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L´artère coronaire droite (CD)
Elle chemine dans le sillon atrioventriculaire droit et forme un C plus ou moins sinueux. Elle comporte trois segments :
Le premier segment (CD1) court horizontal, dirigé vers la droite, est compris entre l’ostium et le premier coude de l’artère où elle rejoint le sillon auriculo-ventriculaire droit,
Le deuxième segment (CD2) long et vertical, chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire droit jusqu’au bord droit du coeur,
Le troisième segment (CD3) horizontal et dirigé vers la gauche, se termine juste avant la « croix des sillons » en se bifurquant en deux branches : artère interventriculaire postérieure (IVP) et l’artère rétro-ventriculaire gauche (RVG). Dans la disposition dite coronaire droite dominante, la coronaire droite donne l’IVP et la branche rétroventriculaire gauche. Elle irrigue toute la face inférieure du ventricule gauche.
La figure 3 illustre l’anatomie du réseau coronaire droit.
L’artère coronaire gauche
Elle comprend un tronc commun qui se subdivise en deux artères majeures, l’artère interventriculaire antérieure (IVA) et l’artère circonflexe (CX). Parfois le tronc commun se « trifurque » pour donner en plus, l’artère bissectrice.
L´artère interventriculaire antérieure contourne la pointe du coeur et se termine dans le sillon interventriculaire inférieur. Elle donne au cours de son trajet des collatérales à destinée ventriculaire : l’artère infundibulaire gauche, les artères diagonales et les artères septales [27].
L’artère circonflexe donne des branches marginales ou latérales qui vascularisent la paroi latérale du ventricule gauche. La figure 4 illustre l’anatomie du réseau coronaire gauche.
INDICATIONS ACTUELLES DE L’ANGIOPLASTIE
Conditions préalables
L’indication de la réalisation d’une angioplastie coronaire est basée sur un certain nombre de considérations. Le préambule est bien entendu qu’il existe une sténose avec un retentissement hémodynamique et une ischémie myocardique. L’indication de la réalisation d’une angioplastie suppose l’étude préalable de quatre points :
L’expression clinique de l’ischémie myocardique
La mise en évidence d’une ischémie myocardique
L’évaluation de la viabilité myocardique
L’étude anatomique du réseau coronaire [24].
L’expression clinique de l’ischémie myocardique
On distingue 5 entités nosologiques :
Angor stable
Ischémie silencieuse
Syndrome coronarien aigu
Insuffisance cardiaque ischémique
Mort subite.
La mise en évidence d’une ischémie myocardique
La présence d’une ischémie myocardique doit être documentée par toute méthode adéquate s’il n’y a pas de manifestations angineuses patentes. L’épreuve d’effort classique explore les conséquences électriques de l’ischémie. Sa simplicité et son faible coût en font un examen de première intention. L’échographie permet d’évaluer la dysfonction myocardique, traduction mécanique de l’ischémie. Couplée soit à une ergonométrie, soit à un stress pharmacologique, elle va permettre de détecter et localiser l’ischémie. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) cardiaque est d’un apport indéniable actuellement [28].
L’évaluation de la viabilité myocardique [24]
Elle est justifiée par le concept de myocarde hybernant basé sur la notion que les myocytes mécaniquement inactifs peuvent être métaboliquement et structurellement suffisamment sains pour retrouver une activité contractile sous réserve d’une perfusion efficace. Elle s’évalue à l’aide de la scintigraphie au thallium et l’échographie de stress.
L’étude anatomique du réseau coronaire [24]
La coronarographie sélective est actuellement la méthode de référence permettant de visualiser convenablement l’anatomie coronaire.
Elle est l’étape préalable à toute décision de revascularisation myocardique. Le tableau I indique les principales incidences réalisées. Certaines incidences sont illustrées ci- dessous.
La coronarographie sélective reste la méthode de référence permettant de visualiser convenablement l’anatomie coronaire. Elle est l’étape préalable à toute décision de revascularisation myocardique. Le tableau I indique les principales incidences réalisées. Certaines incidences sont illustrées aux figures 5 et 6.
