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CLASSIFICATION DES DIABETES [16] [70].
Il existe plusieurs maladies diabétiques différant entre elles par leur étiologie et leur physiopathologie :
● Le diabète de type 1 ou diabète insulinodépendant (DID) franchement insulinopénique ;
● Le diabète de type 2 ou diabète non insulinodépendant (DNID) où l’insulinopénie est moins marquée et s’accompagne souvent d’une insulinorésistance ;
La classification étiologique sépare :
● Les diabètes avec ou par auto immunité, essentiellement des DID, mais aussi quelques DNID ;
● Les diabètes sans auto immunité (la plupart des DNID et quelques DID)
Diabète de type 1 ou diabète insulino-dépendant (DID)
Définition
Le diabète de type 1 encore appelé « diabète sucré, juvénile, maigre ou cétosique », résulte d’une destruction sélective des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas responsable de la sécrétion d’insuline aboutissant ainsi, à un état d’insulinopénie et d’élévation permanente de la glycémie.
Les données expérimentales et cliniques concordent pour faire de cette maladie une pathologie auto-immune exemplaire déclenchée chez un sujet génétiquement prédisposé ou par un facteur d’environnement.
Physiopathologie
Le DID est caractéristique de trois facteurs :
¾ Facteurs génétiques :
Il s’agit au départ de l’observation traditionnelle d’une transmission héréditaire de type 1. En effet, le fait d’appartenir à la famille d’un diabétique est en soi un facteur de risque particulier puisque 5% des apparentés au premier degré développeront un diabète.
La principale région génomique contrôlant cette prédisposition est celle du Complexe Majeure d’Histocompatibilité (CMH) codant pour les glycoprotéines HLA de classe I et II.
Les premières associations HLA- type I rapportés (HLA-B15, B8 et B18) suggéraient que c’était les antigènes qui étaient directement impliqués. Plus récemment, ce sont les antigènes de classe II, HLA DR3 et DR4, qui ont été incriminés : plus de 90% des sujets développant un diabète de type 1 et moins de 50% dans une population générale sont, en effet, HLA DR3 et/ou DR4 positifs. Le risque le plus élevé correspond aux hétérozygotes DR3-DR4 [16].
Avec les données obtenues grâce aux méthodes de typage moléculaire des allèles HLA, il a été suspecté, le rôle dominant des molécules de classe II HLA-DQ.
En pratique, c’est donc probablement une molécule de classe II (DR- DQβ Asp 57-), qui exprimée de manière aberrante, et insérée « dans une poche » à la surface des macrophages et de cellules β, présente l’auto antigène aux lymphocytes T. La reconnaissance de ce peptide par le lymphocyte active ce dernier, qui produit des cytokines, ce qui déclenche une cascade immunitaire. L’effet cytotoxique aboutit finalement à la lyse des cellules β.
¾ Facteurs environnementaux :
Certains facteurs viraux ou nutritionnels ont été suspectés :
● Facteurs viraux : des modèles expérimentaux démontrent qu’un diabète de type 1 peut être induit chez l’animal par une infection virale. Chez l’homme, les observations de diabète dans le décours d’infections virales (oreillons, rubéole congénitale, hépatite virale, Virus Epstein Barr [EBV], Cytomégalovirus, etc…), la recrudescence saisonnière de nouveaux cas et leur distribution en fonction de l’âge suggèrent aussi un rôle clé de virus.
● Facteurs nutritionnels : dans les pays scandinaves, des diabètes de type 1 ont été rapportés plus fréquemment chez des patients ayant consommé de grandes quantités de viandes fumées. Le rôle toxique des nitrosamines a été avancé.
Il a été aussi mentionné une prévalence plus élevée de type 1 chez des sujets ayant consommé du lait de vache dans les premiers mois de la vie par apport à des témoins nourris au lait maternel. La mise en évidence fréquente au moment du diagnostic d’anticorps anti- albumine bovine a également fait suspecter un rôle toxique de certaines protéines du lait de vache [16].
¾ Arguments pour l’auto-immunité :
Le DID peut s’associer à d’autres maladies auto-immunes (maladie coeliaque, maladie d’Addison, myasthénie, dysthyroїdies, vitiligo, etc…) [70].
