PONTAGE CORONAIRE AVEC GREFFON THORACIQUE INTERNE

PONTAGE CORONAIRE AVEC GREFFON THORACIQUE INTERNE

UN  TRAITEMENT CHIRURGICAL PRÉVENTIF EFFICACE 

La découverte au bilan pré-opératoire de lésions sténosantes carotidiennes ou subclavières, même asymptomatiques, doit faire réfléchir l’équipe médico-chirurgicale sur la conduite à tenir vis à vis de ces lésions à risque. La prise en charge de ces lésions concomitantes à l’atteinte coronarienne n’est pas toujours très claire, de même que la séquence optimale de traitement. Concernant les sténoses carotidiennes athéromateuses symptomatiques survenant chez un patient coronarien en attente de revascularisation, le traitement de référence reste, comme chez les sujets non coronariens, le traitement chirurgical (45,46). Celui-ci est indiqué pour des sténoses comprises entre 50 et 99% et peut être réalisé avant la revascularisation coronaire ou de manière synchrone, mais dans tous les cas dans les 15 jours qui suivent l’accident neurologique (47). Cette option de traitement est unanimement reconnue. A l’inverse, malgré de très nombreuses études réalisées au cours des 30 dernières années, la prise en charge des patients présentant également une ou des sténoses carotidiennes asymptomatiques significatives reste controversée et variable selon les équipes chirurgicales (1,8,10,11,23,25,27,48). Le traitement peut reposer sur une chirurgie coronaire isolée, une chirurgie carotidienne prophylactique dans les jours ou semaines précédents la chirurgie coronaire (procédure différée), une chirurgie carotidienne synchrone au cours de la même intervention (procédure synchrone) ou une chirurgie coronaire suivie quelques semaines après de la chirurgie carotidienne (procédure inversée ou « reversed » procedure). Selon Illuminati et Ricco en 2011 (49,50), il semblerait que la procédure inversée soit plus à risque que les procédures synchrones ou différées (risque AVC 7,7% vs 0%) même si d’autres études ne retrouvent pas de majoration du risque avec sténose unilatérale serrée (51). Aucune étude randomisée n’a permis de définir la séquence optimale de traitement (1,52). L’option thérapeutique endovasculaire par stenting avant chirurgie coronaire n’a pas non plus démontré sa non infériorité par rapport au traitement chirurgical (taux AVC J30 = 4,2% et TCMM J30 =9,1%) (52,53,54). Elle reste une procédure à réserver aux patients à haut risque chirurgical après une sélection rigoureuse. Des études randomisées seront également nécessaires pour conclure à son utilité. Nos résultats montrent une faible proportion de sténoses carotidiennes sévères (>70%) (3 carotides chez 2 patients soit 1%) ou occluses (2,4%). 2 endartériectomies carotidiennes différées pré-opératoires et une endartériectomie carotidienne synchrone ont été réalisées pour ses sténoses carotidiennes sévères. Une endartériectomie carotidienne différée pré-opératoire et 2 endartériectomies à 1 et 5 mois post-opératoire ont été réalisées chez des patients présentant des sténoses évaluées à 60 % à l’écho-doppler pré-opératoire. L’effectif est bien sûr nettement insuffisant pour conclure mais aucun de ces patients n’a présenté de complications neurologiques post-opératoires. Les 3 AVC post-opératoires de notre série (1,3%) sont d’ailleurs survenus chez des patients indemnes de lésions carotidiennes.
Les sténoses subclavières dépistées en pré-opératoire sont, quant à elles, peu nombreuses (5 à droite, 4 à gauche) mais n’ont pas été traitées. Aucune information sur les données écho-doppler pré-opératoires ne permet par ailleurs d’affirmer leurs localisations exactes, proximale pré-vertébrale ou plus distale. Un traitement préventif aurait pu être nécessaire dans ces cas, même devant le caractère asymptomatique des sténoses. En effet, les indications thérapeutiques des sténoses subclavières sont peu nombreuses. Celles ci doivent être traitées lorsqu’elles sont symptomatiques (ischémie aigue ou chronique du membre supérieur), lorsqu’il existe un vol vertébro-basilaire symptomatique ou en cas de sténoses/occlusions bilatérales afin d’obtenir une mesure fiable de la pression artérielle. Une autre indication formelle est le traitement des sténoses subclavières pré-vertébrales pour préparer ou préserver un axe donneur (artère thoracique interne, pontage axillo-fémoral, accès d’hémodialyse) ou devant l’existence d’un vol coronaro-subclavier (33). Les options thérapeutiques devant la découverte d’une telle sténose avant revascularisation coronaire sont multiples. De nombreuses études rapportent le bénéfice du traitement endovasculaire avec stenting (13,55,56,57). Il s’agit pour beaucoup du traitement de première intention chez des patients souvent fragiles. Le succès technique initial est généralement bon (> 90%) avec une faible morbi-mortalité, à condition que les conditions anatomiques soient réunies (sténose et non occlusion, sténose courte et focale, à distance de l’ostium de l’artère vertébrale) (58). Ce traitement apporte des résultats de perméabilité à court terme satisfaisants (13,59) mais peu de données sont disponibles sur la perméabilité du stenting à long terme chez des patients pontés coronaires. Hwang et al (43) rapporte néanmoins en 2010, sur un faible effectif, des perméabilités estimées de 100% à 2 ans et 85,7% à 5 ans, comparables aux perméabilités obtenues avec pontages thoraciques internes en greffons libres. L’angioplastie +- stenting apporte donc peu de preuve de son efficacité à long terme et les risques de resténose à court terme, de 6 à 21% selon les séries (60,61), incitent à rester prudent quant à la fiabilité de ce traitement à long terme.