REALISATION PRATIQUE DE L’ANGIOPLASTIE CORONAIRE
Plateau technique et compétences humaines nécessaires à la réalisation d’une angioplastie coronaire
La Société française de cardiologie a édité des recommandations à la fois sur les plateaux techniques nécessaires à la réalisation dans des conditions de sécurité optimale d’une angioplastie coronaire, ainsi que sur la formation et l’activité des médecins réalisant les gestes interventionnels [38]. Elles sont à quelques différences près proches des recommandations nord-américaines [39].
Information du patient
Que l’angioplastie soit réalisée tout de suite après l’examen coronarographique (angioplastie ad hoc) ou de façon différée, le patient doit recevoir une information sur la réalisation pratique du geste, son utilité, avec les bénéfices qu’il est susceptible d’apporter ainsi que les risques immédiats encourus. Un consentement éclairé verbal ou écrit est nécessaire selon les cas [39]. Une recherche d’antécédents d’allergie à l’iode ou aux divers traitements antithrombotiques utilisés habituellement doit également être effectuée.
Réalisation proprement dite de l’angioplastie [1,11]
Prémédication
L’angioplastie coronaire ne nécessite habituellement pas d’anesthésie générale. Une anesthésie locale est réalisée au niveau de la voie d’abord. Un anxiolytique est généralement administré. Une prémédication par antihistaminique est la règle chez les patients ayant un terrain allergique.
Sélection du produit de contraste
Actuellement, la plupart des centres préfèrent utiliser les dimères ioniques hypo-osmolaire.
Voie d’abord
L’angioplastie est généralement réalisée par voie fémorale. D’autres abords artériels sont utilisés au niveau du membre supérieur : l’artère radiale et l’artère humérale. La voie radiale, quand elle est utilisable, offre la possibilité de mobiliser très précocement le patient. Elle réduit les complications hémorragiques et permet de réduire la durée d’hospitalisation. La ponction radiale est en revanche plus douloureuse que la fémorale. Elle nécessite, pour être employée, que l’on s’assure que la suppléance palmaire par l’artère cubitale est fonctionnelle (test d’Allen).
RESULTAS DE L’ANGIOPLASTIE
Résultats immédiats
Définitions du succès d’une angioplastie
Deux critères sont habituellement utilisés pour juger des résultats immédiats d’une angioplastie. Tout d’abord le succès technique, qui correspond au résultat angiographique à l’issue de la procédure. Il fait l’objet d’un large consensus et on considère comme une réussite une angioplastie avec une diminution d’au moins 20 % de la lésion initiale avec une sténose résiduelle inférieure à 50 % du diamètre de la lumière de l’artère. Il s’agit d’un objectif minimal. De plus, l’absence de survenue d’une complication majeure durant la phase hospitalière (décès, infarctus du myocarde, chirurgie coronaire en urgence sont les trois critères habituellement retenus) est nécessaire pour considérer l’intervention comme un succès clinique [1].
Succès technique
Actuellement, les taux de succès techniques sont globalement élevés (supérieurs à 95 %), y compris pour la mise en place d’endoprothèse coronaire. Ils sont en net progrès par rapport aux premières publications et sont liés à la fois à l’expérience accumulée et aux progrès techniques réalisés. Le taux de succès est essentiellement influencé par des critères angiographiques.
résultats à moyen terme
Problème de la resténose
La définition de la resténose est angiographique. Elle correspond à la réapparition au site « dilaté » d’une sténose hémodynamiquement significative (réduction du diamètre de la lumière artérielle de plus de 50 % par rapport au diamètre de référence). La resténose survient généralement dans les 6 mois suivant la dilatation. La resténose intrastent est un processus observé dans 17 à 32% des cas. Les facteurs prédictifs de la resténose intrastent sont : la petite taille du vaisseau, un résultat final insuffisant, un diabète associé, une grande longueur du stent. L’utilisation des endoprothèses coronaires a permis de diminuer le taux de resténose par rapport à l’angioplastie au ballon seul [16, 17]
Complications des stents actifs : resténose et thromboses tardives
Trois complications ont tempéré l’enthousiasme des cardiologues interventionnels vis-à-vis des stents actifs. Les deux premières, resténose tardive (6 mois) et anévrisme sont plutôt rares. La troisième complication des stents actifs est la thrombose qui est redoutable en raison de son pronostic à court terme effroyable (taux de décès ou d’IDM avec onde Q de l’ordre de 50%). Selon le délai de survenue, on distingue quatre types de thrombose intrastent :
Thrombose aigue : dans les premières 48 heures
Thrombose subaigue : entre la 48ème heure et le 30ème jour
Thrombose tardive : après le premier mois et avant le 6ème ou 12ème mois
Thrombose très tardive : au-delà du 6ème ou 12ème mois
COMPLICATIONS DE L’ANGIOPLASTIE
Occlusion aiguë per- ou périprocédurale
L’occlusion aiguë du vaisseau dilaté est la cause principale des complications majeures survenant pendant ou peu de temps après la procédure. Sa survenue était associée à un risque de décès multiplié par 10. Elle est généralement liée à une thrombose et/ou une dissection. Son incidence a été ramenée à 1% depuis l’ère du stent. Elle doit faire évoquer un spasme coronaire, une dissection coronaire ou une thrombose endocoronaire [1, 11].
