Place de la sédation et du blocage neuromusculaire au cours d’un sepsis

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Critères inflammatoires :

Les anomalies peuvent consister en une :
– Hyperleucocytose marquée par un taux de globule blanc ˃ 12000 μL-1.
– Leucopénie (Globule blanc ou GB˂ 4000μL-1).
– Compte leucocytaire avec plus de 10% de forme immature.
– Protéine C réactive plasmatique ˃ 2 déviations standards (DS) des valeurs normales.
– Procalcitonine plasmatique ˃ 2 déviations standards des valeurs normales.

Critères hémodynamiques :

Il peut s’agir d’une :
– Hypotension artérielle définie par une pression artérielle systolique (PAS) ˂ 90 mmHg, ou une pression artérielle moyenne (PAM) ˂ 70 mmHg, ou une diminution de PAS ˂ 40mmHg chez l’adulte ou de PAS ˂ 2 déviations standards au-dessous de la normale pour l’âge chez les enfants.
Saturation en oxygène de l’hémoglobine dans le sang veineux mêlé (SvO2) ˃ 70 %.
– Index cardiaque ˃ 3 ,5 L.min-1.M2.

Critères de dysfonctionnement d’organe :

Peuvent être observés, une :
– Hypoxémie définie par un rapport Pression artérielle en oxygène sur Fraction inspirée en oxygène inférieur à 300 (PaO2 / FIO2 ˂ 300).
– Oligurie (urine produite ˂ 0,5 ml/kg/h ou 45 mmol/L au moins pendant 2 heures).
– Augmentation aigue de la créatininémie ˃ 5μg/L par rapport à la normale.
– Coagulopathie définie par une INR ˃ 1,5.
– Iléus (absence de bruits hydro-aériques).
– Thrombopénie (compte plaquettaire ˂ 100 000 / μL).
– Hyperbilirubinémie (bilirubine total ˃ 40 mg/L ou 70 mmol/.L).

Critères de perfusion tissulaire :

Marqués par :
– Hyperlactatémie (˃1mmol/L).
– Durée de recoloration tissulaire capillaire diminuée ou marbrures.

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU SEPSIS SEVERE ET DU CHOCSEPTIQUE

Les effecteurs cellulaires et leurs conséquences:

Pendant l’infection, l’interaction microbienne avec le système immunitaire provoque une réaction de cascade inflammatoire dans laquelle interviennent les cytokines et les médiateurs tels que le complément, divers médiateurs lipidiques ou les molécules d’adhésion) et constitue ainsi ce qu’on appelle « la réponse systémique de l’hôte ».
Par la suite s’enchaine une vasodilatation, une hyperperméabilité vasculaire, une dépression du myocarde et une activation de la cascade de coagulation. L’organisme va assister à une perturbation et une baisse du taux d’oxygène dans le sang ainsi qu’une libération de pro-agglutinines.
Dans la dernière phase de sepsis, la prédominance des immunosuppresseurs entraine la défaillance de plusieurs organes, détériorant ainsi l’état hémodynamique [4, 12,13].

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES PERTINENTS

Confirmer la suspicion de sepsis :

Au moins deux prélèvements pour hémoculture doivent être pratiqués avant toute antibiothérapie chaque fois que possible. Les prélèvements sont effectués lors de pics fébriles, espacés d’au moins 30 minutes [1, 8,14].
La négativité des hémocultures ne permet pas d’infirmer le diagnostic de septicémie [1].
Une antibiothérapie préalable peut rendre négative les hémocultures. En cas de doute, les hémocultures devraient être refaites [1, 8,14].
Certains pathogènes nécessitent des milieux de culture spécifiques (Bartonella sp, Brucella sp, Mycobactéries), et/ou une mise en culture prolongée (bactéries du groupe HACCEK : Hæmophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga sputigena, Eikenella corrodens et Kingella kingæ) [8].
Dans de rares cas, c’est le frottis sanguin qui confirme le diagnostic de sepsis (borréliose) ou qui posera le diagnostic différentiel (accès palustre, babésiose) [1, 8,14].
Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est systématique en cas de suspicion de sepsis sans foyer évident.
Un prélèvement à visée microbiologique de tout site suspect doit être pratiqué :
– L’hémoculture sur cathéter central si le patient en est porteur .
– La ponction articulaire si arthrite .
– La ponction d’abcès profond .
– Le prélèvement de lésions cutanées (bulles, phlyctènes) .

