Soutenance mémoire
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TUBERCULOSE ANIMALE :
Dans tous les pays, la tuberculose chez les vaches laitières est d’une grande importance (14).
Le mal peut s’attaquer à toutes les espèces y compris l’espèce humaine. Elle est donc d’une grande importance tant pour des raisons de santé publique que pour ses effets néfastes à la production animale (14).
Epizootie:
La principale source d’infection est l’animal infecté de Mycobacterium bovis, le bacille est rejeté à l’extérieur avec l’air expiré, le crachat, les excréments (venant des lésions intestinales ou pulmonaires), les urines, le lait, les sécrétions utérines et vaginales et les sécrétions provenant des vaisseaux lymphatiques ouverts (18).
Généralement, l’entrée se fait par inhalation ou par voie digestive.
La propagation du bacille bovin peut aussi se faire par voie cutanée, congénitale ou génitale (14). Toutes les espèces et toutes les catégories d’âge peuvent attraper le Mycobacterium bovis, les vaches, les chèvres et les cochons étant les plus susceptibles puis les moutons et les chevaux ont une grande résistance naturelle à ce germe. Les chèvres sont très susceptibles et quand elles sont élevées en association avec un troupeau de bœufs infectés, elles sont probablement atteintes à 70% (14).
Symptomatologie:
L’évolution de la tuberculose est lente mais inexorable.
Son existence peut rester longtemps insoupçonnée.
– La tuberculose des bovins frappe électivement les poumons et se manifeste par une toux rare, petite, sèche, douloureuse. La maladie tend vers la caséification, la toux devient grasse, on perçoit un râle sifflant, une matité à la percussion.
Il s’ensuit un amaigrissement progressif qui entraîne la mort (14).
– La localisation digestive est souvent une complication de la tuberculose pulmonaire, par la suite de la déglutition de caséum.
Les intestins, les ganglions mésentériques sont farcis de lésions et il y a abcès du foie. On observe alors une alternance de constipation et de diarrhée, avec une météorisation passagère (18).
– La localisation mammaire est due à l’arrivée des Mycobactéries dans les mamelles par diffusion sanguine. Celles-ci deviennent alors dures, scléreuses, portant des nodules : c’est la mammite tuberculeuse (18).
– L’adénite tuberculeuse : se manifeste par une inflammation des ganglions. Les ganglions sont alors le siège d’une caséification puis calcification. Ils deviennent volumineux et durs, ils crissent sous le couteau (14).
LA TUBERCULOSE HUMAINE :
Sources d’infection :
Les sources d’infection sont l’Homme ainsi que les animaux domestiques tuberculeux.
Les plus dangereux sont les malades atteints d’une forme ouverte de la tuberculose pulmonaire, qui rejette les bacilles avec leur expectoration ou avec des gouttelettes de mucosités en toussant et en parlant (12).
Parmi les animaux domestiques, ce sont les vaches atteintes d’une mammite tuberculeuse qui ont plus d’importance comme source d’infection. Elles éliminent le Mycobacterium bovis par le lait (12).
Les produits alimentaires infectés, les viandes d’animaux tuberculeux, les objets souillés et les mains sales peuvent aussi constituer des sources d’infection tuberculeuse.
Voies de contamination :
Voie respiratoire :
L’Homme attrape le Mycobacierium bovis par inhalation des gouttelettes de Pflùge provenant d’un individu ou d’un animal tuberculeux lorsque celui-ci tousse ou éternue ou parle (I 2).
Voie digestive :
La tuberculose à Mycobacterium bovis est le plus souvent transmis à l’Homme par ingestion de lait ou de produits laitiers infectés non pasteurisé ou par la consommation de viande d’animal malade ou d’aliments infectés (2).
Voie cutanée :
La tuberculose peut aussi être transmise par voie cutanée mais cette éventualité est rare (12).
Etudes cliniques :
Rappelons que la tuberculose est caractérisée par son polymorphisme clinique et par la multiplicité de ses localisations.
Du point de vue clinique rien ne permet de distinguer les tuberculoses à Mycobacterium bovis (13)
Dans les pays où la prévalence de la tuberculose bovine est élevée, et où l’on consomme du lait cru, le Mycobacterium bovis est responsable de nombreux cas de tuberculoses extrapulmonaires : tuberculose miliaire, adénite tuberculeuse, tuberculose ostéoarticulaire, tuberculose ganglionnaire, tuberculose génito-urinaire (~0)
Dans les pays ou l’éleveur vit à proximité de leurs troupeaux la contamination peut se faire par inhalation et le Mycobacterium bovis peut se localiser au niveau des poumons et détermine la tuberculose pulmonaire (10).
