Soutenance mémoire
La prise en charge des pathologies mammaires qu’elles soient tumorales ou inflammatoires requière entre autres une caractérisation macroscopique et anatomo pathologique pour laquelle différents types de prélèvements percutanés ont été développés. La biopsie, la cytoponction et la ponction-aspiration guidées par l’imagerie permettent de réaliser ces prélèvements dans des conditions optimales de réussite et de sécurité. La vulgarisation de ces actes a permis une nouvelle approche de la prise en charge en sénologie [1].
MATERIELS ET METHODES
Cadre de l’étude
L’étude s’est déroulée dans le Service d’Imagerie Médicale de l’Hôpital Aristide Le Dantec de Dakar. Le service d’Imagerie Médicale est un centre d’Imagerie diagnostique et interventionnelle doté de plusieurs ressources humaines et matérielles. Au nombre des ressources humaines, il dispose d’un Professeur titulaire de la chaire, de maitres-assistants, d’Internes et Médecins en cours de spécialisation de radiologie, des médecins stagiaires, des techniciens en imagerie Médicale, des manipulateurs et des secrétaires. Comme ressources matérielles, le service dispose de :
– Un scanner 64 barrettes de marque SIEMENS ;
– Un système PACS (Picture Archiving and Communication System) et d’un RIS (Radiology Information System).
– Une table de radiographie os-poumons sans fluoroscopie de marque SIEMENS ;
– Une table de radiographie télécommandée avec fluoroscopie de marque BACCARP APELEM ;
– 06 développeuses de films numériques ;
– 03 négatoscopes de grandes dimensions ;
– 02 scénographes de marque SERENY BYM et SOFIA ;
– 03 appareils d’échographie de marques MIDRAY, HITACHI et SUPERSONIC série AIXPLORER doté d’élastographie.
Type et période d’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive colligée dans le Service d’Imagerie Médicale de l’Hôpital Aristide Le Dantec de Dakar, allant de Janvier 2018 à Décembre 2019 soit une période de 2 ans.
Critères d’inclusion
Nous avons inclus des patients ayant eu une microbiopsie, une cytoponction et/ou une ponction-aspiration mammaire guidée par échographie. Tous les prélèvements ont été analysés en anatomo-pathologie. Un consentement éclairé des patients ou de leurs tuteurs était obtenu avant la réalisation des actes. Au cours de notre étude, nous avons colligé 219 dossiers de patients reçus pour prélèvement mammaire échoguidé qui répondaient à nos critères d’inclusion. 96 patients n’ont pas été inclus.
DISCUSSION
Aspects épidémiologiques
Genre
Le sexe féminin était le plus représenté avec 96,9% des patients avec un sexe ration de 0,03. Les pathologies mammaires bénignes et malignes apparaissent plus fréquemment chez la femme avec des étiologies variées au cours des différents stades évolutifs de la vie hormonale, ce qui explique l’importante de cette population en sénologie [3, 4]. Ce chiffre est proche des données d’une étude de l’Institut Pasteur de Madagascar qui décrivait dans leur série 5% de prélèvements mammaires d’origine masculine [5].
Age
Dans notre série, la tranche d’âge 18-27 ans était la plus représentée avec 38,6% des patients, suivie de la tranche 28-37 ans à hauteur 21%, ce qui dénote une population jeune. Ceci s’explique d’une part par la hantise d’une pathologie maligne devant l’apparition d’une lésion mammaire chez le sujet jeune. En effet en Afrique sub-saharienne en général et au Sénégal en particulier l’âge de survenu du cancer est plus jeune entre 35 et 45 ans [6, 7]. D’autre part, la gestion du service de sénologie par des oncologues pousse à une analyse anatomo-pathologique devant toute lésion pour assoir le suivi des patients sur le long terme. Ces résultats sont proches de ceux de Mben et Al., qui, dans une série de 658 patientes, en 2004, au Mali [8], retrouvait que la tranche d’âge la plus représentée était celle de 15-34 ans qui regroupait 45 % des patients. Ils sont différents des résultats de Bertha et al., qui rapportent, aux Etats-Unis, en 2002, une prédominance de la tranche d’âge de 40-49 ans [9].
Caractéristiques des lésions
Type
Les masses circonscrites constituaient le type de lésion qui a été le plus prélevé avec 62,5% des prélèvements. En effet la palpation d’une masse mammaire constitue le premier motif de consultation à l’unité de sénologie de l’HALD [10]. Par ailleurs, les limites de l’échographie pour la détection et la caractérisation de certaines lésions comme les zones de distorsion architecturale et les foyers de micro-calcifications rendent leurs prélèvements impossibles.
Taille
La taille variait entre 1 et 16 cm avec une prédominance pour la tranche 2 à 5 cm et < 2 cm, qui représentait respectivement 55,6% et 25,5% des prélèvements. Ceci s’explique par la réalisation de gestes guidés par l’échographie uniquement sur des masses non ou difficilement identifiables par le clinicien pour un prélèvement à l’aveugle.
Classification BIRADS
Les prélèvements ont été effectués principalement sur les lésions ACR 4 qui représentaient 44,8% de l’ensemble des lésions. Ceci va dans le sens des recommandations de l’American College of Radioloy en termes de conduite à tenir. En effet les lésions ACR 4 sont des lésions suspectes de malignité avec une valeur prédictive positive entre 2 et 95% pour laquelle une confrontation anatomo-pathologique est recommandée [11].
Gestes interventionnels
Dans notre étude il a été réalisé 220 gestes à visée diagnostique et 3 gestes à visée thérapeutique. Les gestes à visée diagnostique étaient la cytoponction et la microbiopsie.
