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Définitions
Les pleurésies purulentes ou empyèmes thoraciques sont caractérisées par la présence entre les deux feuillets de la plèvre d’un épanchement franchement purulent, épais et crémeux ou du liquide simplement louche voire clair, mais renfermant toujours des polynucléaires plus ou moins altérés, caractéristiques du pus [1, 2]. Un pyopneumothorax est un épanchement gazeux dans la cavité pleurale accompagné d’un épanchement purulent d’une abondance variable [3, 4, 5].
Epidémiologie
Les pleurésies purulentes s’observent à droite ou à gauche et intéressent 3 fois plus l’homme que la femme. L’empyème peut survenir à tout âge, mais, chez l’adulte, les caractéristiques actuelles des circonstances étiologiques les plus fréquemment rencontrées font reculer l’âge de prédilection de la pleurésie purulente, qui se situe vers 60 ans [1]. La fréquence des pleurésies purulentes a diminué depuis la généralisation de l’antibiothérapie dans les infections respiratoires. Elle reste toutefois d’environ 7 à 9% des cas en milieu pneumologique[2, 6]. Les pleurésies purulentes compliquent l’évolution d’environ 10% des pneumonies et représentent 1% des infections respiratoires basses [8].
Stade de collection
Le liquide purulent et épais diffuse dans les culs de sac postérieurs et dans les scissures, contient plus de cellules et en particulier des polynucléaires. La plèvre épaissie et fibrineuse [2, 3, 7, 8]. L’étude histologique montre que la séreuse est tapissée de débris fibrinopurulents et nécrotiques. L’apposition de couches succéssives de fibrine sur la face périphérique des feuillets pleuraux aboutit à une pachypleurite de plus en plus épaisse, prédominante sur la plèvre pariétale. Les deux feuillets de la plèvre tendent à se symphyser pour limiter l’étendue de la poche suppurée. Les lésions restent réversibles. Mais en l’absence de geste thérapeutique efficace, le passage va se faire insensiblement vers le stade d’enkystement [1, 2, 8].
Paraclinique
La radiographie pulmonaire de face et de profil confirme l’épanchement pleural. L’épanchement n’est guère visible de face que si son volume dépasse 300 à 400 cm3 . Les clichés en décubitus latéral sont susceptibles de déceler des épanchements de plus petits volumes et les clichés en décubitus contro-latéral peuvent mettre en évidence une atteinte pulmonaire responsable de la pleurésie purulente [1, 3, 6]. Dans les formes aigues, elle montre une opacité pleurale homogène, déclive, floue, mal limitée avec rarement une ligne bordante ou une opacité homogène déclive comblant le cul de sac pleural au stade de diffusion [2, 7, 8]. Au stade de collection, l’opacité est devenue fusiforme ou ovoïde tout en demeurant, sous une incidence au moins, au contact de la paroi. L’enkystement est le plus souvent postérieur et n’est bien visible que sur les clichés de profil. Parfois, il s’agit d’épanchement enkysté axillaire postéro-supérieur ou d’épanchement inter lobaire. Les poches pleurales diaphragmatiques ou médiastinales, beaucoup plus rares, sont de reconnaissance difficile [1]. L’image d’un niveau hydroaérique est possible, due soit à une fistulisation, soit à la présence de germes anaérobies [7]. Dans les formes chroniques, l’image est celle d’un pyopneumothorax avec ses deux zones d’hyperclarté et d’opacité dense séparées par un niveau horizontal en toutes positions. Fréquemment, l’aspect est d’une pachypleurite plus ou moins étendue [1].
La ponction pleurale La ponction pleurale doit être effectuée avant toute antibiothérapie avec une aiguille de calibre suffisant, après une bonne anesthésie locale. Le lieu de ponction est dicté par l’abondance et la localisation de l’épanchement et en tout cas en pleine matité. Elle permet de confirmer le diagnostic de pleurésie bactérienne et de préciser le stade [2, 7, 8]. Initialement, la ponction ramène un liquide clair ou louche riche en polynucléaires et plus tard ramène un liquide franchement purulent, épais, jaune ou verdâtre, parfois nauséabond [13]. L’étude cytologique retrouve un nombre important de leucocytes avec prédominance de polynucléaires neutrophiles altérés (supérieure à 50%) [2]. L’étude biochimique retrouve un pH inférieur à 7,20 ; LDH supérieur à 1000UI/L, une glucopleurie inférieure à 0,4g/L et un taux de protides supérieur à 30g/L [2, 7, 13, 18].
L’étude bactériologique :
– L’examen direct et la culture en milieu aérobie et anaérobie.
– La recherche du bacille tuberculeux sera effectuée sur milieu de Lowenstein.
– La culture et les techniques de Polymérase Chain Réaction (PCR) permettent l’identification des germes responsables.
– L’antibiogramme est demandé si le germe est isolé.
– Eventuellement la contre-immunoélectrophorèse pour recherche d’antigènes solubles de pneumocoque, d’Haemophilus influenzae ou de Klebsielle.
Le résultat rapidement obtenu peut permettre d’orienter l’antibiothérapie [2, 18].