Rechercher des éléments de gravité

Les examens qui suivent sont recommandés.
La numération formule sanguine est indiquée pour la recherche d’une thrombopénie, d’une polynucléose neutrophile majeure ou de leucopénie.
L’hémostase (taux de prothrombine [TP], temps de céphaline activée [TCA], fibrinogène, complexes solubles, produits de dégradation du fibrinogène) est indiquée pour la recherche d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ou d’une insuffisance hépatique.
L’ionogramme sanguin, l’urémie, la créatininémie servent pour la recherche d’une défaillance rénale et de troubles métaboliques associés.
La glycémie est utile pour la recherche d’une insuffisance hépatique ou d’un diabète décompensé. La gazométrie artérielle est indiquée pour la recherche d’une détresse respiratoire et d’une acidose (métabolique ou respiratoire).
Les lactates dans le sang (prélèvement artériel) devraient être dosés car ce sont les meilleurs reflets de l’hypoperfusion et de l’hypoxie tissulaire. La lactatémie reflète bien la gravité du sepsis. Les transaminases sanguines, la bilirubinémie, le dosage de la phosphatase alcaline sont nécessaires pour la recherche de signes d’hypoperfusion hépatique (foie « de choc »).
La radiographie pulmonaire et l’électrocardiogramme peuvent être recommandés selon les signes présentés et l’étiologie du sepsis [8,14].

Rechercher d’éventuelles localisations secondaires de l’infection

Le plus souvent, aucun examen complémentaire n’est systématique en cas de sepsis si la porte d’entrée est identifiée et si l’évolution est favorable sous traitement. La recherche des foyers secondaires est guidée par la clinique [8,14].

Rechercher la porte d’entrée

Lorsque celle-ci est cliniquement évidente, aucun examen complémentaire n’est obligatoire. En revanche, certaines bactéries doivent conduire à la réalisation d’explorations systématiques. Les septicémies à streptocoques du groupe D (particulièrement Streptococcus bovis) imposent la réalisation d’une coloscopie totale car une lésion colique (cancer ou polype, siège d’une dysplasie sévère) est retrouvée une fois sur deux en cas d’endocardite à Streptococcus bovis [8,14].
Les principales portes d’entrée d’un choc septique sont pulmonaire (40 %), hépato-digestive (30 %), urinaire (10 %), sur cathéter (5 %), cutanée et méningée (5 %).
En cas de choc inexpliqué, un foyer pulmonaire sera toujours recherché par la réalisation d’un cliché thoracique et une infection urinaire recherchée en pratiquant une bandelette urinaire et un ECBU [8,14]. Il faudra penser à recherche un foyer infectieux profond vésiculaire, abdominal ou urinaire, en réalisant une échographie abdominale. Au moindre doute, une ponction lombaire sera pratiquée et il faudra rechercher de manière systématique des lésions cutanées de purpura.
Dans 15 à 20 % des cas, aucune porte d’entrée n’est identifiable. Il existe une bactériémie dans 30 % des cas [8,14].
Environ un tiers des patients présentant un sepsis sévère ou un choc septique n’auront pas de documentation bactériologique [8,14].

PRISE EN CHARGE DU SEPSIS SEVERE SELON LES RECOMMANDATIONS DU « SURVIVING SEPSIS », 2012

Le « surviving sepsis campaign »

Le « surviving sepsis campaign » est une association constituée d’un comité consensuel de 68 experts internationaux représentant 30 organisations internationales. Il a pour but d’apporter une mise à jour au guide de la campagne « Survivre au sepsis » pour la prise en charge du sepsis sévère et du choc septique, publié pour la dernière fois en 2012 [1].