L’examen anatomopathologique du pancréas montre une insulite commune constituée de lymphocytes T (CD4+ et surtout CD8+), de macrophages et de lymphocytes B. Cette inflammation, appelée « insulite », correspond à la réaction auto-immune dirigée contre certains antigènes, exprimée entre autres par les cellules β des îlots.
Des auto anticorps anti-cellules d’îlots (ICA [Islet Cells Antibodies]) et, plus récemment, les auto anticorps reconnaissant des antigènes insulaires identifiés sont détectés chez une majorité de sujets au moment du diagnostic.
Ils disparaissent généralement dans le décours de la maladie. Il s’agit principalement des anticorps anti-décarboxylase de l’acide glutamique (anti-GAD), anti-tyrosine phosphatase (IA2) et anti-insuline (AIA).
Tous ces auto anticorps sont les témoins privilégiés du processus auto-immunitaire. Ils sont donc déjà présents plusieurs années avant les symptômes cliniques et ceci leur confère une valeur prédictive chez des sujets à risque.
Physiopathologiquement, ces auto-anticorps doivent davantage être considérés comme une conséquence ou les responsables directs des lésions des cellules β. La nature précise de l’auto antigène déclenchant l’insulite n’est pas encore définitivement établie.
Epidémiologie
Le DID n’est pas uniformément réparti dans le monde. La France est parmi les pays où le taux est assez bas avec une incidence de l’ordre de 9,3/100.000 enfants par an antre 0 et 15 ans avec un maximum à l’adolescence.
La prévalence est estimée à près de 8000 cas entre 0 et 15 ans. La Finlande a un taux trois fois plus élevé que la France. La Chine, le Japon et l’Afrique ont des taux plus faibles [42].
Environ 15% des diabètes de type 1 touchent des apparentés du premier degré d’un diabétique de même type (frère, sœur, enfant), 85% apparaissent dans des familles où aucun cas n’était connu antérieurement.
Signes cliniques
● Au stade préclinique, les symptômes sont absents. L’évolution de la glycémie à jeûn aucours d’une HPO (Hyperglycémie Provoquée par voie Orale) est un événement relativement tardif dans l’histoire naturelle du type 1. On peut cependant observer dans les mois précédents l’éclosion de la maladie, une diminution de la riposte insulinique, en particulier de sa phase précoce, au cours d’une surcharge glucosée administrée par voie intraveineuse.
● Au stade clinique, les symptômes apparaissent brutalement, parfois à l’occasion de situations intercurrentes (par exemple, une infection). Il s’agit surtout :
9 d’une polyurie et d’une polydipsie (le patient se lève plusieurs fois la nuit pour uriner et boire) ;
d’un amaigrissement en dépit d’une polyphagie ;
d’une asthénie ;
et d’une intolérance digestive.
La durée des symptômes se compte en jours ou, si le diagnostic est trop retardé, en semaines.
L’évolution se fait inévitablement vers l’acidocétose si un traitement par insuline n’est pas instauré.
Diabète de type 2 ou diabète non insulinodépendant (DNID)
Définition
Encore appelé « diabète de la maturité ou diabète gras ou diabète non cétosique », le diabète de type 2 est une maladie hétérogène, non auto-immune dont le diagnostic est posé à l’occasion de symptômes caractéristiques ou par la découverte fortuite d’une glycosurie ou d’une hyperglycémie. Dans les conditions basales, le type 2 est caractérisé par l’existence d’une production endogène d’insuline suffisante pour éviter l’acidose.
Physiopathologie [70] [16] [42]
Le DNID est du à l’existence d’une insulinopénie relative et d’une insulinorésistance :
Insulinorésistance :
L’insulinorésistance est à la fois génétiquement déterminée et favorisée par l’obésité. Son mécanisme intime est multifactoriel. Schématiquement, l’insulinorésistance est due soit à des anomalies situées en amont des récepteurs à insuline, soit au sein ou mieux un aval de ceux-ci, en particulier au niveau des protéines IRS [(IRS1) (IRS2)], substrats de récepteurs, qui, une fois stimulés, servent d’encrage par d’autres molécules de signalisation (gérant ainsi les principaux effets intracellulaires de l’insuline. La Phosphatidyl Inositol-3-Kinase (PI-3 Kinase) est une de ces molécules dont une activation « anormale » conduit à un défaut de translocation des transporteurs du glucose (GLUT 4) depuis le compartiment intracellulaire vers la membrane plasmique [70].