Tuberculoses extrapulmonaires:
· Miliaire tuberculeuse (7) :
C’est une forme peu contagieuse, pourtant elle exige un diagnostic et un traitement précoce, sinon la maladie évolue vers la mort.
L’examen clinique révèle un état septicémique avec fièvre entre 39° et 40°, asthénie, troubles digestifs avec parfois splénomégalie (forme typhoïde d’Empis) ; une insuffisance respiratoire rapidement progressive avec polypnée, cyanose ; un tableau où dominent les signes méningés ; un tableau hématologique surtout de pancytopénique ; une altération de l’état général et une fièvre inexpliquée (7).
Le diagnostic est basé sur :
– La reconnaissance d’une miliaire pulmonaire sur des radiographies avec micronodules de 1,5 à 3mm de diamètre bien limité, disséminés dans les deux champs pulmonaires. La notion d’un contage récent.
– La positivité des réactions cutanées tuberculiniques (mais possibilité d’anergie au cours de l’évolution).
– La présence de signes de diffusion de la maladie fond d’œil (tubercules choroïdiens) ponction lombaire, culot urinaire avec recherche de BK.
– La découverte de BK dans les expectorations ou par tubage gastrique est rare (7).
· Tuberculoses ostéo-articulaires (7) :
La localisation initiale du bacille tuberculeux sur le squelette est en règle osseuse, epiphysaire, et ce n’est que secondairement, en l’absence de traitement précoce que les lésions s’étendent vers l’articulation voisine pour réaliser une ostéo-arthrite. Des atteintes synoviales primitives sans ostéite existent également.
Les localisations diaphysaires sont beaucoup plus rares.
– Coxalgie : tuberculose de la hanche (7) : Le diagnostic est basé sur les signes d’arthrite de la hanche : douleurs, boiterie, limitation des mouvements ; les signes plus particuliers à la tuberculose : atrophie musculaire rapide, adénopathies retrocrurales ; les signes radiologiques (ne sont pas toujours évidentes), ostéoporose, pincement de l’interligne, géode de la tète fémorale ou du cotyle.
– Mal de Pott : tuberculose vertébrale (7) :
Le diagnostic est basé sur : des douleurs rachidiennes, localisées ou plus souvent irradiées «en ceinture» ; la raideur segmentaire s’il s’agit d’un segment vertébral mobile (charnière dorso-lombaire, rachis lombaire, rachis cervical) ; les signes radiologiques : pincement d’un ou plusieurs disques inter-vertébraux, géodes du corps vertébral (souvent mieux visibles sur tomographies) et plus tard tassement vertébral cunéiforme antérieur.
A une phase plus avancée, la gibbosité s’étend à plusieurs corps vertébraux.
Les principales complications sont les abcès froids para-vertébraux, paraplégie, rarement brutale, plus souvent progressive par compression médullaire lente (7).
· Tuberculose ganglionnaire (7) :
Observée à tout âge surtout chez les adultes jeunes.
Le diagnostic est basé sur :
– l’existence d’une ou plusieurs adénopathies indolores, tantôt ramollies, tantôt fermes ou dures ; siégeant généralement au cou mais pouvant occuper n’importe quel territoire, y compris le médiastin, voir même être diffuses (lymphadénite tuberculeuse). Les principales complications sont la fistulisation et les récidives.
– L’atteinte de l’état général (inconstante)
– L’existence passée ou présente, d’autres localisations tuberculeuses.
Aux examens complémentaires on note :
– Des réactions tuberculiniques positives.
– Une ponction ganglionnaire ramenant soit du pus (y chercher les bacilles de Koch par examen direct, culture et inoculation), soit du suc ganglionnaire, parfois évocateur, par la présence de cellules épithélioïdes, des cellules géantes et du caséum.
– Une biopsie ganglionnaire montrant des follicules avec nécrose caséeuse centrale.
Toujours chercher les bacilles de Koch et surtout mise en culture et inoculation.
· Tuberculose uro-génitale (19) :
Le bacille tuberculeux parti d’un foyer primitif (pulmonaire, intestinal) ou de l’adénopathie voisine, gagne par voie sanguine les reins, la prostate, les vésicules séminales, le déférent et l’épididyme.