Prise en charge initiale

Une réanimation quantitative des patients atteints de sepsis avec hypoperfusion tissulaire doit être initiée dès la reconnaissance de celui-ci. Il est primordial de fixer des objectifs à atteindre à chaque étape de la réanimation [1, 15-17].

Objectifs de la réanimation initiale

La réanimation devrait être protocolisée et quantitative pour les patients atteints d’un sepsis associé à une hypoperfusion tissulaire (hypotension persistante après l’épreuve de remplissage initiale ou marquée par une concentration de lactate dans le sang ≥ 4 mmol/L) [1].
Au cours des six premières heures de réanimation [1,3], les principaux objectifs sont :
– Obtenir une pression veineuse centrale entre 8 à 12 mmHg.
– Obtenir une pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg.
– Obtenir une diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h.
– Obtenir une saturation en oxygène dans le système veineux central (veine cave supérieure) de 70% ou dans le sang veineux mêlé de 65%.
Chez les patients présentant des taux de lactate élevés, la réanimation vise à normaliser le taux de lactate.
Une recherche systématique des patients potentiellement infectés est recommandée pour permettre la mise en route précoce de la prise en charge qui est associée à une réduction de la mortalité [16].

Le diagnostic

Il faut effectuer une hémoculture et un antibiogramme avant toute administration d’antibiotique en l’absence de retard important (plus de 45minutes). Deux hémocultures devraient être réalisées sauf si ces dernières ont été effectuées en moins de 48 heures [1].
Il faut également réaliser des prélèvements au niveau du foyer infectieux incriminé.
Pour confirmer une source potentielle d’infection, un recours rapide aux examens d’imagerie appropriés (examens radiographiques, échographie, etc.) est indiqué [1].
Dans les pays et hôpitaux bien équipés, il faut procéder au test béta (1-3) D glucane, aux dosages d’antigènes mannanes et anticorps anti-mannanes lorsqu’une candidose invasive est suspectée comme cause de l’infection.

Antibiothérapie

Une antibiothérapie intraveineuse est indiquée dès la première heure suivant la constatation du choc septique et du sepsis sévère.
Le traitement initial anti-infectieux devrait comprendre un ou plusieurs médicaments efficaces contre tous les agents pathogènes possibles et doit avoir une bonne pénétration dans les tissus supposés être la source du sepsis. La posologie devrait être adéquate .
L’antibiothérapie est initialement probabiliste puis adaptée secondairement selon les données de l’antibiogramme. Il faut effectuer des évaluations quotidiennes afin de réduire progressivement la dose du médicament et de permettre une désescalade antibiotique [1,18].
L’utilisation du dosage de procalcitonine de basse concentration sera un atout dans la prise de décision de prescription d’antibiotique lorsque les signes cliniques sont peu évidents [19].
Pour les patients neutropéniques atteints de sepsis sévères ; pour ceux dont les pathogènes bactériennes sont difficiles à traiter et en cas de multi-résistances aux médicaments, la combinaison de plusieurs antibiotiques est recommandée mais sans excéder trois à cinq jours. L’antibiothérapie devrait être effectuée à dose régressive [20].
La durée moyenne d’utilisation d’antibiotique chez un patient est de sept à dix jours. Cette durée peut être prolongée en fonction de la réponse de l’organisme et du type d’agent pathogène [21]. Un traitement antiviral est indiqué pour le sepsis sévère et le choc septique d’origine viral.

Contrôle de la source d’infection

Un diagnostic des infections en urgence et une confirmation rapide devraient être obtenus afin d’initier une prise en charge adéquate, et ceci dans les douze premières heures.
Lorsqu’une nécrose pancréatique infectée est identifiée comme source de l’infection, il est préférable de retarder l’intervention définitive jusqu’à ce que la démarcation adéquate des tissus viables soit bien individualisée
Il faut réaliser une intervention efficace associée à la moindre agression physiologique chez les patients atteints de sepsis sévère qui nécessite un contrôle de la source.
Lorsque le sepsis sévère et le choc septique ont comme source d’infection un dispositif intravasculaire, son retrait doit être rapide une fois qu’un autre accès vasculaire soit mis en place [1, 22,23].

