PLAIE COMPLEXE THORACO-ABDOMINALE

Rapports du diaphragme

      Le diaphragme présente des rapports avec les viscères des deux cavités thoracique et abdominale.
Rapports de la face supérieure : Par sa face supérieure, le diaphragme est en rapport avec :
 Au niveau de son centre tendineux : Au péricarde fibreux, à ses ligaments et à la face inférieure du cœur. Aux plèvres diaphragmatiques et la face inférieure des poumons.
 Au niveau de sa portion périphérique : Latéralement, aux plèvres diaphragmatiques et à la face inférieure des poumons. En arrière, à l’espace infra-médiastinal postérieur contenant la partie terminale de l’aorte thoracique, le canal thoracique, les veines azygos et le sympathique.
Rapports de la face inférieure : La face abdominale du diaphragme répond :
 Au niveau de sa portion antérieure :
A droite : au foie
A gauche : à la face postérieure de l’œsophage, au fundus, à la rate et à l’angle colique gauche.
 Au niveau de la portion postérieure :
Latéralement : aux reins et aux surrénales
Dans la région médiane : à la région cœliaque, à la veine cave inférieure, aux lymphatiques, ganglions cœliaques du plexus solaire et au bloc duodénopancréatique.

PHYSIOPATHOLOGIE

     La solution de continuité du diaphragme est responsable d’une inefficacité diaphragmatique entrainant une diminution de la capacité ventilatoire se manifestant par une dyspnée. Cette dyspnée est aggravée par des viscères abdominaux herniés car aspirés en intra-thoracique, surtout une dilatation gastrique. Les troubles digestifs sont relativement fréquents avec des vomissements, des nausées, un état dyspepsique, une dysphagie. Un hoquet tenace difficilement contrôlable oriente vers une irritation phrénique. Lorsque l’organe hernié est le côlon, une constipation peut être retrouvée plus ou moins importante et tenace, émaillée parfois d’épisodes de sub-occlusion spontanément résolutifs. Les troubles cardio-vasculaires sont possibles avec palpitations, des douleurs précordiales pseudo-angineuses, rythmées par l’effort ou les repas. Un certain degré de cyanose peut être remarqué.

Scanner thoraco-abdominal

     Les signes habituellement recherchés sont l’interruption de l’arche de la coupole surtout si la lésion est proche des insertions costales. S’il s’agit de brèches larges il a été décrit le signe d’absence de diaphragme, le signe du collet ou « collar sign » des anglo-saxons qui signifie la striction des organes herniés en regard de la déchirure qui à droite apparaît comme une indentation du foie dont l’analyse est facilité par les images de reconstruction (coupes frontales et sagittales). Le signe « viscera dependant » est à rechercher avant la migration des organes abdominaux : le diaphragme déchiré ne soutenant plus les organes abdominaux à distance de la paroi postérieure, ils s’adossent par déclivité sur les arcs postérieurs des côtes, et à droite c’est le tiers supérieur du foie. Enfin la hernie des organes abdominaux qui est facilement mise en évidence et ne pose pas de problème de reconnaissance. En dehors de la lésion diaphragmatique, la TDM peut également montrer des lésions thoraciques ou abdominales associées.