Elle se manifeste par des signes urinaires et génitaux, cystite persistante, hématuries totales ou terminales, coliques néphrétiques, pyelonéphrite, épididymite chronique.
L’examen cyto-bactériologique montre souvent des bacilles tuberculeux.
L’urographie est essentielle.
Tuberculose pulmonaire (19) :
C’est une forme dangereuse pour la communauté car elle est très contagieuse.
La maladie est caractérisée par l’installation progressive des signes.
Il faut rechercher les trois signes majeurs s toux persistante, expectoration muqueuse ou mucopurulente également persistante, hémoptisie d’importance variable. Des signes accessoires peuvent apparaître mais plus tardivement fébricule, diminution de l’appétit, perte de poids, fatigabilité et parfois douleur d’importance variable dans la poitrine (1).
Dans des rares cas, la maladie peut se manifester par des formes aiguës broncho-pneumonie ou tuberculose galopante qui seront souvent traitées en milieu hospitalier.
Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire nécessite un examen clinique minutieux, les données épidémiologiques, l’examen radiologique et l’intradermoréaction à la tuberculine (12) (7)
L’examen microscopique du crachat est obligatoire car il seul permet de confirmer le diagnostique de tuberculose pulmonaire (1) (7).
LA PROVINCE DE MAJUNGA :
S’étend sur une superficie de 150 023 Km2. Elle se trouve sur la côte Ouest de Madagascar (22). Dans cette région la mousson joue un rôle déterminant sur le climat. C’est un climat chaud durant toute l’année mais du mois de novembre à avril, la région bénéficie d’une pluie d’abondance relative et pendant le reste de l’année, le climat perd son humidité (22).
Du point de vue économique, le riz existe pourtant en plus ou moins grande quantité mais les zones les plus favorables à cette céréale sont les deltas et les vallées de Betsiboka et de la Mahajamba. La région produit également des arachides, de la canne à sucre, du café arabica, du raphia et du bois (23).
Elle est relativement industrialisée par rapport aux autres régions de Madagascar. On y trouve des huileries, des féculeries, une industrie textile, une importante conserverie de viandes, des installations frigorifiques, une sucrerie, ainsi que d’autres entreprises à caractère plus ou moins artisanal (22) (23).
Mahajanga est une région de Madagascar, sur laquelle on peut fonder beaucoup d’espoirs les vastes terrains fertiles les ressources minières, halieutiques et forestières importantes, les sites touristiques et le tissu industriel diversifié et actif lui confèrent des potentialités économiques considérables (23). Toutefois son avenir dépend essentiellement de la maîtrise de l’eau et de l’amélioration des techniques agricoles et d’élevage. ~ développement de la région exige aussi, le respect des réglementations en vigueur, et l’organisation dans l’exploitation des ressources naturelles (22) (23).
L’insécurité, la forte déperdition scolaire, le faible taux de couverture sanitaire dans les zones rurales, d’une part ; et la cherté des loyers, la vétuste des routes et la saleté chronique des villes, d’autre part, constituent des problèmes sociaux majeurs, qu’il faut résoudre pour améliorer les conditions de vie des habitants de la région (23) (24).
PROVINCE D’ANTANANARIVO :
Sa superficie est de 58 283Km2. Elle représente le «cœur de Madagascar». Son climat est renommé par sa douceur. Toutefois, d’assez sérieux écarts sont enregistrés entre les températures diurnes et nocturnes,
Du point de vue économique on y trouve du riz, des jardins maraîchers et des arbres fruitiers dans la région de Vakinankaratra, l’élevage de bovins surtout dans la région de Tsiroanomandidy (22). La ville d’Antananarivo est à la fois le chef lieu de la province et aussi la capitale administrative, économique et intellectuelle de Madagascar. C’est la zone de concentration des organes des décisions, centre national des affaires et du commerce. Elle est dotée d’équipements publiques d’un niveau relativement élevé, ses liaisons avec le pays et l’extérieur sont facilitées (transport, télécommunication). Elle possède en outre des sites historiques et touristiques. Soulignons aussi que les rands hôpitaux et les hôpitaux spécialisés se concentrent dans la capitale (23) (24).
La ville d’Antsirabe est la deuxième ville de Madagascar. C’est le chef lieu de la région du Vakinankaratra, remarquable par la fraîcheur de son climat, ses industries et ses lieux touristiques ainsi que le centre de crénothérapie et de cure thermale et le centre de rééducation motrice L’attraction qu’exercent ses grandes villes sur les autres régions de l’île, fait qu’Antananarivo est la province la plus peuplée de Madagascar. Il y a actuellement 4.063.000 habitants (23).