Prévention des infections

Pour réduire l’incidence de l’apparition de pneumonie sous ventilation, il faut effectuer une décontamination orale et digestive. L’utilisation du gluconate de Chlorhexidine par voie orale pour décontaminer l’oropharynx permet de réduire le risque de pneumonie sous ventilation assistée en soins intensif [1, 24,25].

Remplissage vasculaire

Les cristalloïdes sont les liquides de première intention en cas de sepsis sévère ou de choc septique. L’utilisation de l’hydroxyéthylcellulose n’est plus recommandée en cas de sepsis sévère et de choc septique [1, 26,27].
L’albumine est recommandée si des quantités substantielles de cristalloïdes ont été administrées [28].
En cas d’hypoperfusion liée à un sepsis avec une hypovolémie, la réanimation liquidienne par cristalloïdes devrait être débutée avec une quantité minimale de 30ml/kg. Le remplissage doit être effectué de manière continue tant qu’il n’y a pas d’amélioration visible.

Utilisation des vasopresseurs

L’utilisation de vasopresseur a comme objectif l’obtention d’une pression artérielle moyenne ≥ 65mmHg quand le remplissage vasculaire s’avère inefficace.
La noradrénaline est le vasopresseur de premier choix. L’adjonction d’épinephrine est indiquée si un agent supplémentaire est nécessaire pour maintenir une pression sanguine adéquate.
La vasopressine peut être ajoutée à la norépinephrine (NE) afin d’augmenter la tension artérielle moyenne ou de diminuer le dosage de NE.
La dopamine est utilisée comme vasopresseur alternatif à la norépinephrine uniquement chez les patients présentant un risque faible de tachyarythmie et ou avec une bradycardie absolue ou relative. L’utilisation de faible dose de dopamine pour la protection rénale n’est plus recommandée tout comme l’utilisation de phényléphrine.
Un cathéter artériel devrait être installé dès que possible chez tous les patients nécessitant des vasopresseurs, si les ressources sont disponibles [1, 29-35].

Utilisation des inotropes

En présence de défaillance myocardique avec une pression de remplissage cardiaque élevée, un rythme cardiaque faible, ou avec des signes continus d’hypoperfusion, une perfusion de dobutamine à raison de 20μg /kg/minute devrait être instituée seule ou en association aux vasopresseurs. Cela est valable et même si un volume intravasculaire et une tension moyenne adéquats sont atteints [1, 34,35].

Indication des corticostéroïdes

L’hydrocortisone n’est pas indiquée dans le traitement des patients adultes présentant un choc septique si la réanimation liquidienne et le traitement par vasopresseur permettent de restaurer la stabilité hémodynamique. Dans le cas contraire, l’hydrocortisone devrait être administré par voie intraveineuse et à dose de 200mg par jour.
Le traitement à long cours d’hydrocortisone n’est pas recommandé [1,36 ,37].

Indication des produits sanguins

La transfusion de globules rouges est recommandée lorsque la concentration d’hémoglobines baisse à un niveau 70g/dl. Le seuil transfusionnel est plus élevé en présence d’une ischémie myocardique, une hypovolémie sévère, une hémorragie aigue ou une cardiopathie ischémique. L’érythropoïétine est non indiquée dans le traitement spécifique de l’anémie associé au sepsis sévère.
Le plasma frais congelé ne doit pas être utilisé pour corriger les anomalies de la coagulation en l’absence de saignements ou lorsqu’aucune procédure invasive n’est prévue. Une transfusion plaquettaire est indiquée pour un taux plaquettaire inférieur à 20 000/mm3 [1, 38,39].

