Place de l’audit clinique des décès maternels dans la lutte contre la mortalité maternelle

PLACE DE L’AUDIT CLINIQUE DES DECES MATERNELS DANS LA LUTTE CONTRE LA MORTALITE MATERNELLE 

INTRODUCTION

Selon l’O.M.S la mortalité maternelle se définit comme « le décès d’une femme pendant la grossesse ou pendant les 42 jours suivant l’issue de la grossesse, quelque soit la durée ou le siège de celle-ci, pour n’importe quelle cause due ou aggravée par la grossesse. Sont exclues les causes accidentelles ou fortuites ».
Aucun environnement de soins de santé n’est exempt de déficience au plan de la qualité, qu’il s’agisse de l’hôpital urbain le plus moderne ou d’un simple dispensaire rural.
Une qualité médiocre diminue les avantages procurés au client, décourage les prestataires de soins et gaspille les ressources. Dans le contexte actuel de rareté des ressources, de forte demande sociale et de maîtrise des dépenses, l’amélioration de la qualité des soins au sein des structures sanitaires devient une exigence.
Un processus continu pour assurer et améliorer la qualité est un aspect essentiel de tout système de soins efficace, efficient et sensible aux besoins.
Dans ce cadre plusieurs outils ont été développés dont l’audit clinique dans les établissements de santé.
Les causes directes de la mortalité maternelle constituent 80% des causes de décès maternels avec cinq principales causes qui sont les hémorragies, les infections, les complications de l’hypertension artérielle, le travail dystocique et les avortements clandestins.
Les causes indirectes constituent 20% et sont imputables à des pathologies préexistantes à la grossesse ou contemporaines de son évolution mais aggravées par elle.
Parmi les causes indirectes de mortalité maternelle, on citera l’anémie qui est la plus importante e, Le paludisme, les cardiopathies et de plus en plus le VIH/SIDA.
Malgré les progrès accomplis, 57% de tous les décès maternels surviennent sur le continent, ce qui fait de l’Afrique la région du monde où le ratio de mortalité maternelle est le plus élevé.

OBJECTIFS
Objectif Général 

Evaluer l’audit des décès maternels enfin de réduire la mortalité maternelle au CSRéf CI du district de Bamako.

Objectifs Spécifiques 

􀂾 Déterminer la fréquence de la mortalité maternelle au CSRéf CI.
􀂾 Décrire les difficultés liées à la prise en charge.
􀂾 Evaluer la qualité de la surveillance du post partum.
􀂾 Déterminer l’évitabilité des décès maternels.

GENERALITES
Définitions des concepts 

Définition de l’audit

Le dictionnaire Hachette a défini l’audit de l’état comme « fonction destinée à contrôler au niveau de diverses instances de conception et d’exécution d’une entreprise, la bonne gestion et la sauvegarde du patrimoine financier et l’application correcte des décisions ».
Il en existe de nombreuses définitions. Trois d’entre elles nous serviront de référence:
Celle de M. Gervais qui définit l’audit comme étant l’activité qui applique en toute indépendance des procédures cohérentes et des normes d’examen en vue d’évaluer l’adéquation, la pertinence, la sécurité et le fonctionnement de tout ou partie des actions menées dans une organisation par référence à des normes.
Celle de l’institut français des auditeurs consultants internes et l’institut de l’audit social : L’audit est une démarche d’investigation et d’évaluation des risques (latents et manifestes) et des éléments de contrôles internes qui s’opère à partir d’un référentiel, inclut un diagnostic et conduit à des recommandations, s’effectue de façon indépendante et contribue à la maîtrise de l’organisation.
Celle de l’auteur J.M.Fessler et L.R.Geffroy, l’audit est un ensemble de techniques permettant d’analyser et d’évaluer les méthodes de l’entreprise.
Il permet à l’aide des critères prédéterminés, de comparer les pratiques et les résultats, en vue de mesurer leur qualité dans le but de les améliorer.
L’audit interne L’audit interne est, à l’intérieur d’une entreprise, une activité indépendante d’appréciation du contrôle des opérations, il est au service de la direction. C’est, dans ce domaine, un contrôle dont la fonction est d’estimer et d’évaluer l’efficacité des autres contrôles.

