Prélèvements cyto-histologiques

Prélèvements cyto-histologiques

Anatomopathologie

Classification des cancers du sein : La classification des cancers du sein repose sur une étude du type histologique de ces cancers. L’OMS a proposé en 2002-2003 une classification des tumeurs malignes du sein qui a été adoptée par la plupart des équipes dans le monde.

Carcinomes : Ils représentent 98% des tumeurs malignes du sein. Il s’agit d’adénocarcinomes. On distingue :

Carcinomes infiltrants : a. Carcinome canalaire infiltrant (CCI) : Cette forme représente 70 à 80% des cancers infiltrants. Il se traduit dans la majorité des cas par une tumeur palpable. L’âge moyen est de 57 ans. La bilatéralité est de 5 à 8 % et les métastases ganglionnaires axillaires sont présentes dans 40 à 50 % [45]. Macroscopiquement, il s’agit le plus souvent d’une tumeur à contours étoilés; blanchâtre et dure à la coupe [45].

Carcinome lobulaire infiltrant (CLI) : Cette forme représente 5 à 15 % des cancers infiltrants. Il peut se traduire par une tumeur palpable et/ou une opacité mammographique, mais un caractère particulier du CLI est sa présentation quasi muette sur le plan clinique et/ou radiologique. Il s’en suit une découverte à un âge plus avancé avec une plus grande taille. La bilatéralité varie selon les séries de 8 à 19%, la multicentricité de 14 à 31% [45]. Sur le plan macroscopique, l’examen attentif ne permet pas toujours de trouver une tumeur. Le carcinome lobulaire infiltrant se définit par l’absence d’architecture glandulaire et par des cellules rondes et régulières. Le CLI est associé à un CLIS dans le sein homo ou controlatéral dans environ 70 % .

Autres :
• Cancer mucineux ou colloïde : Il représente 2 à 4% des cancers invasifs. Les cancers colloïdes purs ont un excellent pronostic puisque l’envahissement ganglionnaire et les métastases sont très rares. La survie est bien meilleure que celle des cancers canalaires invasifs. Le traitement est souvent conservateur [25].
• Cancers tubulaires : Ils simulent l’aspect normal des canaux du sein. Les anomalies cytonucléaires (Grade SBRI) et l’invasion ganglionnaire (10% environ) rendent compte d’une évolution peu agressive et d’un pronostic excellent. Le traitement est en principe conservateur [25].
• Cancers médullaires : Dans les formes typiques respectant les critères définis par RIDOLFI et al [25], le pronostic est, paradoxalement à son aspect histologique, excellent dépassant les 90% de survie sans récidive; même en cas de tumeurs volumineuses. Certaines séries font état de résultats moins favorables car ils incluent des formes atypiques qu’il convient de reconnaître [25]. Dans tout carcinome infiltrant, il existe des faits histologiques à préciser [45] : • La tailleLe grade histologique de malignité. • Les emboles vasculaires. • La composante in situ. • Les limites de l’exérèse. • Le nombre total de ganglions examinés. • Le nombre de ganglions métastatiques.

Carcinomes non infiltrant :
a. Carcinome canalaire in situ (CCIS) : Les CCIS représentent 15 à 25% de l’ensemble des cancers du sein. Le diagnostic est évoqué devant des microcalcifications localisées dans une partie plus ou moins étendue d’un sein [25]. L’âge moyen de découverte est de 54 ans [45]. Environ 30% des CCIS non traités deviendraient des carcinomes invasifs [45]. Au stade in situ, le cancer est strictement intracanalaire, sans envahissement du chorion. Les études cliniques et biologiques suggèrent que le comédocarcinome est la forme la plus agressive. L’aspect cytologique montre un polymorphisme nucléaire, de nombreuses mitoses et un taux significatif de nécrose. Au plan biologique, les taux de récepteurs hormonaux (inférieur à 50% versus 90%), la surexpression de c-erbB-2 (80% versus 10%) et de p53 (40% versus 10%) confirme le potentiel de malignité. Le CCIS de type comédien représente un stade plus avancé dans la progression vers le cancer invasif [25]

b. Carcinome lobulaire in situ (CLIS) : Cette entité a été décrite en 1941 par FOOT et STEWART [25]. Le CLIS n’est pas décelable par l’examen clinique ou la mammographie. Il est toujours de découverte fortuite sur une biopsie mammaire effectuée pour contrôle d’opacités ou de microcalcifications détectées par mammographie. Environ 1% des biopsies du sein révèlent un CLIS chez des femmes entre 40 et 54 ans [25]. La preuve a été faite de la fréquence de la multicentricité (70%) et de la bilatéralité (30%), de cette lésion. Un cancer infiltrant (lobulaire ou canalaire) peut se développer dans l’un ou l’autre sein après diagnostic de néoplasie lobulaire dans 10 à 20 % des cas, dans un délai qui peut être très long et arrivé jusqu’à 20 ans. Aucun facteur prédictif de transformation en carcinome infiltrant n’a encore fait réellement sa preuve [45]. Le CLIS est considéré davantage comme un marqueur histologique de risque qu’un véritable précurseur de cancer lobulaire invasif. Le cancer lobulaire in situ est un marqueur de risque du cancer du sein. Le RR est estimé entre 5,4 et 12,0 (10 fois) par rapport à une population comparable de femmes saines [25].