Utilisation de la ventilation mécanique en cas de syndrome de détresse respiratoire aigüe lié à un sepsis

Le volume respiratoire cible chez un patient atteint d’un syndrome de détresse respiratoire (SDRA) lié à un sepsis est de 6ml/kg de poids corporel estimé.
Il faut mesurer la pression de plateau chez les patients atteints de SDRA. La limite supérieure pour la pression de plateau dans un poumon gonflé passivement doit être 30cmH2O.
La ventilation non invasive par masque doit être utilisée chez une minorité de patients atteints de SDRA lié au sepsis, chez qui le bénéfice est supérieur au risque encouru.
Lorsque le passage de la ventilation mécanique à la ventilation au masque est préconisé, il faut établir un protocole de sevrage du patient.
En l’absence d’indication spécifique, il n’est pas indiqué d’utiliser des antagonistes des récepteurs béta 2 pour le traitement du SDRA [1, 40,41].

Place de la sédation et du blocage neuromusculaire au cours d’un sepsis

La sédation continue ou intermittente doit être effectuée avec beaucoup de précaution et de manière réduite, surtout chez les patients atteints de SDRA liés au sepsis.
Les agents bloquants neuromusculaires doivent être évités autant que possible et leur utilisation ne doit pas excéder 48 heures [1,42].

Contrôle de la glycémie

La glycémie doit être maintenue à une valeur inférieure à 180 mg/dl en utilisant une perfusion d’insuline.
Il faut faire un contrôle glycémique toutes les une à deux heures jusqu’à ce que la valeur de la glycémie et la vitesse de perfusion d’insuline soient stables. Il se fera toute les quatre heures par la suite [1,43].

Traitement de substitution rénale

Les traitements de substitutions rénales continus et l’hémodialyse intermittente ont des effets équivalents chez les patients souffrant de sepsis sévère et de défaillance rénale aigue. Les traitements continus sont recommandés pour faciliter la gestion de l’équilibre électrolytique chez les patients atteints de sepsis et qui sont instables sur le plan hémodynamique [1,44-47].

Prophylaxie de la thrombose veineuse

L’utilisation d’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) quotidienne est recommandée. Si la créatininémie est inférieure à 30 ml/minute, la daltéparine ou une autre HBPM de faible degré de métabolisme rénal ou de l’héparine non fractionné est utilisée.
En présence de contre-indication, il faut recourir au bas de contention gradué ou des dispositifs de compression intermittente [1, 48-51].

Prophylaxie de l’ulcère de stress

Chez les patients présentant un choc septique ou un sepsis sévère avec des facteurs de risque  hémorragique, une prophylaxie antiulcéreuse est indiquée. Les anti-H2 ou un inhibiteur de la pompe à protons peuvent être utilisés [1, 52,53].

Nutrition

Le recours rapide à la voie orale ou entérale est préconisé. Pendant la première semaine, l’alimentation doit être légère (500kcal par jour) puis augmentée progressivement selon la tolérance [1,54].

Objectifs de soins pour les six premières heures

Les objectifs de soins dans les six premières heures sont de :
– Mesurer le lactate sérique.
– Prélever des hémocultures avant l’administration des antibiotiques.
– Prescrire dans les trois heures suivant le diagnostic une antibiothérapie probabiliste à large spectre.
– En cas d’hypotension (PAS 90mmHg ou de PAM 70mmHg) ou de lactate ˃ 4 mmol/L, débuter une expansion volémique avec 20 à 40 ml de cristalloïdes par kilos de poids corporel estimé.
– Utiliser des vasopresseurs pour traiter l’hypotension pendant et après l’expansion volémique initiale en absence d’amélioration hémodynamique [1,9].

Sources de données et mode de recueil

Les sources de données sont constituées par les dossiers médicaux des malades et les comptes rendus des examens de laboratoire.
Les données ont été recueillies sur une fiche d’enquête (annexe 1) qui a obtenu l’aval du Directeur de thèse avant l’initiation de l’étude. A la fin du recrutement, les différents paramètres de l’étude ont été consignés dans une base de données électronique en s’aidant du logiciel EXCEL 2010© de Microsoft (Etats-Unis).