Paraclinique

      Les lésions radiologiques permettent d’affirmer le diagnostic d’une plaie diaphragmatique post traumatique devant la non spécificité clinique. Dans la littérature, le taux de radiographies thoraciques positives est très variable, de 3 à 89 % [22]. Dans la série de Lakhrich [20], la radiographie thoracique a montré une ascension de la coupole diaphragmatique gauche (81℅), des clartés gazeuses dans l’hémithorax gauche (25℅), une opacité basale gauche (12%) et un refoulement médiastinal (12%). Le diagnostic radiologique des lésions diaphragmatiques droites est difficile au stade initial du traumatisme et seule 17 % ont été reconnues sur la radiographie standard [3]. La série de Thiam [26] montre que 45% des radiographies du thorax effectuées étaient contributives. Chez un patient stable ou stabilisé comme chez notre patient, le scanner corps entier est l’examen de référence pour le diagnostic et un bilan lésionnel complet. Seulement 20 % des lésions traumatiques du diaphragme ne sont pas associées à d’autres lésions. La recherche des lésions traumatiques associées de la rate, du foie, des reins et/ou du tube digestif est donc systématique [8]. La sensibilité du scanner est variable selon la localisation de la lésion. La TDM reconnait 80% des ruptures gauches et 50% des ruptures droites [10]. L’imagerie par résonance magnétique permet d’obtenir des images en coupe coronale et sagittale d’une meilleure résolution que le scanner mais sa place est limitée par le contexte d’urgence, sa disponibilité et son coût [4]. Chez notre patient une radiographie du thorax complétée par un scanner thoraco-abdominal pour mieux asseoir le diagnostic et avoir un bilan lésionnel étaient réalisés.

CONCLUSION

      Les lésions post traumatiques du diaphragme comprennent les ruptures et les plaies diaphragmatiques. Elles sont rares et de découverte souvent tardive en raison de leur hétérogénéité clinique. Le diagnostic peut être fortuit à l’imagerie ou suspecté à la clinique devant les manifestations respiratoires, digestives ou cardiovasculaires. La radiographie du thorax permet de poser le diagnostic. La tomodensitométrie thoraco-abdominale en plus de confirmer le diagnostic permet d’avoir un bilan lésionnel, de préciser l’existence d’organes herniés et leur nature à fin de rechercher les signes de souffrance. Les étiologies sont multiples et sont dominées par les accidents de la voie publique suivis des plaies diaphragmatiques par armes blanches. Nous rapportons dans ce travail une observation rare de plaie complexe diaphragmatique par arme blanche révélée par un étranglement avec nécrose intra-thoracique de l’estomac et une plaie splénique. Le patient était reçu aux urgences chirurgicales de l’Hôpital Général Idrissa Pouye ex Hôpital Général de Grand-Yoff de Dakar. Le but de cette étude était de discuter les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de la lésion diaphragmatique post traumatique. Il s’agissait d’un patient âgé de 25 ans, asthmatique connu, référé de l’Hôpital Amadou Sakhir Mbaye de Louga le 07/09/2017 pour la prise en charge d’une plaie complexe thoraco-abdominale. Il était admis dans notre structure ce même jour. Le patient était victime d’un traumatisme ouvert du thorax par arme blanche (couteau) le 02/09/2017 vers 15h au décours d’une rixe à Saint Louis du Sénégal. A l’admission il présentait une conscience claire avec un Glasgow à 15/15, un bon état général et des muqueuses normocolorées. La température était à 37°c, la tension artérielle à 120/60 mmHg, le pouls à 86 battements/minute et la fréquence respiratoire à 41 cycles/minute. L’examen physique montrait une plaie thoracique suturée d’environ 2 cm en regard du 9ème espace intercostal gauche sur la ligne axillaire postérieure, un silence auscultatoire de l’hémithorax gauche et une déviation des bruits cardiaques à droite. Son abdomen était légèrement météorisé mais sans signe d’irritation péritonéale. Ailleurs on notait :
 Deux plaies suturées d’environ 1cm chacune à la face antérieure du tiers distal de l’avant-bras gauche ;
 Deux plaies suturées du cuir chevelu ;
 Au membre supérieur droit : une attitude de Dessault, un signe de l’épaulette, une vacuité de la glène avec une tête humérale dans le creux axillaire.
Le reste de l’examen était sans particularité. A la biologie on notait une numération formule sanguine normale et un temps de prothrombine bas à 51,3%. La créatininémie était élevée à 19,8 mg/l et l’ionogramme sanguin perturbé avec une hyperkaliémie à 6,4 mmol/l. La radiographie thoracique de face montrait un estomac ascensionné en intrathoracique et un refoulement du médiastin à droite. La radiographie de l’épaule droit mettait en évidence une luxation de l’articulation gléno-humérale. Le scanner thoraco-abdominal montrait un aspect discontinu de la coupole diaphragmatique gauche avec ascension de l’estomac au niveau de l’hémithorax exerçant un effet de masse sur le parenchyme pulmonaire et le médiastin qui est refoulé vers la droite. On notait une distension gastrique également avec une importante stase de liquide digestif. L’indication d’une laparotomie médiane était posée et réalisée en urgence. L’exploration montrait :
 Une plaie de la coupole diaphragmatique gauche d’environ 10 cm ;
 Un estomac hernié en intra-thoracique avec nécrose au niveau de sa grande courbure ;
 Une plaie peu hémorragique de la rate d’environ 4 cm ;
 Un liquide louche d’environ 2 litres avec des débris alimentaires
Le patient avait bénéficié de :
 Une réduction de l’estomac hernié ;
 Une aspiration du liquide ;
 Une gastrectomie atypique emportant la nécrose avec fermeture gastrique par un surjet simple au fil résorbable ;
 Une fermeture de la brèche diaphragmatique par un surjet simple au fil résorbable sur un drain thoracique aspiratif après toilette de la cavité pleurale ;
 Une suture de la plaie splénique par des points simples séparés au fil résorbable ;
 Une toilette péritonéale et un drainage par une lame de Delbet ;
 Une réduction de la luxation de l’épaule droite et une mise en place d’un mayo clinic ;
 Un parage de la plaie traumatique.
Les suites opératoires étaient compliquées et surtout pleuro pulmonaires. La sortie de l’hôpital était autorisée du patient a été fait au 21ème jour post opératoire. Il est apparu 22 mois après l’intervention des douleurs thoraciques, une issue de pus par l’ancienne plaie thoracique. La tomodensitométrie montrait un pleuro-pneumopathie et un emphysème du poumon gauche et la présence d’un trajet fistuleux. Devant ce tableau une consultation en chirurgie thoracique et cardiovasculaire a été demandée. Une surveillance et un rendez-vous de 6 mois était donné au patient.

