PREMIERES ET DEUXIEMES MOLAIRES PERMANENTES AU CONE BEAM CT

EMBROYOLOGIE

        La connaissance de la formation de l’organe dentaire, permet de mieux comprendre la constitution anatomique normale de la dent et des tissus environnants. Le développement de la dent commence à partir de la 6ème –7 ème semaine de la vie fœtale, alors que l’embryon mesure, du vertex au coccyx, 13 à 14 millimètres. Au début, l‘ébauche de la cavité buccale ou « stomodeum » est recouverte par un épithélium d’origine ectodermique, constitué par plusieurs couches superficielles de cellules aplaties, volumineuses, et par une couche basale de cellules cubiques, alignées régulièrement : cette dernière couche est séparée du mésenchyme sousjacent par une membrane basale. Le début du développement est caractérisé par une prolifération de cette couche basale qui s’accroît considérablement et s’enfonce dans le mésenchyme sous-jacent en donnant naissance à une bande épithéliale ou lame dentaire. De nombreuses études ont montré la double origine des divers constituants dentaires : d’une part, le mésenchyme appartenant aux territoires maxillaires et vraisemblablement l’ectomésenchyme provenant des crêtes neurales et d’autre part, le tissu épithélial d’origine ectoblastique qui recouvre ces dernières. Le processus qui va permettre la constitution des germes dentaires se traduit par des transformations cellulaires et tissulaires à la fois épithéliales et mésenchymateuses.

Formation de la racine et des canaux

        Les racines des dents primaires commencent à se développer à la fin du stade de la cloche, après la différenciation des odontoblastes dans la région cervicale du germe dentaire, tard dans la vie fœtale et au début de la vie postnatale. A la jonction entre les épithéliums adamantins interne et externe, la boucle cervicale, les cellules prolifèrent et s’allongent pour former la gaine épithéliale de racine d’Hertwig [2]. Les cellules primaires du voisinage du feuillet interne se multiplient et donne naissance à la pulpe radiculaire. En outre, les cellules les plus proches se rangent en palissade et deviennent des odontoblastes, au voisinage desquels commencent aussitôt l’édification de la dentine radiculaire. Après que les premières couches de la dentine radiculaire soient élaborées, on observe la désagrégation de la gaine épithéliale dont les débris disparaissent pour une partie ; l’autre partie constituant les « débris épithéliaux de Malassez ». Cette disparition de la gaine épithéliale a pour conséquence le contact direct de la dentine radiculaire et du conjonctif environnant entraînant l’élaboration d’un tissu particulier, proche du tissu osseux : cément. La racine, grâce au cément, entre en relation avec l’alvéole osseuse qui, dans l’intervalle, se forme autour d’elle. Enfin, le conjonctif périphérique, riche en fibres et, qui constituait le sac dentaire, subit des remaniements qui vont orienter ses faisceaux fibreux et le fixer d’une part à l’os, d’autre part au cément. Ainsi va se former progressivement le ligament alvéolo-dentaire, constituant du parodonte [2].

Variations et aberrations anatomiques des canaux radiculaires des molaires

       Une connaissance approfondie de l’anatomie des canaux radiculaires et de leurs variations, est une condition préalable essentielle au succès du traitement endodontique. Une grande variation dans la configuration des canaux est observée. Le canal en forme de « C » a été documenté pour la première fois dans la littérature par Cooke et Cox en 1979 et est couramment observé dans la deuxième molaire mandibulaire, bien qu’il puisse également être vu dans la 2ème prémolaire mandibulaire, ainsi que la 1ère molaire maxillaire. La  défaillance de la fusion de la gaine d’Hertwig est l’explication de la formation du canal en forme de « C ». Le défaut de fusionner sur les côtés buccal et lingual entraîne la formation d’une racine conique [26]. Comme l’avait montré Walter Hess dès 1920, les différents réseaux canalaires se caractérisent par leur variabilité et leur extrême complexité [17]. Une deuxième molaire mandibulaire en forme de C peut présenter de multiples irrégularités dans le système canalaire et peut varier de l’entrée canalaire à l’apex. Ils présentent également une grande variabilité ethnique, il est plus fréquente chez les Asiatiques que chez les Européens [44], [58].

Taille de l’échantillon et échantillonnage

       L’étude concernait toutes les premières et deuxièmes molaires maxillaires et mandibulaires, issues des examens Cone Beam CT, recueillies à la clinique Diarama. Les examens Cone Beam CT étaient prescrits, par des dentistes pour des indications diverses (orthodonties, implantologie, chirurgie…). La faible fréquence de la demande d’examens radiographiques à la clinique explique les caractères exhaustifs de l’échantillonnage. Tous les examens Cone Beam CT réalisés entre septembre 2018 et juin 2019 était sélectionnés pour les besoins de l’étude.

Taille de l’échantillon et échantillonnage

       L’étude concernait toutes les premières et deuxièmes molaires maxillaires et mandibulaires, issues des examens Cone Beam CT, recueillies à la clinique Diarama. Les examens Cone Beam CT étaient prescrits, par des dentistes pour des indications diverses (orthodonties, implantologie, chirurgie…). La faible fréquence de la demande d’examens radiographiques à la clinique explique les caractères exhaustifs de l’échantillonnage. Tous les examens Cone Beam CT réalisés entre septembre 2018 et juin 2019 était sélectionnés pour les besoins de l’étude.