L’audit externe

Les auditeurs externes interviennent dans l’entreprise, soit au titre d’une mission légale (commissaire aux comptes ou audit financier aux fins de certification) ; soit dans le cadre d’une mission contractuelle, conclue entre l’entreprise et l’auditeur, c’est le cas général d’exercice de l’audit opérationnel. L’audit externe a un objectif spécifique que n’a pas l’audit interne : exprimer vis-à-vis des tiers une opinion motivée sur la régularité et la sincérité des comptes annuels de l’entreprise.
L’audit médical C’est la technique d’évaluation de la conformité des actes des soins par excellence. Il a pour but de vérifier le bien fondé de la démarche médicale devant un problème de santé ainsi que la qualité des résultats obtenus
Toutes les définitions de l’audit médical convergent vers un même objectif qui est l’analyse critique et systématique des aspects de la qualité des soins en faisant référence à des standards de qualité. L’audit médical est, en France, une technique «importée» dont l’origine se situe largement dans les pays anglo-saxons.
Développées aux Etats -Unis à partir des années 1967- 1970, les méthodes d’audits médicaux sont devenues aujourd’hui des techniques courantes, largement utilisées et même institutionnalisées dans le processus des soins.
Alors qu’en France l’audit médical s’est développé vers les années 1978.
Limité au départ à l’évaluation des prestations médicales, l’audit médical s’est rapidement étendu aux autres prestations concernant le malade (audit infirmier) pour se généraliser aux aspects organisationnels et technologiques.
En effet le nursing, l’accueil, l’hôtellerie, les dimensions économiques, sociales, culturelles et managériales sont des déterminants de la qualité des soins, d’où le concept de « l’audit clinique» qui va concerner la pratique des différents intervenants dans la prise en charge des patients.

Enquêtes confidentielles sur les décès maternels 
• Définition

Une enquête confidentielle sur les décès maternels est définie comme une étude anonyme pluridisciplinaire systématique de tous les décès maternels, ou d’un échantillon représentatif de ces derniers, qui cherche à déterminer le nombre, les causes et les facteurs évitables ou remédiables liés à ces décès.

METHODE D’ETUDE 
Cadre d’étude 

Cette étude s’est déroulée dans la maternité du Centre de sante de référence de la commune I du district de Bamako.

Type d’étude 
Il s’agit d’une étude rétrospective.

Période d’étude

cette étude s’est déroulée sur une période allant du 1er Janvier 2009 au 31 Décembre 2014.
Population d’étude

Elle est constituée de toutes les femmes décédées dans le contexte de la gravidopuerpéralité dans notre service durant la période d’étude.

Echantillonnage

Nous avons fait un échantillonnage exhaustif sur toutes les patientes qui ont répondu à nos critères.
Critères d’inclusion

étaient inclus dans notre étude
􀂾 tous décès survenus au CSRéf CI répondant aux critères de l’OMS

Critères de non inclusion 
􀂾 toutes les femmes décédées hors du CSRéf CI,
􀂾 décès survenu au cours du transfert de notre structure vers un centre hospitalier universitaire du district de Bamako
􀂾 toutes femmes décédées après 42 jours du post partum ou post abortum,
􀂾 toutes femmes décédées suite à un accident de la voie publique ou décès fortuit.

Variables étudiées 
Plusieurs paramètres avaient été étudiés :
• les caractéristiques sociodémographiques,
• les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux,
• le mode d’admission,
• la qualité de la prise en charge,

Supports des Données

Le recueil des données a été fait sur un questionnaire à partir des :
• dossiers obstétricaux,
• le registre du compte rendu opératoire du bloc opératoire,
• Registres de décès maternels.

Analyse des données

Les données ont été traitées sur le logiciel IBM SPSS version 21.

Difficultés de l’enquête

Au cours de l’enquête nous avons rencontré certaines difficultés telles que :
– Des dossiers mal remplis
– insuffisance de renseignements dans fiches d’évacuations
– Les traitements reçus non mentionnés sur la fiche de référence,

COMMENTAIRES ET DISCUSSION
discussion méthodologique

Notre étude portant sur la place des audits des décès maternels au CSRéf CI a été faite sur un schéma d’étude de type rétrospectif.
Bien qu’elle se soit déroulée sur 6ans et eu égard à la qualité de l’archivage de la plupart de nos pays, notre travail a pu présenter quelques insuffisances. En effet les difficultés ont été rencontrées liées au fait que certains dossiers étaient mal remplis ou insuffisamment renseignés quant aux données des patientes. Par ailleurs dans certains cas les traitements n’étaient pas mentionnés sur les fiches de référence/évacuation.
Malgré ces insuffisances dans le remplissage des dossiers et qui a pu entrainer un biais d’information, le schema d’étude mis à route nous a permis de mener ce travail et d’aboutir à des conclusions scientifiques valables.

COMMENTAIRES ET DISCUSSION
discussion méthodologique

Notre étude portant sur la place des audits des décès maternels au CSRéf CI a été faite sur un schéma d’étude de type rétrospectif.
Bien qu’elle se soit déroulée sur 6ans et eu égard à la qualité de l’archivage de la plupart de nos pays, notre travail a pu présenter quelques insuffisances. En effet les difficultés ont été rencontrées liées au fait que certains dossiers étaient mal remplis ou insuffisamment renseignés quant aux données des patientes. Par ailleurs dans certains cas les traitements n’étaient pas mentionnés sur les fiches de référence/évacuation.
Malgré ces insuffisances dans le remplissage des dossiers et qui a pu entrainer un biais d’information, le schema d’étude mis à route nous a permis de mener ce travail et d’aboutir à des conclusions scientifiques valables.