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
1. ANATOMIE
1.1 Anatomie descriptive
1.2 Rapports du diaphragme
1.3 Vascularisation et innervation
2. PHYSIOPATHOLOGIE
3. DIAGNOSTIC
3.1 Diagnostic positif
3.1.1 Circonstances de découverte
3.1.2 Signes cliniques
3.1.2.1 Signes fonctionnels
3.1.2.2 Signes généraux
3.1.2.3 Signes physiques
3.1.3 Examens d’imagerie
3.1.4 Thoracoscopie et laparoscopie
3.2 Diagnostic différentiel
3.2.1 Hernie hiatale
3.2.2 Hernies rétro-costo-xyphoidiennes
3.2.3 Hernies postéro-latérales
3.2.4 Eventration diaphragmatique
3.2.5 Pneumothorax
3.2.6 Rupture diaphragmatique
3.3 Diagnostic étiologique
4. TRAITEMENT
4.1 But
4.2 Moyens et méthodes
4.2.1 Réanimation
4.2.2 Médicaux
4.2.3 Chirurgicaux
4.2.3.1 Voies d’abord
4.2.3.2 Gestes
4.3 Indications
4.4 Résultats
4.4.1 Morbidité
4.4.2 Mortalité
4.4.3 Récidive
NOTRE OBSERVATION
1. CLINIQUE
2. PARACLINIQUE
2.1 Biologie
2.2 Imagerie
3. TRAITEMENT
3.1 Exploration
3.2 Gestes
4. EVOLUTION
DISCUSSION
1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1.1 Fréquence
1.2 Age et sexe
2. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
2.1 Diagnostic positif
2.1.1 Clinique
2.1.2 Paraclinique
2.2 Diagnostic étiologique
3. ASPECTS THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
REFERENCES

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