Autres bilans
Biologie : Le bilan biologique montre :
– à l’hémogramme : une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et souvent une anémie de type inflammatoire,
– la vitesse de sédimentation est augmentée [2, 8, 14],
– la CRP est augmentée.
– On effectue aussi un ionogramme sanguin, une glycémie, une protidémie, une créatininémie, un bilan hépatique et rénal … pour apprécier au mieux le terrain.
Les gaz du sang : préciseront le retentissement respiratoire.
Les hémocultures : seront systématiques avant l’antibiothérapie car elles permettent l’identification des germes responsables [2, 8, 18]. L’analyse des crachats à la recherche de BAAR est effectuée s’il y a des expectorations. Les examens bactériologiques de l’expectoration ont beaucoup moins d’intérêt et permettent rarement d’isoler le même germe retrouvé dans le pus pleural et peut apporter une orientation en cas d’infection par un germe anaérobie. Le germe est également cherché éventuellement par le prélèvement bronchique [1, 2].
Imagerie :
La tomodensitométrie thoracique : Il s’agit d’un examen de seconde intention dans le diagnostic des épanchements de la plèvre. La tomodensitométrie permet de préciser la localisation de l’épanchement, délimite parfaitement les diverses poches pleurales et précise l’éxistence éventuelle d’une pathologie oesophagienne ou bronchique. Elle permet de mettre en évidence les fistules broncho-pulmonaires, de préciser la présence des cloisonnements et de contrôler la position du drainage, de guider certaines ponctions ou biopsies [7, 19, 20].
L’échographie pleurale : Elle est utile dans les épanchements complèxes pour différencier les poches contenant un liquide (aspect anéchogène) et les empyèmes compliqués. Elle permet de guider la ponction dans l’épanchement de petit volume quand celui-ci est enkysté, ou le drainage [3, 19, 20].
L’endoscopie bronchique :Elle est systématique et peut visualiser une tumeur bronchique ou un corps étranger. Cet examen permet la réalisation de prélèvement bactériologique [6].
La thoracoscopie : La thoracoscopie est un moyen de diagnostic indispensable pour l’exploration des pathologies pleurales à l’aide des optiques rigides à lumière froide, est indiquée en cas de pleurésie purulente multi-cloisonnée à un stade précoce afin d’élargir progressivement la cavité initiale, d’effacer les cloisons et de placer le drain sous contrôle de la vue dans une large cavité, permettant l’évacuation du pus et des fausses membranes et l’évaluation du degré d’expansibilité pulmonaire [21].
L’examen ORL et stomatologique : recherchant en particulier un foyer infectieux de voisinage au niveau de la cavité bucco-dentaire, de la sphère ORL, en sachant recourir au besoin à des radiographies des sinus et des radiographies dentaires [1, 15].
Certains examens : éventuellement plus orientés, transit pharyngo-oesophagien, manométrie et/ou pH-métrie oesophagienne, à la recherche des troubles de la déglutition ou d’un reflux par exemple [2, 8, 15]. D’autres bilans à la recherche d’un foyer infectieux à distance (abdominal, pelvien, cutané) sont parfois nécessaires [1, 14].
Pleurésies diaphragmatiques
Ces épanchements purulents se développent entre la face thoracique du diaphragme et la base du poumon. Ils sont assez souvent en rapport avec une affection septique du foie, de la cavité abdominale, lombaire ou pelvienne. La fièvre, l’atteinte de l’état général, la leucocytose avec polynucléose témoignent de la gravité habituelle de ces épanchements suppurés infra-pulmonaires [1, 8]. Leur diagnostic radiologique est difficile, apprécié par la surélévation de la limite inférieure du poumon de façon comparative ou poumon contro-latéral. Parfois mobilisables, ils seront alors visibles sur un cliché de face en décubitus latéral. Méconnus, ils se fistulisent dans une bronche de la pyramide basale, ou fusent dans les fosses lombaires ou l’abdomen [8].
La thoracotomie
La thoracotomie pratiquée sous anesthésie générale va permettre grâce à une résection costale segmentaire un abord électif et plus large de la poche. Cela devra être préparée par des repérages minutieux radiologiques, radioscopiques et surtout par ponction sur la table d’opération qui, en ramenant du pus, localise de façon très précise la poche. Après exérèse costale et pénétration dans la poche, on pourra évacuer le pus, les fausses membranes et les débris fibrino-nécrotiques tapissant les parois de cette poche, qui gênaient le bon fonctionnement d’un drainage et surtout empêchaient la réexpansion. On placera pour terminer un ou deux drains selon le cas, drains qui seront mis en bonne place. Immédiatement à la fin de l’intervention, ils seront mis en aspiration ; les jours suivants, ils permettront de faire des lavages réguliers de la poche pour la nettoyer définitivement et permettre son effacement progressif
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA PLEURESIE PURULENTE
I- Définitions
II- Epidémiologie
III- Mécanismes
IV- Anatomo-pathologie
V- Diagnostic
VI- Traitement
VII- Evolution
VIII-Pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- Matériels et méthode
II- Résultats
II.1- Epidémiologie
II.2- Etude clinique
II.3- Bilan paraclinique
II.4- Traitements reçus
II.5- Evolution
II.6- Durée d’hospitalisation des patients
II.7- Le devenir des patients
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES
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