UN SUIVI ECHO-DOPPLER INSUFFISANT

Comme nous avons pu le voir, la recherche de lésions des TSA avant chirurgie coronaire et leurs traitements, si nécessaire, est assez consensuelle. La prévalence des sténoses significatives est également non négligeables. Il paraît donc intéressant d’analyser la qualité du suivi de ces lésions, traitées ou non avant la chirurgie coronaire. L’analyse de notre série montre tout d’abord un faible taux de patients perdus de vue (4,3%) malgré un suivi à 7 ans de l’intervention chirurgicale. La mortalité précoce (3,9%) et à 7 ans (24,1%), bien qu’importantes, sont comparables aux données de la littérature (69). Nous constatons que dans au moins 18,4% des cas, les patients sont décédés d’une cause cardiaque (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde et trouble du rythme ventriculaire) alors qu’aucun patient, a priori, n’est décédé suite à un AVC. Etant donné le caractère rétrospectif de cette étude, il nous a été difficile de répertorier les causes exactes de tous les décès. Les médecins référents ne connaissant pas toujours la cause du décès de leur patient. Une partie des patients décédés de « causes inconnues » sont probablement décédés d’une cause neurologique sans que l’on puisse l’affirmer. Cependant, notre étude ne nous permet pas d’affirmer que les patients pontés coronaires meurent de cause « neuro-vasculaire » et que pour cette raison un suivi carotidien est justifié dans cette population. Par ailleurs, la mortalité spécifique à 7 ans est globalement comparable entre les patients qui présentaient des lésions carotidiennes ou subclavières pré-opératoires et ceux qui n’en présentaient pas, respectivement de 26,6% et 24,7%. Nous ne pouvons donc pas non plus affirmer avec cette étude (dont l’objectif principal n’était pas d’évaluer cette mortalité spécifique) que la mortalité à distance est supérieure chez les patients présentant des lésions des TSA. Cette étude de suivi est par ailleurs exhaustive dans le sens ou nous avons pu recueillir une notion de suivi (ou d’absence de suivi) écho-doppler chez 160 des 166 patients vivants à 7 ans (96,4%). Elle confirme nos hypothèses initiales à savoir qu’une grande partie des patients coronariens opérés bénéficie d’une surveillance cardiologique régulière mais sans suivi écho-doppler des TSA. En effet, 57,5% des patients n’ont jamais eu d’examen échodoppler des TSA dans le suivi et le suivi n’est considéré régulier que chez 18,1% des patients. Ceci malgré le fait que le patient présente, le plus souvent, un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires et qu’il est considéré en situation de prévention secondaire. Nous notons néanmoins que le suivi des TSA est plus régulier chez les patients artéritiques (47% de suivi contre 18,1%), probablement du fait que ces patients sont déjà suivis par un angiologue. Le suivi en fonction de la nature des lésions ne retrouve que 11,1% des sténoses subclavières suivies et 27,6% des sténoses carotidiennes comprises entre 50 et 70% suivies. Le suivi des patients opérés de sténoses carotidiennes, avant ou juste après l’intervention, étant lui complet. Si on ajoute à cela que 8 des 68 patients suivis (régulièrement ou incomplètement) soit 11,8%, ont présenté une aggravation de leurs lésions et ont fini par être opérés, on peut se demander comment ont évolué les sténoses non suivies. Quant est–il également de la perméabilité des pontages thoraciques internes chez les patients présentant des sténoses subclavières pré-opératoires et non suivies ? Parmi les patients suivis, un patient a développé une sténose subclavière gauche > 70% asymptomatique sans que l’on ait d’information sur sa localisation pré ou post-vertébrale. Cette sténose met-elle en péril le pontage thoracique interne sous jacent ? N’existant pas de recommandations à effectuer un tel suivi écho-doppler des TSA chez ces patients pontés coronaires, nous ne pouvons pas comparer nos résultats à ceux de la littérature. En effet, à notre connaissance, aucune étude ne s’est intéressée au suivi et à l’évolutivité à 7 ans des lésions des TSA chez les sujets coronariens revascularisés par pontage thoracique interne. Nous ne pouvons que constater, qu’à notre avis et selon nos résultats, ce suivi est insuffisant pour des patients « polyvasculaires ». Des lésions carotidiennes ou subclavières à risque sont donc probablement sous diagnostiquées et sous traitées.

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Table des matières

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