Infarctus, décès.
Le décès est devenu exceptionnel aujourd’hui. Il y 10 ans il était de 2 à 3%, à l’heure actuelle de l’ordre de 0,5% [1]. Il s’observe surtout en cas d’angioplastie d’infarctus du myocarde avec choc cardiogénique.
Parmi les autres complications perprocédurales possibles, on peut citer :
Les perforations coronaires au guide entraînant une tamponnade cardiaque
Les dissections traumatiques des ostia par les cathéter-guides
Les spasmes coronaires
Les troubles du rythme : un RIVA (rythme idioventriculaire accéléré) après recanalisation d’une artère occluse, des extrasystoles ventriculaires témoignant d’une mauvaise tolérance des inflations.
Les complications communes avec la coronarographie
Les complications au point de ponction vont de l’hématome bénin au volumineux hématome avec déglobulisation et nécessité de transfusion, à la plaie artérielle nécessitant une réparation, à la fistule artérioveineuse ou au faux anévrisme. La fréquence de ces complications augmente avec l’âge et la taille des cathéters utilisés, ainsi qu’avec le niveau d’anticoagulation. Par ailleurs, l’abord radial permet de réduire significativement ce type de complications par rapport à l’abord fémoral.
La néphrotoxicité liée au produit de contraste est en partie dose-dépendante. Une prévention par hydratation et par la prise orale de N-acétylcystéine est nécessaire en cas d’insuffisance rénale modérée. Les diurétiques aggravent la néphrotoxicité et doivent être évités. Outre la néphrotoxicité, des réactions allergiques se traduisant par un rush cutané, crise d’asthme, voir choc anaphylactique peuvent être observées.
Les accidents vasculaires cérébraux (incidence entre 0,07 et 0,5%) sont liés au prolongement des procédures avec échanges multiples de sondes ou de cathéter guide.
Les complications infectieuses locales ou générales sont rares. Les cas d’infections sur endoprothèses coronaires sont exceptionnels.
Les facteurs de risque cardiovasculaire
HTA
Diabète
Dyslipidémie
Tabac
Sédentarité
Ménopause
Hérédité coronarienne
Maladie rénale chronique
Les antécédents cardiologiques
Infarctus du myocarde
Angor stable
Angioplastie coronaire
Pontage aorto-coronaire.
Les antécédents non cardiologiques
Accident vasculaire cérébral
Artériopathie périphérique
Ulcère gastroduodénal
Anévrysme aortique
Hémoglobinopathie
Infection à VIH
L’échocardiographie-Doppler
Nous avions étudié :
les anomalies de la cinétique segmentaire et globale (hypocinésie, akinésie et une dyskinésie) et leur topographie.
la fonction systolique du ventricule gauche évaluée par la méthode de Simpson biplan. La dysfonction systolique du ventricule gauche a été classée selon les recommandations de l’ASE 2015 [48]. Elle est modérément altérée si la fraction d’éjection était entre 54 et 45 %, moyennement altérée entre 44 et 30% et sévèrement altérée en dessous de 30%.