L’insulinorésistance est aggravée par les phénomènes de gluco et de lipotoxicité ; la glucotoxicité étant un état d’hyperglycémie chronique et la lipotoxicité faisant suite à la présence d’un taux élevé d’acides gras libres plasmatiques et ceci aboutit principalement à une diminution de l’oxydation du glucose au niveau musculaire et, à une augmentation de sa synthèse dans le foie. L’augmentation chronique des acides gras exerce aussi un effet inhibiteur sur la sécrétion d’insuline [69].
D’autres hypothèses pathogéniques ont été émises pour expliquer l’insulinorésistance. Parmi elles, le rôle « toxique » du TNF α (Tumor Necrosis Factor α), une cytokine qui contribuerait à l’insulinorésistance en perturbant la signalisation intracellulaire de l’insuline dans le muscle squelettique.
L’insulinorésistance est une pathologie précoce qui précède l’altération de l’homéostasie glucidique et le diabète. Elle rend compte de l’hyperinsulinisme initial, puis de l’épuisement progressif des cellules β menant à l’insulinopénie relative [42].
Anomalies de la sécrétion d’insuline [16]
Des perturbations de l’insulinosécrétion sont également présentes très tôt dans l’histoire naturelle du type 2. Elles sont génétiquement déterminées et acquises. En résumé, on a rapporté :
● une perte de la phase précoce et, dans les formes sévères, un retard de la seconde phase de sécrétion d’insuline en réponse à une stimulation glucosée ;
● un défaut de la pulsatilité de l’insuline ;
● une sécrétion insuffisante en raison de modifications de la morphologie du pancréas endocrine : diminution modeste du nombre total de cellules β et/ou dépôts amyloïdes au sein des îlots dont l’accumulation pourrait interférer avec l’exocytose ;
● une inhibition de la sécrétion liée à la glucotoxicité.
L’hérédité du DNID est très riche : des antécédents familiaux de type 2 sont retrouvés chez plus de la moitié des patients ; à l’inverse, le risque de devenir soi-même diabétique, si l’on a un parent diabétique de type 2, est d’environ 40%. Quant aux études de jumeaux monozygotes, elles montrent une concordance de plus de 90%.
L’environnement joue aussi un rôle déterminant dans la genèse du type 2 : c’est le cas des déséquilibres nutritionnels (régimes hypercaloriques,
consommation excessive de sucres simples) ainsi que l’activité physique insuffisante menant à terme à la surcharge pondérale.
L’obésité est le premier responsable de la prévalence élevée du diabète de type 2 dans les pays occidentaux. Il est responsable d’une insulinorésistance qui majore la détérioration de l’équilibre glycémique lorsqu’il existe des anomalies de l’insulinosécrétion.
Epidémiologie
Le DNID représente plus de 80% des diabètes et sa prévalence croît parallèlement avec le développement de l’obésité et de la sédentarité [70].
Sa prévalence varie de 1,1% en Afrique subsaharienne, à 3,3% dans les pays en développement et à 5,6% dans les pays industrialisés, ce qui porte à 135 millions le nombre de diabétiques dans le monde [9].
Au Sénégal, le nombre de diabétiques est d’environ 35600 soit 0,41% mais près de la moitié des diabétiques sont méconnus [39].
Les projections de l’OMS indiquent un pourcentage d’augmentation de 35% de la prévalence du diabète. Cette augmentation s’explique par le mode de vie de plus en plus sédentaire, l’augmentation de l’espérance de vie entraînant un vieillissement diabétogène, l’offre alimentaire surabondante et attractive, les modifications des critères diagnostiques ( glycémie à jeûn≥ 1.26g/l à deux reprises) [9].
Signes cliniques
Le D.N.I.D. est généralement asymptomatique et le seul critère de diagnostic est l’hyperglycémie [70]. Dans la majorité des cas, le sujet présente une prise pondérale sinon il est franchement obèse. Son principal risque est l’apparition de complications vasculaires. On note également :
– des infections cutanéo-muqueuses telles que les furoncles et anthrax, une vulvovaginite ou une balanite ;
– des signes d’atteinte vasculo-nerveuses avancés des membres inférieurs tels que le mal perforant plantaire, la gangrène distale, l’osthéoarthrite fistulisée de la première articulation métatarsophalangienne.