Analyse et représentation des données

Après nettoyage et complément des données manquantes, l’analyse des résultats a été effectuée dans le logiciel Epi Info 7.1.1.14© du Center for Disease Control and Prevention (Etats-Unis). Les mesures de tendance utilisées pour les variables quantitatives étaient la moyenne plus ou moins la déviation standard pour les variables normales et la médiane avec les valeurs extrêmes pour les valeurs non normales. Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage (%).
La représentation graphique des données a été effectuée en s’aidant du logiciel EXCEL 2010© de Microsoft (Etats-Unis).

Les paramètres évalués

Le recueil des données des patients était effectué avec une fiche individuelle, contenant les paramètres suivants :
– Le genre et l’âge.
– Le motif d’admission.
– Les antécédents du malade: le diabète, l’hypertension artérielle, la cardiopathie, l’insuffisance rénale chronique, le cancer et la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive).
– Les paramètres généraux à l’admission : La pression artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la température, le score de Glasgow ou GCS (Glasgow Coma Scale).
– La valeur de la glycémie à l’entrée. Les signes physiques à la constatation du sepsis : pouls filant, extrémités froides, marbrures, temps de recoloration cutané (TRC) supérieure à 3 secondes, sueurs, agitation, troubles de la conscience, tachycardie, polypnée, cyanose des extrémités.
– Les dysfonctionnements d’organes rencontrés : hémodynamique, respiratoire, rénale, hépatique, coagulopathie, thrombocytopénie, hyperlactatémie.
– Le foyer infectieux : pulmonaire, abdominale, urinaire, cutanée, cardiaque, cérébro-méningé.
– La réalisation et les résultats des différents prélèvements biologiques
– Les germes identifiés.
– Le type d’infection.
– L’heure des prélèvements.
– Les modalités de la prise en charge : remplissage vasculaire, antibiothérapie, utilisation de vasopresseurs et inotropes, corticothérapie, transfusion.
– L’heure d’administration des diverses médications.
– Les paramètres généraux à la sixième heure de traitement.
– Les paramètres généraux à la vingt-quatrième heure de traitement.
– L’issu des patients.
– La durée de séjour dans le service.
– Le prélèvement effectué : urée, créatininémie, bilirubinémie, ionogramme sanguin, CRP, lactatémie.

Limite de l’étude

L’étude comporte quelques limites. Son caractère rétrospectif expose au risque de données incomplètes et de mauvaise tenue de dossier. Ainsi, plusieurs dossiers ont été écartés lors du recrutement des patients suite à l’absence de plusieurs informations pertinentes.
Le sepsis sévère et le choc septique étant des pathologies graves, plusieurs infections n’étaient pas documentées concernant les germes en cause. En effet, en plus des prélèvements non envoyés (par décès du patient, par défaut pécuniaire, par absence de laboratoire la nuit, etc.), certains résultats ne pouvaient être récupérés à la suite du décès du patient.
Il s’agit d’une étude monocentrique. Notre étude donne des informations sur l’épidémiologie de l’infection grave et sa prise en charge dans notre service ; mais nos données ne pourraient être extrapolées à une échelle nationale sans une interprétation prudente.

Les données générales

Le nombre de patient admis dans le service ATUR du CHU-JRB étaient de 6124 pendant la période d’étude. Le diagnostic de sepsis sévère ou de choc septique était retrouvé chez 118 patients (1,92%). Après exclusion de 18 cas, 100 patients ont été finalement retenus, définissant la population totale de notre étude.

Les paramètres à la constatation de l’état septique grave

Fréquence cardiaque

Soixante-cinq patients (soit 65%) présentaient une tachycardie au moment de la constatation. Vingt-trois malades présentaient une fréquence cardiaque normale et 12% une bradycardie.