La forte densité démographique des centres urbains, d’une part et le sous équipement du monde rural, d’autre part, entraînent des problèmes socio-économiques, dont les plus importants sont l’insécurité, le chômage, le développement des constructions illicites et de la squatterisation, la dégradation des cadres de vie urbaine, la prolifération des activités informelles, l’enclavement des zones productrices ou à fortes potentialités, la vétusté et la détérioration des infrastructures socio-économiques publiques.
PROVINCE DE FIANARANTSOA :
Sa superficie est de 102 373Kni2 (22).
Le climat de la province de Fianarantsoa présente des variations et des différences considérables selon la région. Sur la côte, il est chaud et humide, sur les hauts plateaux la température fraîchit et enfin la région d’lhôsy a un climat plus sec.
Son économie est surtout axée sur l’agriculture : café sur la côte, la riziculture et l’élevage sur les plateaux et la côte, la région d’Ihosy est vouée presque exclusivement à l’élevage.
Farafangana se trouve sur la région côtière de la province de de Pangalanes rend d’immenses services à sa population.
La province de Fianarantsoa a une vocation agricole, elle est en situation appréciable en matière de liaisons routières, ferroviaires et fluviales. Elle possède aussi des ressources minières et des sources thermales ainsi que des zones touristiques et forestières encore inexploitées.
Cette province possède alors des potentialités économiques et socio-culturelles considérables, mais son avenir dépend de l’amélioration des techniques agricoles, et de l’exploitation harmonieuse de ses ressources naturelles (23).
Des problèmes sociaux majeurs sont à résoudre :
L’enclavement des régions productrices, le manque d’industries, l’insécurité, la pauvreté, la cherté des produits de première nécessité, des problèmes d’assainissement des villes, et le chômage dû à la fermeture de plusieurs unités industrielles (23).
I 9% de la population malagasy vit dans la province de Fianarantsoa, elle reçoit 14% des dépenses publiques de santé (25).
METHODES
Notre étude concernant la tuberculose humaine à Mycobacierium bovis est une étude rétrospective. Elle est établie à partir des examens de dossiers qui nous ont permis d’étudier successivement
La prévalence de Mycobacterium bovis dans les tuberculoses pulmonaires et extrapulmonaires humaines à Madagascar (21).
Un cas de tuberculose humaine à Mycobacterium bovis à Madagascar (6).
POUR L’ETUDE DE LA PREVALENCE DE Mycobacterium bovis DANS LES TUBERCULOSES PULMONAIRES ET EXTRAPULMONAIRES HUMAINES A MADAGASCAR (21).
Population recrutée :
L’étude a été menée chez les malades de tuberculoses pulmonaires à Microscopie positive et extra pulmonaire dans quatre grandes villes de Madagascar (Antananarivo, Antsirabe, Fianarantsoa et Mahajanga) en 1994 – 1995.
Huit centres de diagnostic de ces quatre villes ont participé aux études.
Tous les malades sur lesquels a été portée cette étude ont préalablement subi un examen sérologique vis à vis du Virus d’immunodéficience Humaine (VIH).
Etude bactériologique :
Pour la détection bactériale, tous les prélèvements de crachat ont été cultivés en milieu Lowenstein Jensen standard et en milieu Lowenstein Jensen sans glycérol mais ajouté de 0,5% de pyruvate L’identification de Mycobacterium détecté était basée sur le comportement des colonies en milieu de Lowenstein Jensen sur la morphologie coloniale et sur les tests biochimiques suivants :
– production de niacine,
– catalase,
– urease,
– nitrate réductase (24).
Les Mycobacterium bovis et les mycobactéries atypiques ont été envoyés au Centre National Français de Mycobactérie (Institut Pasteur de Paris pour confirmation ou identification)
Chaque fois que ce fut possible, une investigation épidémiologique a été entreprise pour les patients positifs a Mycobacterium bovis
Notre étude vise à évaluer la prévalence de Mycobacterium bovis chez les tuberculeux pulmonaires et extra-pulmonaires recrutés dans les quatre grandes villes de Madagascar.