1.2 Maladie de Paget :
La maladie de Paget correspond à l’extension intra épidermique mamelonnaire d’un carcinome galactophorique sous-jacent invasif ou non. La prolifération est constituée de cellules isolées, claires au sein de l’épiderme [44].
Lésions mammaires malignes primitives non épithéliales :
Les tumeurs malignes non épithéliales du sein sont rares. Elles représentent environ 1% de l’ensemble des cancers mammaires. Il faut distingué 4 entités particulières [44]: 9 Sarcomes phyllodes. 9 Sarcomes mésenchymateux. 9 Angiosarcomes. 9 Lymphomes malins non hodgkiniens primitifs. Tumeurs épithéliales non infiltrantes.

Facteurs histologiques de pronostic :
Le rôle de l’anatomie pathologie est central car c’est de cet examen que vont découler les choix thérapeutiques. De purement descriptif et morphologique, le contenu du compte rendu anatomopathologique s’est largement étoffé puisqu’il comporte désormais des éléments biologiques et histochimiques indispensables à l’établissement du pronostic et à l’élaboration du traitement. Ces facteurs de risque évaluables par l’anatomopathologiste seront traités dans un chapitre à part. La répartition des types histologiques du cancer du sein dans notre série révèle une large majorité des carcinomes canalaires infiltrants (82%). Les autres formes sont plus rares, ces données concordent avec celles de la littérature [45,46]. Les tumeurs de mauvais pronostic avec grade SBR II et III étaient majoritaires avec 65%. Celles de bon pronostic n’ont représenté que 2%. Nous avons comparé nos résultats avec ceux obtenus au cours d’une étude sur 3 années à l’institut Curie [39]. Les données sont représentées dans le tableau n°46

L’évolution du cancer du sein est souvent déroutante. Certains paramètres pronostiques significatifs pour la durée de la survie globale ont été retrouvés dans notre étude soulignant l’importance du diagnostic précoce dans l’amélioration du pronostic de ce cancer à savoir, la taille tumorale, l’état ganglionnaire clinique, les signes inflammatoires, les métastases au diagnostic, l’atteinte ganglionnaire axillaire, le grade histologique de Scarff Bloom Richardson. Aujourd’hui , et en raison d’un dépistage de plus en plus efficace qui amène les patientes à un stade plus précoce, le problème de la mise à disposition de facteurs pronostiques de plus en plus précis est un élément crucial pour la prise en charge de ces patientes.

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Table des matières

Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
Epidémiologie
I. Epidémiologie descriptive
1. Situation mondiale
2. Situation en France
3. Situation au Magreb
II. Epidémiologie analytique
1. Age
2. Facteurs hormonaux
2.1. Facteurs hormonaux endogènes
2.2. Facteurs hormonaux exogènes
3. Facteurs familiaux
3.1. BRCA1 et BRCA2
3.2. Autres
4. Facteurs histologiques
5. Facteurs environementaux
5.1. Tabac
5.2. Autres
Diagnostic
I. Clinique
1. Circonstances de découverte
2. Examen clinique
II. Explorations paracliniques
1. A visée diagnostique
1.1. Examens radiologiques
1.2. Prélèvements cyto-histologiques
2. Bilan d’extension
2.1 Extension ganglionnaire
2.2 Bilan métastatique
III. Anatomopathologie
1. Classification des cancers du sein
2. Facteurs histologiques de pronostic
Traitement, Surveillance et Pronostic
I. Traitement
A. Buts
B. Moyens
• Traitement locorégional
1. Chirurgie
1.1. Buts
1.2. Modalités
2. Radiothérapie
2.1. Buts
2.2. Modalités pratiques
• Traitement général
1. Chimiothérapie
1.1. Buts
1.2 Médicaments utilisés en chimiothérapie
1.3. Protocoles utilisés
2. Hormonothérapie
2.1. Buts
2.2. Moyens
2.3. Modalités
3. Thérapie moléculaire ciblée
3.1 Détermination du statut HER2
3.2. Modalités d’utilisation
4. Autres
• Prise en charge psychologique
C. Indications
1. Chirurgie
2. Radiothérapie
3. Chimiothérapie
4. Hormonothérapie
5. Thérapie ciblée
D. Stratégie thérapeutique
1. Tumeurs infiltrantes
1.1. Tumeur non inflammatoire non métastatique
1.2. Tumeur inflammatoire
1.3. Tumeur métastatique
2. Tumeurs non infiltrantes
2.1. Carcinome canalaire in situ
2.2. Carcinome lobulaire in situ
E. Complications
II. Surveillance et pronostic
1. Surveillance
1.1. Buts
1.2. Moyens
1.3 Modalités de surveillance
2. Pronostic
2.1. Facteurs pronostiques
2.2. Survie
2.3 Récidives
Prévention
I. Prévention
1. Prévention primaire
1.1. Chirurgie prophylactique
1.2. Chimioprévention
2. Prévention secondaire
2.1. Dépistage dans la population générale
2.2. Dépistage dans la population à risque
Conclusion
Résumés
Bibliographie…