La coronarographie
Nous avons étudié
Les indications
La voie d’abord
Les lésions observées
Le siège des lésions et l’artère jugée coupable de l’évènement ischémique
La gravité des lésions coronaires : elle était évaluée par le degré de la sténose (le pourcentage de réduction de la lumière artérielle) et le flux TIMI on distinguait :
Les lésions non significatives : sténose < 50%
Les lésions intermédiaires : sténose 50 -70%
Les lésions serrées : sténose 70 – 90%
Les lésions très serrée : sténose > 90%
La classification ACC/ AHA des lésions coronaires [29] (comme détaillé dans les rappels)
46 Le SYNTAX score anatomique, calculé sur www.syntaxscore.com. [33, 34] Patients à bas risque : syntax score < 22 Patients à risque intermédiaire : syntax score [22 -33[ Patients à haut risque : syntax score ≥ 33
LES ANTECEDENTS DE MALADIE CORONAIRE ET ATHEROMATEUSE
Plus d’un tiers des patients (40%) avait présenté un épisode d’infarctus du myocarde non revascularisé plusieurs semaines avant la réalisation de l’angioplastie. Une première angioplastie coronaire avait été réalisée avant l’admission chez 13 patients. Le tableau X représente la répartition des patients selon les antécédents de maladie coronaire.
LES LIMITES DE L’ETUDE
L’objectif de cette étude était de rapporter les résultats de l’activité d’angioplastie qui a démarré au service de cardiologie du CHU Aristide le Dantec en 2014. Une des limites de cette étude est le suivi à court et moyen terme de l’ensemble des patients. L’echographie de stress et la syntigraphie myocardique qui ont une plus grande sensibilité et une plus grande spécificité dans ce contexe (80-85%) [52] n’était pas réalisable dans le service même si une étude préliminaire avait été faite par Masmoudi en 2016 [53].
La tenue incomplète des dossiers et l’absence de certaines données de l’anamnèse, de l’examen physique et des examens paracliniques ont sous-estimés les résultats.
II. LE VOLUME D’ACTIVITE Du mois d’avril 2014 au mois de juillet 2017 250 procédures d’angioplasties coronaires ont été réalisées sur 959 coronarographies. Le ratio coronarographie /angioplastie de 26% observée dans notre étude est supérieur à celui retrouvé en 2016 par Rissonga [54] au Sénégal (22,2%). Cette augmentation des taux s’explique par l’augmentation de notre échantillon et par une période d’étude plus longue. D’autre part par une meilleure connaissance de la pathologie coronaire par les populations et par le nombre d’angioplasticiens dans notre équipe qui a augmenté. La société française de cardiologie recommande d’avoir pour un centre, au moins deux praticiens qui ont satisfait aux critères de formation [37]. En France le ratio coronarographie/angioplastie en 2006 était de 45% [2]. Nos résultats s’expliquent par le fait que notre centre est un centre de petit volume avec en moyenne 83 angioplasties par an, (<250 angioplasties/an) comparativement aux recommandations de la société française de cardiologie sur l’activité d’angioplastie [38], de plus l’absence d’un registre des actes de coronarographie et d’angioplastie dument rempli ce qui sous-estime les résultats
87 observés. L’angioplastie est un acte dont le coût est élevé, l’inexistence d’un système de couverture maladie est un frein à l’accessibilité à cette technique.
DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
III.1. Le genre Dans cette présente série, une prédominance du sexe masculin (73,6%) a été retrouvée avec un sex ratio de 2,7. Rissonga en 2016 retrouvait une prédominance masculine (76,6%) [54]. Elle est corrélée à la prédominance masculine observée dans la maladie coronaire qui varie entre 65 et 80% en Afrique (INTERHEART Africa) [55] et en occident [56]. Dans l’étude CORONAFRIC II la prédominance était féminine (74,2%) [9]. La survenue plus fréquente de coronaropathie à coronaires angiographiquement saines chez les femmes pourrait être une explication à ce faible taux de femmes revascularisées, Steg avait évoqué la même raison pour expliquer un taux plus faible de revascularisation chez les femmes dans le registre CLARIFY [57]
III.2. L’âge L’âge moyen des patients était de 60 ans avec des extrêmes de 28 et 89 ans. Ces résultats sont supérieurs à ceux de Rissonga (58,6 ans) [54] et Mboup (57,1 ans) [58]. Dans l’étude de Colin [59], l’âge moyen était également de 59 ans. En côte d’ivoire N’guetta et Kra retrouvent des patients plus jeunes (55,5 ans) [61]. Marcaggi [62] rapporte un âge moyen plus élevé de 68 ans dans sa série. Ces différences avec les séries occidentales sont conformes aux données de la maladie coronaire dans les pays en développement [63, 64, 65, 66] où l’on observe que les sujets sont plus jeunes d’une décennie comparativement aux séries occidentales [62, 56, 67]. Aux USA la moyenne d’âge des patients revascularisés par angioplastie était de 65 ans avec le quart (24%) des patients ayant plus de 75 ans [68].