La pression artérielle

Tous nos patients présentaient une hypotension artérielle au moment de la constatation de l’état septique grave. La pression artérielle systolique (PAS) médiane était de 70 mmHg et la pression artérielle diastolique (PAD) médiane était de 40 mmHg. La pression artérielle moyenne (PAM) médiane était de 50 mmHg avec une valeur minimale de 20 mmHg et maximale de 64 mmHg.

Remplissage vasculaire

Un remplissage vasculaire était institué chez la totalité de nos patients à la constatation de l’état septique grave (100%).

Horaire de début du remplissage vasculaire

Le remplissage vasculaire a été institué dans l’heure suivant la constatation de l’état septique chez la totalité des malades (100%).

Solutés utilisés

Quatre-vingt-quatorze malades (94%) ont été remplis par du sérum physiologique (SSI à 9 pour mille) exclusivement. Chez six malades (6%), du sérum physiologique associé à du Ringer lactate ont été utilisés. Aucun de nos malades n’a été rempli par un colloïde ou une albumine.

Quantité de cristalloïdes administrée (en litre)

La quantité moyenne de cristalloïdes administrée au cours de l’état septique grave était de 1880 +/- 830 ml. La quantité médiane était de 2000 ml. La quantité maximale administrée chez un patient était de 4000 ml.

Prévalence des états septiques graves

Au cours de cette étude, sur 6124 patients admis dans le service ATUR, 118 ont développés un sepsis sévère et un choc septique, représentant 1,92% des malades admis. Ces chiffres ne représentent que les patients des soins intensifs et de réanimation et ne tiennent pas compte des états septiques graves se développant dans les autres services de l’hôpital.
Rapportée au nombre total de patients admis à l’hôpital, notre prévalence recoupe à peu près les données de la littérature. Dans une étude écossaise effectuée en 2009 dans 20 hôpitaux, la prévalence moyenne était de 1,7%, allant de 0,7 à 3,1% selon les établissements [59]. A Angers, en France, Obellianne rapporte une fréquence de 0,32% [60].
Ramenée aux seuls patients des soins intensifs et de réanimation, la prévalence du sepsis sévère et du choc septique serait de l’ordre de 6 à 54% [2].

Description de la population d’étude

Le genre

Nous avons retrouvé une quasi-parité entre le genre masculin et féminin avec 51% de femmes lors de notre étude.
La prédominance du genre varie en fonction de l’étude considérée et ne semble pas influencer la survenue de sepsis sévère et de choc septique. Si l’étude de Gray et al [59], en Ecosse retrouvait la même parité que lors de notre série ; Zhou et al [61] en Chine, et Quenot et al [62] en France ont observé une prédominance masculine avec respectivement 69,4% et 63,9% de la population étudiée.
Dans une étude toulousaine, une prédominance féminine était notée avec 58% des cas [63].

L’Age

Notre âge moyen était de 50,54 +/- 16,97 ans. La tranche d’âge la plus représentée était entre 60 et 69 ans.
Notre âge moyen est comparable à la majorité des données bibliographiques qui associent la survenue de l’état septique grave à un âge avancé. La fréquence des comorbidités à partir de la cinquantaine, la prise fréquente de médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes, chimiothérapie, etc.), le vieillissement des mécanismes de défense de l’organisme, peuvent expliquer en partie la susceptibilité aux infections de personnes âgées et favoriser la survenue de sepsis sévère et de choc septique.
Dans une étude colombienne, l’âge moyen observé était de 54,5 +/- 20 ans [64]. Il était de 68 +/- 14 ans pour les hommes et 71 +/- 15 ans pour les femmes dans une étude japonaise portant sur 3195 patients [65].