Signes biologiques
● L’hyperglycémie, c’est-à-dire une augmentation de la glycémie plasmatique à jeûn à une valeur supérieure ou égale à 1,26 g/l.
Il est à remarquer que la valeur normale fluctue tout au long du nycthémère dans des limotes étroites de 0,7 à 0,9 g/l, soit donc aux environs de 3,85 mmol/l et ne dépasse pas 1,1 g/l soit 5,3 mmol/l et celle post-prandiale est de 1,4 g/l, soit 6,75 mmol/l.
Chez un diabétique, la glycémie effectuée à un moment quelconque de la journée dépasse 2 g/l où l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale donne à la 120ème minute une valeur supérieure à 2 g/l, soit 11mmol/l. La détermination de la glycémie doit se faire à deux reprises.
● La glucosurie qui est une conséquence de l’hyperglycémie, elle dépend donc de la glycémie et du seuil de réabsorption tubulaire du glucose [16].
Le seuil rénal du glucose se situe aux alentours de 1,8 g/l, mais très variable d’un sujet à un autre et est augmenté en cas d’insuffisance rénale [70].
● Présence de corps cétoniques dans le diabète sucré décompensé qui annonce l’évolution vers l’acido-cétose [52].
Complications du diabète sucré [39] [53] [16]
Complications aiguës
● Le coma hypoglycémique : il s’agit d’un trouble de la conscience pouvant évoluer jusqu’au coma profond. Il résulte d’une neuroglucopénie grave.
● La cétose diabétique : cliniquement, les symptômes d’un diagnostic décompensé (soif, polyurie, polydipsie) et des signes digestifs (nausées, vomissements) sont parfois présents.
Le diagnostic de cétose est établi sur une hyperglycémie (parfois modérée) associée à la présence d’une glycosurie et de corps cétoniques dans les urines, le pH sanguin reste normal.
● L’acidocétose diabétique :
▬ A l’interrogatoire, le malade rapporte un amaigrissement, une polyurie, une polydipsie et/ou une intolérance digestive.
▬ A l’examen clinique, on recherche :
►une déshydratation intra et extracellulaire, ►une dyspnée d’acidose,
►une haleine acétonique (vernis à ongle), ►des troubles de la conscience, ►un syndrome abdominal.
Biologiquement, l’acidocétose se manifeste par une hyperglycémie très souvent au-delà de 3g/l [52], une chute des bicarbonates à 10 volumes pour cent parfois plus, une acidose métabolique (les valeurs normales de bicarbonates sont de 50 à 60 volumes pour cent) [53], une chute du pH sanguin parfois jusqu’à pH 7 (valeur normale du pH sanguin est de 7,35 à 7,45) [16], une cétonémie et une cétonurie importante.
● Le coma hyperosmolaire : c’est une complication grave du diabète, en particulier de type 2, survenant le plus souvent chez des malades âgés. Il est caractérisé par : un trouble de la conscience, une forte déshydratation, une
absence de dyspnée d’acidose, une hyperglycémie importante, un pH sanguin normal, une absence de corps cétoniques.
● L’acidose lactique : il s’agit d’une acidose métabolique sévère due à une augmentation des taux plasmatiques de lactate produite par la glycolyse anaérobie.
L’hyperlactatémie (lactatémie normale : 0,5 – 1,5 mmol/l) résulte soit d’une augmentation de sa production à la suite d’une hypoxie tissulaire, soit d’un défaut d’épuration hépatique par inhibition de la gluconéogenèse.
Cet acidose lactique est caractérisé par : un trouble de la conscience, une hydratation normale ou diminuée, la présence d’une dyspnée d’effort importante, une glycémie normale ou augmentée, une chute importante du pH sanguin, la présence de corps cétoniques dans le sang.
● L’acidocétose alcoolique : il s’agit d’une acidocétose métabolique survenant chez l’alcoolique chronique, le plus souvent chez la femme. Le diabète ne prédispose en rien à l’acidocétose alcoolique. Son tableau peut cependant prêter à confusion avec l’acidocétose diabétique sauf que là, la glycémie peut être diminuée ou normale, ou augmentée et les corps cétoniques urinaires sont non détectés.