88 III.3. Mode de prise en charge Dans 44,9 % des cas, les patients n’avaient pas de couverture médicale. Notre taux est inférieur à celui retrouvé dans l’étude multicentrique Coronafric II (69 % de patients sans assurance) [9] Ceci pourrait traduire l’absence d’une politique étatique de sécurité sociale. Par ailleurs, la plupart de nos patients sont jeunes, avec des niveaux socio-économiques bas ou moyens.
LES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
Ils étaient dominé pas l’hypertension artérielle (58,8%), suivie de la sédentarité (38,4%) et du diabète (3,2%).
IV.1 L’hypertension artérielle Les études antérieures à Dakar réalisée par Rissonga [54] et Owona [69] retrouvaient l’hypertension artérielle comme principal facteur de risque cardio-vasculaire (47,6%) et (19,4%). Hadeou à Abidjan retrouvait une prévalence de l’hypertension artérielle de (55,3%) [70] comparable à celle retrouvée dans CORONAFRIC II (59,7%) [9]. Marcaggi [62] et Colin [59] font le même constat en France avec cependant un taux plus faible d’hypertendus, respectivement 29% et 36%. Dans l’étude multicentrique INTERHEART [66], l’hypertension artérielle avec 42% était un facteur significativement plus important chez l’africain ayant une coronaropathie. Le caractère silencieux de l’hypertension artérielle en fait souvent une maladie largement sous diagnostiquée et sous traitée, et révélée parfois par une cardiopathie ischémique [71]. Elle augmenterait de 5 fois le risque relatif de coronaropathies [61]. IV.2 La sédentarité Depuis l’étude de Masmoudi en 2015 [53], on note une augmentation de la prévalence de la sédentarité. Rissonga retrouvait en 2016 30,23 % [54], pour 38,4 % dans notre étude. Dans la série de Hadéou, elle représentait 30,9% [70] pour 31,9% retrouvée dans CORONAFRIC II [9], par contre, dans une étude
89 réalisée à l’hôpital Grand Yoff de Dakar, ce taux était de 71,93% [72]. Ces taux seraient liés à l’urbanisation et à la modernisation du mode de vie. Rappelons que selon l’étude INTERHEART, la pratique régulière d’une activité physique constituait un facteur protecteur contre la survenue d’un premier épisode d’infarctus du myocarde avec un odds ratio de 0,72 [66].
Le diabète
La prévalence du diabète dans notre étude était de 37,2%, nos résultats sont supérieurs à ceux retrouvés par Rissonga en 2016 (30,26%) [54]. Ils restent toutefois supérieurs aux données antérieures : Demba (11,25%) [73], Owona (16,6%) [69], Ekou (15%) [26], et Hadeou (27%) [70]. Les apports importants en fibres alimentaires, en hydrate de carbone, la multiplicité des fêtes avec ingestion accrue de sucres rapides, la pression industrielle et la mauvaise éducation du goût pourraient expliquer cette forte prévalence du diabète [74].