Les antécédents des malades

L’HTA (28%) et le diabète (10%) étaient les principaux antécédents rapportés dans notre étude. Ces antécédents sont fréquemment observés dans les études réalisées dans les services de soins intensifs et de réanimation car ils constituent un facteur de risque pour la plupart des pathologies prises en charge dans ces services (accident vasculaire cérébral, insuffisance coronarienne, coma diabétique, etc.).
Dans l’étude d’Obellianne effectuée dans le service des urgences d’Angers, l’HTA était rapporté chez 44,3% des malades et le diabète chez 21,6% [60]. Une même tendance était retrouvée dans une étude chinoise avec des proportions respectives de 34,3% et 17,6% [61].
La connaissance des antécédents des patients septiques est importante pour la prise en charge de l’état septique grave. En effet ces antécédents peuvent faciliter la suspicion du sepsis (comme l’existence d’une immunosuppression par chimiothérapie ou par corticothérapie prolongée) et modifier les objectifs thérapeutiques lors du traitement. Par exemple, pour un patient hypertendu, l’objectif tensionnel de 65 mmHg de PAM préconisé par les recommandations du surving sepsis ne convient pas ; et il faudrait obtenir une PAM entre 80 et 85 mmHg [66].

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Table des matières

PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. LE SEPSIS SEVERE ET LE CHOC SEPTIQUE
I.1. Définitions
I.2. Epidémiologie
I.2.1. Incidence
I.2.2. Mortalité
I.2.3. Microbiologies
1.3. Critères diagnostiques de sepsis :
II. MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU SEPSIS SEVERE ET DU CHOC SEPTIQUE
II.1. Les effecteurs cellulaires et leurs conséquences:
III. LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES PERTINENTS
III.1.Confirmer la suspicion de sepsis :
III.2.Rechercher des éléments de gravité
III.3.Rechercher d’éventuelles localisations secondaires de l’infection
III.4.Rechercher la porte d’entrée
IV. PRISE EN CHARGE DU SEPSIS SEVERE SELON LES RECOMMANDATIONS DU « SURVIVING SEPSIS », 2012
IV.1. Le « surviving sepsis campaign »
IV.1.1. Prise en charge initiale
IV.1.2. Objectifs de la réanimation initiale
IV.1.3. Le diagnostic
IV.1.4. Antibiothérapie
IV.1.5. Contrôle de la source d’infection
IV.1.6. Prévention des infections
IV.1.7. Remplissage vasculaire
IV.1.8. Utilisation des vasopresseurs
IV.1.9. Utilisation des inotropes
IV.1.10.Indication des corticostéroïdes
IV.1.11.Indication des produits sanguins
IV.1.12.Utilisation de la ventilation mécanique en cas de syndrome de détresse respiratoire aigüe lié à un sepsis
IV.1.13.Place de la sédation et du blocage neuromusculaire au cours d’un sepsis .
IV.1.14.Contrôle de la glycémie
IV.1.15.Traitement de substitution rénale
IV.1.16.Prophylaxie de la thrombose veineuse
IV.1.17.Prophylaxie de l’ulcère de stress
IV.1.18.Nutrition
IV.1.19.Objectifs de soins pour les six premières heures
IV.1.20.Objectifs pour les premières 24 heures
V. LA SURVEILLANCE
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type et période d’étude
I.3. La population d’étude
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères d’exclusion
I.4. Echantillonnage
I.5. Sources de données et mode de recueil
I.6. Les paramètres évalués
I.7. Définition des termes utilisés et critères de jugement
I.8. Analyse et représentation des données
I.9. Considérations éthiques
I.10. Limite de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Les données générales
II.2. Description de la population d’étude et de l’infection
II.3Aspect de la prise en charge.
II.3.1. Fréquence de réalisation des bilans biologiques.
II.3.2. Antibiothérapie
II.3.2.1. Horaire de prescription des antibiotiques
II.4. Evolution des malades
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Synthèse des résultats
I.1. Prévalence des états septiques graves
II. Description de la population d’étude
III. Les aspects de la prise en charge
III.1. Les prélèvements Biologiques.
IV. Autres aspects de la prise en charge
IV.1. L’oxygénothérapie
IV.2. La corticothérapie à faible dose
IV.3. La transfusion sanguine
IV.4. Prévention des maladies thromboemboliques
IV.5. Conformité globale aux recommandations des six premières heures
IV.6. Proportion de décès
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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