Complications chroniques
La gravité d’un diabète sucré est liée entre autres à la sévérité des complications chroniques qui peuvent lui être associées après quelques années d’évolution. Ce sont en général celles évolutives déjà mentionnées telles que la rétinopathie, la néphropathie et la macroangiopathie.
TRAITEMENT
Le traitement du diabète sucré impose le maniement simultané, coordonné et réfléchi d’armes thérapeutiques ou de stratégies de surveillance relativement complexes que seul le sujet diabétique peut appliquer jour après jour.
Les trois grands moyens thérapeutiques sont :
●la diététique,
●les médicaments,
●l’exercice physique.
Ils sont interdépendants, s’influençant naturellement, ce qui impose le recours à une stratégie de surveillance étroite, dont l’auto surveillance glycémique est la clé de voûte.
Diététique du diabète sucré
La diététique du diabète sucré diffère pour le DID et le DNID, mais repose sur les bases communes suivantes :
▬ Assurer une large part aux glucides dans la ration calorique quotidienne (RCQ) :45 à 50% en abandonnant la distinction fausse, entre sucres lents et sucres rapides. Il faut savoir que tous les glucides font augmenter la glycémie à quelques nuances près, à la même vitesse et dans les mêmes délais, et que chaque glucide a un pouvoir hypoglycémiant qui lui est propre ;
▬ Favoriser l’absorption d’aliments riches en fibres solubles (légumes secs, fruits) ;
▬ Réduire la part des lipides dans l’alimentation à 80 à 120g/jour suivant la RCQ ;
▬ Maintenir une ration protidique au dessous de 1g/Kg de poids corporel par jour.
Dans le DID, les trois principes de base dans l’alimentation du diabétique insulinotraitante sont:
● Régularité d’un jour à l’autre de l’insulinothérapie,
● Répartition harmonieuse des hydrates de carbone dans le nycthémère,
● Une possibilité de sauter un repas.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE DIABETE
I.- DEFINITION
II.- HISTORIQUE
III.- CLASSIFICATION DES DIABETES
III.1.- Diabète de type 1 ou DID
III.1.1.- Définition
III.1.2.- Physiopathologie
III.1.3.- Epidémiologie
III.1.4.- Signes cliniques
III.2.- Diabète de type 2 ou DNID
III.2.1.- Définition
III.2.2.- Physiopathologie
III.2.3.- Epidémiologie
III.2.4.- Signes cliniques
III.3.- Signes biologiques
III.4.- Complications du diabète sucré
IV.- TRAITEMENT
IV.1.- Diététique du diabète sucré
IV.2.- Les médicaments
IV.2.1- Insulinothérapie
a).- Structure de l’insuline
b).- Propriétés de l’insuline
c).- Régulation
d).- Types d’insuline
IV.2.2- Les Antidiabétiques Oraux
a).- Les biguanides
b).- Les Sulfamides hypoglycémiants
c).- Les inhibiteurs de l’α-glucosidase
d).- Les Thiazolidinediones
e).- Nouvelle approche thérapeutique
IV.3.- Education et Surveillance
ANTIDIABETIQUE
I.- BUT
II.- METHODOLOGIE
II.1.- PLANTES ET PRINCIPES ACTIFS A EFFET HYPOGLYCEMIANT
II.2.- MECANISME D’ACTION DES PLANTES HYPOGLYCEMIANTES
II.3.- PLANTES HYPOGLYCEMIANTES ET MODELE D’ETUDE
II.3.1.- ESSAIS CLINIQUES EFFECTUES CHEZ DES PATIENTS DIABETIQUES
II.3.2.- ESSAIS CLINIQUES EFFECTUES CHEZ DES ANIMAUX RENDUS DIABETIQUES
III.- MONOGRAPHIE
III.1.- Allium cepa
III.2.- Anacardium occidentale
III.3.- Blighia sapida
III.4.- Caesalpinia bonducella
III.5.- Capsicum frutescens
III.6.- Eugenia jambolana
III.7.- Galega officinalis
III.8.- Garcinia kola Heckel
III.9.- Momordica charantia
III.10.- Moringa olifeira
III.11.- Scoparia dulcis
III.12.- Vernonia colorata
III.13.- Zizyphus mauritiana
IV.- DISCUSSIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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