Les antécédents cardiovasculaires
La maladie s’était déjà exprimée dans notre population d’étude, avec la mise en place d’endoprothèse chez 5,6% des patients et une hérédité coronarienne dans 1,6%. Nous avons noté 2% d’accident vasculaire cérébral et 0,4% d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. La prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire en Afrique est en hausse progressive. L’Afrique fait face à une transition épidémiologique avec une augmentation croissante de la prévalence des maladies non transmissibles.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.EPIDEMIOLOGIE ET HISTORIQUE
II.ANATOMIE DES ARTERES CORONAIRES
II.1 L´artère coronaire droite (CD)
II.2 L’artère coronaire gauche
III.INDICATIONS ACTUELLES DE L’ANGIOPLASTIE
III.1 Conditions préalables
III.1.1 L’expression clinique de l’ischémie myocardique
III.1.2 La mise en évidence d’une ischémie myocardique
III.1.3 L’évaluation de la viabilité myocardique
III.1.4 L’étude anatomique du réseau coronaire
III.2. Indications proprement dites
IV.REALISATION PRATIQUE DE L’ANGIOPLASTIE
CORONAIRE
VI.1 Plateau technique et compétences humaines nécessaires à la réalisation d’une angioplastie coronaire
VI.2 Information du patient
VI.3 Réalisation proprement dite de l’angioplastie
VI.3.1 Prémédication
VI.3.2 Sélection du produit de contraste
VI.3.3 Voie d’abord
VI.3.4 Matériel
V.RESULTAS DE L’ANGIOPLASTIE
VII.1 Résultats immédiats
VII.1.1 Définitions du succès d’une angioplastie
VII.1.2 Succès technique
VII.2 résultats à moyen terme
VII.2.1 Problème de la resténose
VII.2.2 Complications des stents actifs : resténose et thromboses tardives
VIII.COMPLICATIONS DE L’ANGIOPLASTIE
VIII.1 Occlusion aiguë per- ou périprocédurale
VIII.2 Infarctus, décès.
VIII.3 Les complications communes avec la coronarographie
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE
I.CADRE DE L’ETUDE
II.PATIENTS ET METHODES
II.1. Type d’étude
II.2. Critères d’inclusion
II.3. Critères de non inclusion
II.4. Recueil des données
II.5. Paramètres étudiés
II.5.1. Les données socio-démographiques
II.5.2. Les facteurs de risque cardiovasculaire
II.5.3. Les antécédents cardiologiques
II.5.4. Les antécédents non cardiologiques
II.5.6. Les données de l’examen clinique
II.5.7. Les résultats de la biologie
II.5.8. L’électrocardiogramme
II.5.9. L’échocardiographie-Doppler
II.5.10. La coronarographie
II.5.11. Angioplastie
II.6. Définition des variables utilisées
II.7 Analyse statistique
RESULTATS
I. DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
I.1. Le volume d’activité
I.2. Le genre
I.3. L’âge
I.4. Origine géographique
I.5. Mode de prise en charge des frais l’angioplastie
I.6. Répartition des patients selon le mode d’admission
II.LES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
IV.PRESENTATION DE LA MALADIE CORONAIRE
V.DONNEES PARACLINIQUES
V.1 Caractéristiques de l’électrocardiogramme
V.2 EchoDoppler cardiaque
VI.DONNEES DE LA CORONAROGRAPHIE
IV.1 Indications
IV.2 Lésions coronaires
VII.DONNEES DE L’ANGIOPLASTIE
VII. 1 Modalités de l’angioplastie
VII. 2 Voie d’abord
VII. 3 Artères dilatées
VII. 4 Matériel utilisé
VII. 5 Environnement pharmacologique
VII. 6 Technique d’angioplastie
VII.7 Résultats de l’angioplastie
VII. 8 Dosimétrie
VII. 9 Complications
COMMENTAIRES
I.LES LIMITES DE L’ETUDE
II.LE VOLUME D’ACTIVITE
III.DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
III.1. Le genre
III.2. L’âge
III.3. Mode de prise en charge
IV.LES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
IV.1 L’hypertension artérielle
IV.2 La sédentarité
IV.3 Le diabète
IV.4 Les antécédents cardiovasculaires
V.LA PRESENTATION CLINIQUE
VI.FONCTION SYSTOLIQUE DU VENTRICULE GAUCHE
VII.LESIONS CORONAIRES
VII.1. Siège des lésions
VII.2. Nombre de troncs coronaires atteints
VII.3. La sévérité des lésions
VIII.CARACTERISTIQUES DE L’ANGIOPLASTIE
VIII.1 Lésions dilatées
VIII.3 Modalité de l’angioplastie
IX.ASPECT TECHNIQUE
IX.1 La voie d’abord pour l’angioplastie
IX.2 L’implantation de stent
X.RESULTATS DE L’ANGIOPLASTIE
X.1 Résultats immédiats
X.2 Résultats à moyen terme
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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