Procédures à visée diagnostic
La microbiopsie était la procédure la plus réalisée, suivie de la cytoponction, correspondant respectivement à 68% et 30% des gestes. Les microbiopsies ont été réalisées principalement chez des patients du sexe féminin. Une seule microbiopsie a été réalisée chez un patient du sexe masculin devant une masse mammaire de 1,5 cm qui correspondait histologiquement à une gynécomastie dans sa forme nodulaire. Les lésions tissulaires mammaires prélevées intéressaient les masses, les plages atténuantes, les foyers de distorsion architecturale, des groupements de calcification et des lésions non focales que sont les infiltrations inflammatoires. Il a été réalisé 13 microbiopsies pour mastite. L’échographie permet de réaliser des prélèvements au niveau des plages de distorsion architecturale quand les biopsies à l’aveugle ne sont pas contributives. Des prélèvements ganglionnaires ont été réalisés secondairement quand la biopsie mammaire ne retrouvait pas de signe de malignité. Le diagnostic de mastite chronique a été posé sur la base des infiltrats de cellules inflammatoires objectivés à l’histologie et en absence de signe de malignité sur les prélèvements glandulaires et ganglionnaires. Secondairement, les patients ont fait l’objet de suivi radiologique et oncologique.
La cytoponction était la deuxième procédure la plus réalisée dans note série. Elle représentait 30,5% des gestes. En plus de lésions focales, elle a été réalisée pour apprécier des contenus canalaires et des formations kystiques qui présentaient des signes échographiques d’hétérogénéité.
Procédures à visée thérapeutique
Dans notre étude 04 gestes interventionnels thérapeutiques ont été réalisés. Il s’agissait de 03 ponction-aspirations pour abcès mammaire et une autre pour kyste mammaire.
La première patiente âgée de 18 ans nullipare, sans antécédent personnel ou familial mammaire, sans notion de tabagisme, présentait une tuméfaction douloureuse du sein évoluant depuis 6 mois. L’échographie a retrouvé une masse hétérogène mal limitée à forte composante liquidienne de 9 cm de grand axe avec une infiltration et une hyperhémie périphérique. Il s’y associait des adénomégalies axillaires homolatérales. La masse avait été classée ACR 5. Cette lésion a été biopsiée à deux reprises avec des prélèvements non interprétables (du fait de fragments biopsiques constitués de tissus nécrotiques et hémorragiques) avant d’être orienté dans notre service. Apres analyse de l’aspect échographique de la lésion une cytoponction a été réalisé pour faire le différentiel entre un abcès et une tumeur nécrotique. L’aspect purulent du prélèvement a motivé un drainage et une évacuation complète de la collection sous guidage échographique qui a ramené 70 cc de pus franc. Il a été réalisé secondairement un lavage de la cavité avec de la Bétadine diluée dans du sérum salée et un prélèvement biopsique des limites tissulaires de la collection. La patiente a été mise sous bi-antibiothérapie après l’acte. L’analyse bactériologique a confirmé une pullulation microbienne et le diagnostic d’abcès a été retenu devant les résultats anatomo-pathologiques qui retrouvaient un infiltrat inflammatoire sans signe de malignité. Les contrôles échographiques à 01 mois, 03 mois puis 06 mois avait objectivée une régression complète de l’infiltration et de l’hyperhémie avec la persistance d’une plage de distorsion résiduelle de 2 cm en lieu et place de la collection. Ce cas illustrait parfaitement le raisonnement radiologique interventionnel qui a permis de confirmer le diagnostic et de réaliser un geste thérapeutique efficient.
Les deux autres patientes étaient en période d’allaitement ce qui a permis d’orienter le diagnostic vers l’abcès sur mastite puerpérale et de les classer ACR 3. Le contrôle échographique à 01 mois puis 03 mois après le drainage ont confirmé l’efficacité de la ponction-aspiration.
Ces trois cas vont dans le sens des nouvelles recommandations dans la prise en charge des abcès mammaires qui préconisent la réalisation d’une ponctionaspiration avec rinçage en première intention et la mise en place de drain pour les aspirations incomplètes [16, 17, 18]. Les trois ponction-aspirations réalisées dans notre étude ont été efficientes, soit 100% de guérison. Ces résultats concordent avec la littérature qui rapporte des taux de guérison > 80% [19, 20, 21]. La dernière ponction-aspiration intéressait une formation kystique homogène à paroi fine de 3 cm de grand axe. L’aspiration a été complète. L’analyse cytologique du liquide de ponction a retrouvé une absence de cellularité. Pas de reconstitution lors de la surveillance échographique à 6 mois.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Cadre de l’étude
2. Type et période d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Matériel
4.1. Matériel
4.2. Méthodologie
4.2.1. Cytoponction
4.2.2. Microbiopsie
4.2.3. Ponction-aspiration
5. Paramètres étudiés
6. Traitement des données et analyse statistique
RESULTATS
1. Durée de programmation
2. Caractéristiques de la population
2.1. Age
2.2. Sexe
3. Caractéristiques des lésions
3.1. Type de lésion
3.3. Taille
4. Prélèvement
4.1. Actes de prélèvement
4.2. Suites
5. Qualité des prélèvements
6. Résultats anatomopathologiques
7. Confrontation des résultats avec la classification BI-RADS
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Genre
1.2. Age
2. Caractéristiques des lésions
2.1. Type
2.2. Taille
2.3. Classification BIRADS
3. Gestes interventionnels
3.1. Procédures à visée diagnostic
3.2. Procédures à visée thérapeutique
3.3. Complications
4. Analyse anatomo-pathologique
4.1. Qualité des prélèvements
4.1.1. Prélèvements tissulaires
4.1.2. Prélèvements cellulaires
4.2. Corrélation résultats anatomo-pathologiques et classification BI-RADS
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
