisi(s) pour suivre ultérieurement la mère et le nourrisson doit (doivent) être prévenu(s) de la prise en charge à domicile dès qu’elle a débuté, et ce, par l’équipe de suivi à domicile. Le moment du relais est convenu entre eux et la mère. Ce doit être l’occasion de préciser qui réalisera l’examen des 8e -10e jours de l’enfant et de la mère, et la visite post-natale.
« La sortie précoce peut être un mode d’organisation correspondant parfaitement aux attentes de certaines accouchées, qu’il ne faut jamais imposer, ni systématiser, mais toujours organiser à l’avance. » .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : ÉTAT DES LIEUX DES PRATIQUES EN MATERNITE8
1. LA DUREE DE SEJOUR EN MATERNITE
1.1. Évolution de la durée du séjour
1.2. Les sorties précoces
1.3. Les répercussions de la diminution des durées de séjour
1.3.1. Le point de vue médical
1.3.2. Le point de vue des mères
2. LA PERIODE DU POST PARTUM
2.1. Les complications maternelles
2.1.1. Les complications physiques
2.1.2. Les complications psychologiques
2.2. Les complications chez l’enfant
3. LES AIDES POSSIBLES A DOMICILE
3.1. Le réseau périnatal lorrain
3.2. Les sages-femmes libérales
3.3. La protection maternelle et infantile
3.4. La maternité
3.5. Les associations
3.5.1. Sur l’allaitement
3.5.2. Sur la parentalité
DEUXIEME PARTIE : L’ETUDE
1. PRESENTATION DE L’ETUDE
1.1. Problématique
1.2. Hypothèses
1.3. Objectifs
1.4. L’outil de recherche
1.5. Terrain et durée de l’étude
1.6. Population concernée
1.7. Difficultés rencontrées
1.8. Biais
1.9. Points forts
2. PRESENTATION DES RESULTATS
2.1. Caractéristiques de la population étudiée
2.2. Le séjour en maternité – Questionnaire n°1 de sortie
2.3. Questionnaire n°2 à 21 jours
TROISIEME PARTIE : LES PROPOSITIONS
1. DEMANDES ET ATTENTES PRINCIPALES DES MERES
1.1. Concernant le séjour en maternité
1.2. Concernant l’information en maternité
1.3. Concernant les soins en maternité
1.4. Concernant la préparation à la sortie de maternité
1.5. Concernant le retour à domicile
1.6. Le réseau de professionnels
2. LA TRANSMISSION D’INFORMATIONS
2.1. Les bases de la communication
2.2. La mémorisation
3. L’INFORMATION PENDANT LA GROSSESSE
4. PROPOSITIONS POUR AJUSTER LA PRISE EN CHARGE EN MATERNITE
4.1. La nécessité de certaines informations à débattre
4.2. Le développement de l’entretien d’accueil lors d’un allaitement maternel
4.3. La création d’un service de consultation pour l’alimentation
4.4. Des aménagements pour une période de « repos »
4.5. Des séances d’informations en groupe à la maternité
4.6. La réalisation d’une fiche contenant le vocabulaire usuel
4.7. L’existence d’un professionnel référent
4.8. L’instauration de transmissions communes auxiliaires puéricultrices/sagesfemmes
4.9. Les aménagements de l’examen de sortie
5. PROPOSITIONS POUR AJUSTER LA PRISE EN CHARGE DES SORTIES DE MATERNITE PAR RAPPORT AU RESEAU EXISTANT
5.1. La création d’un dépliant
5.2. L’utilisation d’autres moyens de communication
5.3. Des séances de préparation à la parentalité réalisées par les sages-femmes libérales
5.4. Un suivi soutenu et prolongé
5.5. Une carte des secteurs de PMI mise à jour et coordonnées à disposition en maternité
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
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