Caractéristiques socio-démographiques des patientes :

Notre taux de 78/100000 NV des décès maternels est trois fois inferieur à celui de KIRE B[6] qui a été de 263,95/100000 NV en 2008.Cette différence s’explique par le fait qu’il ait pris en compte dans ses critères d’inclusions aussi bien les décès survenus au CSRéf CI que ceux des patientes référées à partir du CSRéf CI vers d’autres services notamment les centres hospitaliers universitaires (CHU) du district de Bamako.
Le ratio de mortalité maternelle au Mali qui est de 368/100000 NV, selon la dernière enquête démographique reste encore élevé. Il s’agit d’une préoccupation aussi bienpour les acteurs de structures locales que national.
Beaucoup de disfonctionnements relevés dans plusieurs études expliquent ces taux élevés.
Les caractéristiques socio-démographiques de nos patientes étaient variées.Nous avons aussi observé que plus de la moitié des patientes décédées étaient jeunes.

Etat clinique et mode d’admission
L’évacuation obstétricale est un facteur péjoratif du pronostic maternel et foetal. Ceci est confirmé par le fait que près de 3 patientes sur 4 référées sont décédées (72%).Il en est de même chez KIRE[6] et Lankoandé [23] qui rapportent des taux de référence des patientes supérieurs à 50%.Nos patientes étaient majoritairement référées des Cscom où la prise en charge initiale a été effectuée avant le transfert.Mayi- TSONGA[24] au Gabon rapporte 13% des patientes référées des centres de santé de soins périphériques. Parmi elles 61,5% étaient décédées à l’admission et 38,5% étaient arrivées dans le centre dans un état de choc hémorragique.
Parmi les patientes évacuées dans notre service 24% avaient un état général moyen et 20% un état général altéré. Les principaux moyens de transport ont été des véhicules privés ou collectifs.Dans 28% des cas le moyen de transport utilisé était une ambulance. Aucun de ces moyens n’était médicalisé et les soins prétransferts (remplissage vasculaire et antibiothérapie n’étaient pas faits dans tous les cas).La majorité des patientes ont été évacuées par des sage-femmes contre seulement 11% par un médecin, 16% par un étudiant et 5,5% par une infirmière. Donc cette variabilité des agents de santé intervenant dans la prise en charge des patientes dans nos structures n’est pas toujours bénéfique. Nous remarquons en effet que dans près du quart des cas l’évacuation a été faite par un étudiant. Ceci pose le problème soit de la pertinence de l’évacuation soit les conditions préalables avant le transfert des patientes dans notre structure.
La qualification de l’agent de santé responsable de la prise en charge initiale, les distances entre les structures qui réfèrent et le CSRéf CI et la qualité des moyens de transport ainsi que l’organisation du service d’accueil constituent des facteurs indaignables pouvant influer sur le pronostic maternel.
Le temps moyen mis entre l’admission de la patiente et le début du traitement curatif au centre hospitalier de Libreville a été de 8,2 plus ou moins 12,5heures avec des extrêmes de 30minutes et 48heures.

Période de survenu du décès 

Quatre vingt huit pour cent (88%) des décès ont été constatés dans le postpartum .Il s’agit des patientes qui ont accouché à domicile et dans un CSCom dans respectivement5, 6% des cas. Cependant plus de 8 patientes sur 10 avaient accouché dans notre structure. Ces résultats dénotent une insuffisance dans la prise en charge des femmes pendant le travail et surtout dans les suites de couches constituent une période à haut risque de décès et donc nécessitant une surveillance accrue des patientes lors des 6 premières heures après l’accouchement comme le recommandent l’OMS et les normes et protocoles du Mali.
Dans notre service18, 2% des patientes n’avaient pas bénéficié de cette surveillance ce qui explique ainsi le taux élevé de décès dans le postpartum. Le décès était survenu dans près du 1/3 des cas entre la 6ème et la 12ème heure après l’admission.

CONCLUSION

Ce travail sur l’audit des décès maternels dans notre service nous a permis d’envisager de dire pourquoi ces femmes ont payé au prix de leur vie pour donner naissance. Il n’a pas pour objectif de contrôle d’inspection ni un procès, ni d’être un instrument de sanction. Il permet d’apporter une aide simple et rigoureuse pour mener à bien une réflexion sur des problématiques identifiées au service. C’est une démarche qui aboutit à des solutions concrètes émanant des professionnels confrontés aux réalités quotidiennes du service.
Le combat contre le décès maternel risque d’être un combat difficile à gagner, si les choses ne changent pas. Des décès incriminant les personnels soignants ou par manque de sang voir par manque de suivi mérite une réflexion.
La tranche d’âge (20-34) et les paucipares étaient les plus touchées.
Les principaux facteurs de risque retrouvés ont été: certaines pratiques néfastes, absence de CPN le manque de sang et ses dérivées et la défaillance du système référence/évacuation. Les principales causes retrouvées étaient : Hémorragies (84%), l’OAP (8%), chocs septiques(4%) et paludisme sur grossesse(4%).

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Table des matières

I- INTRODUCTION
II- OBJECTIFS
III- GENERALITES
IV- METHODOLOGIE
V- RESULTATS
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

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