CBCT dans l’étude anatomique des racines et des canaux

       La connaissance de l’anatomie dentaire est un prérequis indispensable pour une réussite optimale des traitements canalaires, en endodontie. La maitrise de l’anatomie interne est une étape essentielle dans la planification du traitement en permettant de réaliser un nettoyage chimio-mécanique du réseau canalaire, suivi d’une obturation tridimensionnelle étanche. La configuration radiculaire et le réseau canalaire qui est un système complexe, qui présente souvent des variations anatomiques [43]. Plusieurs méthodes sont décrites dans la littérature pour l’étude anatomique des dents : les coupes sur des dents sèches, la diaphanisation, le microscope à balayage la microradiographie [5]. A côté des techniques invasives, les techniques d’imagerie médicale permettent d’avoir des données anatomiques précises, pour l’étude de l’anatomie radiculaire et le nombre de canaux des molaires. La radiographie conventionnelle (panoramique ou intraorale), permet aussi d’étudier le nombre de racines et de canaux des dents. Cependant, le principe de la radiographie repose sur la projection d’un volume sur un plan. Ce qui génère des superpositions des structures. Les radiographies conventionnelles ne donnent qu’une vue bidimensionnelle des dents. L’imagerie sectionnelle à la tomographie volumique à faisceau conique a révolutionné, en pratique odontologique et plus particulièrement en endodontie. Son application en endodontie repose de par sa haute résolution spatiale, de l’épaisseur des coupes qui de l’ordre de micro mètre, et de la faible dose d’irradiation. Ceci permet d’avoir un meilleur rendu de la qualité d’image, afin de mieux visualiser les structures très fines en endodontie. Le CBCT est devenu disponible et se caractérise par l’acquisition rapide d’images en volume à partir d’un seul balayage à faible dose de rayonnement (0,034–0,102 mSv) du patient, contrairement à la tomodensitométrie. Le Cone Beam CT, permet aujourd’hui une étude anatomique tridimensionnelle non invasive avec une très grande précision du système dentomaxillaire. Le Cone Beam CT est prescrit en second intention si la radiographie conventionnelle atteint ses limites. Les chirurgiens-dentistes pourraient utiliser le CBCT pour obtenir les images 3D d’une dent avant, pendant et après le traitement canalaire pour les dents à anatomie particulière telles que les molaires maxillaires à quatre canaux ou plus [27, 28].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I. EMBROYOLOGIE
1. Stade mur dentaire
2. Mur plongeant
3. Stade lame dentaire
4. Stade de germe dentaire
5. Stade de la cloche dentaire
6. Formation de la couronne
7. Formation de la racine et des canaux
II. HISTOLOGIE
1. Email
2. Dentine
3. Cément
4. Pulpe
III. ANATOMIE DES MOLAIRES
1. Généralités sur les molaires
1.1. Première molaire maxillaire
1.1.1. Couronne
1.1.2. Racines
1.1.3. Cavite pulpaire
1.2. Deuxième molaire maxillaire
1.2.1. Couronne
1.2.2. Racines
1.2.3. Cavite pulpaire
1.3. Première molaire mandibulaire
1.3.1. Couronne
1.3.2. Racines
1.3.3. Cavite pulpaire
1.4. Deuxième molaire mandibulaire
1.4.1. Couronne
1.4.2. Racines
1.4.3. Cavite pulpaire
2. Variations et aberrations anatomiques des canaux radiculaires des molaires
2.1. Classification de Vertucci (1984)
2.2. Classification de F.S. Weine (1969)
2.3. Classification de Weine modifiée
2.4. Classification des canaux en forme de C des molaires mandibulaires
IV. MOYENS D’EXPLORATION
1. Moulage
2. La diaphanisation
3. Dissection des dents
4. Microscope électronique à balayage
5. Moyens d’imagerie médicale
5.1. La radiographie rétro-alvéolaire
5.1.1. Définition
5.2. Radiographie panoramique
5.3.2.1. Définition
5.3. Cône Beam CT (Tomographie volumique numérisée à faisceau conique)
5.3.4.1. Définition
6. Les microradiographies
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DU NOMBRE DES RACINES ET CANAUX DES MOLAIRES PAR LE CONE BEAM CT
I. JUSTIFICATIF
II. MATERIEL ET METHODE
1. Type d’étude
2. Population d’étude
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères de non inclusion
4. Procédures expérimentales
4.1. Acquisition des images
4.2. Procédure de collecte des données
5. Analyse statistique
III. RESULTATS
1. Données sociodémographiques
1.1. Répartition des examens CBCT selon le sexe du patient
2. Données anatomiques
2.1. Effectif des molaires
2.2. Distribution du nombre racines des molaires
2.3. Distribution du nombre de canaux des molaires maxillaires
2.4. Distribution du quatrième canal selon le sexe
2.5. Répartition des molaires maxillaires selon la symétrie de la présence du MV2
2.6. Distribution des racines et canaux des molaires mandibulaires
IV. DISCUSSION
1. Limites
2. CBCT dans l’étude anatomique des racines et des canaux
3. Le deuxième canal mésiovestibulaire au CBCT
4. Anatomie des molaires mandibulaires au CBCT
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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