La prévalence
La prévalence peut se définir ici comme étant le nombre de cas de Mycobacterium bovis détectés chez les malades de tuberculoses (pulmonaire et extrapulmonaires) testés entre août 1994 et décembre 1995 dans les villes de Mahajanga, Antananarivo, Antsirabe et Fianarantsoa (1) (21).
Le taux de prévalence est le rapport de la prévalence sur le nombre des malades testés (1).
POUR L’ETUDE D’UN CAS DE TUBERCULOSE HUMAINE A Mycobacterium bovis A MASAGASCAR (6)
Interrogatoire:
-Etat civil et région d’origine.
-Motif d’hospitalisation.
-Antécédents personnels et familiaux.
Examens cliniques
-Inspection
-Pesée et mensuration
– Prise de température
– Examen de l’abdomen et de l’appareil digestif
– Examen de l’appareil respiratoire
– Examen de l’appareil cardio-vasculaire
– Exploration du système nerveux
– Examen de l’appareil cutané
– Examen de l’appareil ostéoarticulaire
Examens complémentaires :
– Recherche d’hématozoaires dans le sang.
– Hémoculture
– Hémogramme
– Examens des urines
– Radiographie pulmonaire
– Examen du fond d’œil
-Examen bactériologique direct du liquide gastrique, des urines, du liquide céphalo-rachidien.
Etudes bactériologiques de spécificité :
Cette étude a été menée pour déterminer l’espèce du bacille détecté lors de l’examen direct.
Cette étude est basée sur :
– la culture
– des réactions cyto-chimiques à la recherche de :
l’activité catalasique
l’activité peroxydasique
la réduction des nitrates
la synthèse d’acide nicotinique
– l’antibiogramme :
Etude de la sensibilité ou résistance aux anti-tuberculeux :
Isoniazide.
La sensibilité à l’Hydrazide de l’acide thiophène carboxylique.
Streptomycine
Ethionamide
Cycloserine
Viomycine
Kanamycine
Para Amino Salicylate de Sodium
Pyrazinamide
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS BACTERIOLOGIQUES
I-1. LES MICOBACTERIES TUBERCULEUSES
I-2. DIFFERENCIATION ENTRE Mycobacterium bovis et
I-3. LES RESERVOIRS DE MYCOBACTERIES
I-3-1. L’homme
I-3-2. Les animaux
I-3-3. Les kystes et les protozoaires
I-4. LE BACILLE BILIE DE CALMETTE ET GEURIN
II. INFECTION A Mycobacterium bovis
II-1. TUBERCULOSE BOVINE
II-1-1. Epizootie
II-1-2. Symptomatologie
II-2. TUBERCULOSE HUMAINE
II-2-1. Les sources d’infections
II-2-2. Les voies de contamination
II-2-3. Etudes cliniques
III. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE HUMAINE
III-1. PRINCIPE DE BASE BACTERIOLOGIQUE
III-2. LES ANTITUBERCULEUX
III-3. LES SCHEMAS THERAPEUTIQUES
III-3-1. Traitement de 8 mois
III-3-2. Traitement de 12 mois
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
IV. CADRE DE L’ETUDE
IV-1. PROVINCE DE MAHAJANGA
IV-2. PROVINCE D’ANTANANARIVO
IV-3. PROVINCE DE FIANARANTSOA
V. METHODE
V-1. POUR L’ETUDE DE LA PREVALENCE DE DANS LES TUBERCULOSES PULMONAIRE A MICROSCOPIE POSITIVE ET EXTRAPULMONAIRES HUMAINES A MADAGASCAR
V-2. POUR L’ETUDE D’UN CAS DE TUBERCUFLOSE HUMAINE A Mycobacterium bovis A MADAGASCAR
V-2-1. Interrogatoire
V-2-2. Examens cliniques
V-2-3. Examens complémentaires
V-2-4. Etudes bacteriologiques de spécificité
VI.RESULTAT
VI-1. SUR LA PREVALENCE DE L’INFECTION HUMAINE A
VI-1-1. Résultats du recrutement
VI-1-2. Evaluation de la prévalence
VI-1-3. Tableau récapitulatif
VI-1-4. Etudes graphiques
VI-2. SUR LE CAS DE TUBERCULOSE HUMAINE A Mycobacterium bovis
VII. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VII-1. LA TUBERCULOSE BOVINE ET LES FACTEURS DE RISQUE D’INFECTION HUMAINE A MADAGASCAR
VII-2. TUBERCULOSE HUMAINE A Mycobarcterium bovis
VIII. SUGGESTIONS
IX. CONCLUSION
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